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Lesões elementares
Elton de Lima Macedo
As lesões cutâneas perfazem um importante problema de saúde pública. Vários
estudos demonstram que as doenças dermatológicas têm impacto significativo na
qualidade de vida dos pacientes, principalmente naqueles cronicamente doentes, o que
revela a necessidade de valorização dos agravos à pele. Os indivíduos com doença
dermatológica ficam sensibilizados com o acometimento de sua saúde, sentem-se
limitados na execução de suas tarefas diárias, experimentam perda de vitalidade e
sofrem preconceito. O acometimento da pele é, portanto, limitante, provoca absenteísmo
escolar e no trabalho, e seu portador está mais propensos a apresentar depressão.
Alguns estudos têm avaliado a freqüência das lesões dermatológicas na
população. Estudo realizado na França estimou em 43,2% a proporção dos que referiam
problema dermatológico nos últimos 24 meses. Outro estudo na Suécia mostrou
prevalência de 20,5%, sendo 23,3% entre as mulheres e 17,5% no sexo masculino. Tais
fatos revelam que as questões dermatológicas são extremamente freqüentes quando
comparadas a outros problemas de saúde. Contudo, existe uma tendência a não
valorização das afecções cutâneas, devido à baixa letalidade e subestimação da
morbidade enquanto problema de saúde.
O primeiro passo para combatermos esse descaso é estarmos preparados, como
agentes promotores de saúde, para lidarmos com o paciente de forma integral, ou seja,
neste caso como clínicos, devemos estar aptos para diagnosticar e tratar as lesões
cutâneas mais freqüentes nos atendimentos da atenção básica.
No exame da pele, o desafio está em diferenciar os achados significativos dos
triviais, assim como agrupar sinais e sintomas em diagnósticos diferenciais adequados.
A pele, por se tratar do maior órgão do corpo e por ser visível ao médico, traz vantagens
porque as suas lesões podem ser examinadas facilmente, favorecendo o diagnóstico
clínico, havendo necessidade, algumas vezes, de confirmação pela biópsia. No entanto,
é preciso ter em mente uma boa propedêutica dermatológica para não deixarmos passar
sinais sutis de doença sistêmica com manifestações cutâneas, por exemplo.
Para se fazer o diagnóstico clínico correto, é preciso saber as lesões
elementares, pois são as letras do alfabeto dermatológico. Sem conhecê-las, não se
consegue ler as alterações dermatológicas e conseqüentemente reconhecer as
dermatoses. Por isso, este capítulo é dedicado à abordagem das lesões dermatológicas
elementares mais importantes para as patologias apresentadas neste guia. O objetivo
deste guia de bolso é fornecer ao médico clínico, informações sobre diagnóstico e
tratamento de algumas condições dermatológicas dentre aquelas mais relevantes em
nosso contexto.
Principais lesões:
As lesões elementares podem ser primárias (aquelas que são mais recentes ao
inicio da patologia) ou secundárias (aquelas decorrentes das primárias) e podem ser
classificadas da seguinte maneira:
Primárias
• Planas
• Sólidas
• Conteúdo líquido
Secundárias
• Alterações de consistência e espessura
• Alterações por perda de substância
Lesões primárias planas:
o Mácula é uma lesão plana pigmentada com diâmetro menor que 2
cm. Já a mancha difere da mácula por ser maior que 2 cm. Elas podem ser de
dois tipos segundo a sua origem: Decorrentes de congestão ou constrição
vascular ou extravasamento de hemácias (Vasculo-sanguíneas); ou
decorrentes da deposição de melanina pigmentos endógenos ou exógenos
(Pigmentares).
• Vasculo-sanguíneas: eritema, telangiectasia, púrpura,
mancha angiomatosa, mancha anêmica.
� Eritema: Mancha de coloração vermelha devido à
vasodilatação que tende a desaparecer à digitopressão ou
vitropressão. Podemos ter vários tipos de eritema:
� cianose: mácula eritematosa, arroxeada
devido a congestão venosa ou passiva acompanhada de
diminuição da temperatura no local.
� enantema: mácula eritematosa localizada na
mucosa.
� rubor: mácula avermelhada devido a
vasodilatação venosa ou arterial com aumento da
temperatura local.
� exantema: eritema generalizado, agudo e de
duração passageira. Pode ser difuso e uniforme, o qual
chamamos de escarlatiniforme, ou entremeado de área sã
que é o exantema rubeoliforme ou morbiliforme.
� eritema figurado: eritema bem delimitado,
marginado que adquire vários formatos.
� eritrodermia: eritema generalizado
acompanhado de descamação. Persistente e crônico.
Eritema: dermatite amoniacal (das fraldas) Eritema: lúpus eritematoso discóide
� Telangiectasia: Dilatação vascular capilar (de artérias ou
veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme
superficial, constituindo lesão linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.
� Púrpura: mancha avermelhada devido ao extravasamento
de hemácias na derme que não desaparece por vitropressão. Na sua
evolução torna-se sucessivamente arroxeada e verde amarelada.
Recebe o nome de petéquia quando menor que 1cm, quando maior, é
denominada equimose e se for linear é, víbice.
�
�
Telangiectasia
Equimose
� Mancha angiomatosa (angioma): Aparece em
decorrência de neoformação vascular na derme. Consiste de lesão
eritematosa que regride quase que totalmente a digito ou vitropressão.
� Mancha anêmica: Mancha branca permanente por
diminuição ou ausência de vasos sangüíneos. Consiste de área clara
na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia
vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras.
Petéquia
Hemangioma da face
• Pigmentares: leucodermia (hipocromia, ou acromia),
hipercromia.
� Leucodermia: Mancha branca por diminuição
(hipocromia) ou ausência (acromia) de pigmento melânico (melanina)
na epiderme.
Hipocromia: pitiríase alba
Acromia ou mancha acrômica: vitiligo
Mancha anêmica
� Hipercromia: Ocorre por depósito de pigmento (que pode
ser melanina ou outro pigmento) na epiderme.
Lesões primárias sólidas:
o Pápula: Lesão sólida e circunscrita, menor que 1cm de diâmetro,
elevada (que faz relevo em relação aos planos circunjacentes), com
superfície plana ou encurvada. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista.
Hiperpigmentação – hipercromia difusa da pele, em mulher com doença de
Addison
Hiperpigmentação localizada: eritema pigmentar fixo (erupção
medicamentosa ou farmacodermia)
o Placa: Lesão elevada, maior que 1cm, geralmente de superfície
plana. Obs: A superfície da placa pode ser também descamativa, crostosa,
queratinizada ou macerada. Pode ser constituída pela confluência de várias
pápulas (placa papulosa) - obs: O termo "placa" também é empregado para a
confluência de máculas, sendo então denominada a lesão placa maculosa.
Pápulas da sífilis secundária tardia
Placa: Granuloma anular
Placas extensas resultantes da confluência de lesões papulosas
de urticária
o Urtica: Lesão com relevo, consistente, edematosa, circunscrita,
de cor vermelho-róseo ou branco-porcelana, efêmera, circundada por halo
eritematoso ou anêmico. A urtica é lesão decorrente de edema dérmico, ao
invés de infiltração celular.
o Nódulo: Infiltrado sólido circunscrito, geralmente bem
delimitado, persistente, de localização dérmica ou hipodérmica, podendo ser
elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de diâmetro.
Costuma ser mais palpável que visível.
o Goma: Nódulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por
ulceração ou fistulização, substância que varia conforme o processo básico.
Urtica: urticária colinérgica
Nódulo (visível e palpável): queratoacantoma
Goma da sífilis terciária
o Vegetação: Pápula elevada, pediculada ou não, de superfície
irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfície
queratósica dura, inelástica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade
ou lesão verrucosa.
Lesões primárias de conteúdo líquido:
o Vesícula: Pequena cavidade de localização geralmente
intraepidérmica (podendo ser subcórnea, intraepitelial ou subepidérmica), de
conteúdo claro, medindo menos de 1 cm de diâmetro. A lesão é elevada e
circunscrita. A superfície pode ser esférica, pontiaguda ou umbilicada.
Freqüentemente ocorre turvação (pustulização) de seu conteúdo.
Vegetação: verruga vulgar, duas lesões típicas
Vesícula- miliaria (brotoeja)
o Bolha: Elevação circunscrita da pele, maior que 1 cm. Situa-se na
epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso
e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de
formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e
duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a
bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena
o Pústula: Elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade
similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como
no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa.
Bolhas: bolhas tensas da dermatite herpetiforme de Dühring -Brocq
Vesículas e bolhas: herpes simples (facial) em criança
o Abscesso: É uma coleção de pus localizada e profunda, situada na
derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhada de sinais
inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) e causada por infecção, inflamação
ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode
desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de
corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele
como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo
eritematoso.
Pústulas assépticas: psoríase pustulosa
Pústulas sépticas: acne juvenil
Abscesso: carbúnculo em paciente diabético
o Cisto: Cavidade revestida por epitélio (dependendo do local do
cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia
de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados
de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no
tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos
múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos
(esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais).
A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno
orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides e por
ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso,
com queratina.
Abscesso: hordéolo ou terçol
Cisto epidermóide
o Hematoma: Coleção sangüínea localizada na derme ou tecido
subcutâneo, geralmente restrita ao local do trauma.
Lesões secundárias- alterações de consistência e espessura:
o Queratose: Espessamento da camada córnea, de consistência
endurecida e coloração esbranquiçada, amarelada ou pardacenta. Quando
excessiva, a queratose pode assumir aspecto de verrucosidade.
o
Cisto epidermóide
Hematoma subungueal
Queratose seborréica da pele do idoso
o Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação dos
sulcos ou do quadriculado normal da pele, em decorrência do ato de coçar
persistentemente. A liquenificação pode apresentar alterações da cor da
pele.
Queratose plantar
Queratose difusa: ictiose
Liquenificação na dermatite atópica
o Edema: Extravasamento de líquido na derme ou hipoderme,
assumindo a coloração da pele ou apresentando eritema na superfície da
lesão.
o Esclerose: Alteração da espessura e da consistência da pele; ela
torna-se rígida, perde o pregueado natural e resiste à distensão ou à tentativa
de enrugamento por pressão digital. A área atingida pela esclerose costuma
permanecer lisa e brilhante. Pode haver alterações da cor da pele
comprometida. A pele esclerótica é firme e endurecida e tais alterações
costumam ser mais palpáveis do que visíveis. Em alguns casos, como em
tecido de cicatriz, a pele da superfície da esclerose é branca e brilhante, com
perda total dos sulcos naturais.
o Atrofia: Adelgaçamento da pele decorrente de redução dos
elementos constituintes dos tecidos normais, com enrugamento, elevação ou
Pápula edematosa, produzida por picada de inseto
Esclerodermia em placas Esclerodermia localizada Cicatriz hipertrófica
depressão em relação aos planos circunjacentes. A atrofia pode ser idiopática
ou secundária a processos inflamatórios e infecciosos.
o Cicatriz: Lesão brilhante, destituída dos anexos cutâneos,
decorrente da reparação dos tecidos destruídos. Pode ser plana, deprimida ou
elevada.
Lesões secundárias - alterações produzidas por perda de substância:
o Exulceração ou erosão: Perda parcial da epiderme (somente),
cuja resolução dá-se sem deixar cicatriz. Em geral, a erosão é secundária à
ruptura de bolha intraepidérmica e existe exsudato na sua superfície.
Atrofia: líquen escleroso e atrófico
Cicatriz queloideana ou quelóide Cicatriz deprimida ou atrófica: estrias
o Úlcera: Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir
a hipoderme e tecidos subjacentes.
o Crosta: Massa de exsudato ou concreção que se forma na área de
perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade, pus ou sangue, em
mistura com restos epiteliais. Apresenta cores variáveis conforme o tipo de
secreção (vermelho-escuro, amarelo, esverdeada, respectivamente hemática,
sero-hemática ou purulenta). No pênfigo, por exemplo, as crostas
decorrentes da dessecação de bolhas podem ser sero-hemáticas e/ou sero-
purulentas. No impetigo, a cor das crostas é amarela e típica, recebendo a
denominação melicérica pela semelhança com a cor do mel.
Erosões decorrentes de ruptura de bolhas no pênfigo
Úlcera de estase
o Escama: Massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis,
resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da
queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca
ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea).
o Fissura: Fenda linear, estreita e profunda na pele. Ocorre com
freqüência no eczema crônico e no intertrigo. Forma-se quando a pele perde
flexibilidade, torna-se quebradiça ou macerada. As fissuras são mais
Crostas hemáticas e lesões eritemato-pápulo-escamo-crostosas
da sífilis secundária tardia Crostas melicéricas típicas do
impetigo estafilocócico
Escamas
proeminentes em áreas distendidas por movimento, como nos lábios, dobras,
mãos e pés.
o Escaras: Área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui para
ulceração depois de ser eliminada.
o Fístula: Pequeno orifício, geralmente com borda fibrótica, por
onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou
necrótico profundo.
Fissuras nos calcanhares. Eczema crônico hiperceratósico
Escara: úlcera de pressão profunda, no calcanhar de paciente imobilizado
Maduromicose - Aumento de volume do pé com fístulas, pouca supuração, predominando fibrose
REFERÊNCIAS
• BUXTON, PAUL K. - ABC of Dermatology- Fourth edition,
2003.
• KASPER, D. L.; FAUCI, A. S. et. al. HARRISON : Medicina
Interna. 16. ed. Rio de Janeiro : McGraw-Hill, 2006
• Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil nosológico das
consultas dermatológicas no Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(6):549-58.
Fístulas da região mentoniana em actinomicetoma endógeno facial
Fístula dentária
Fístula da tuberculose - nódulo eritematoso de superfície lisa no cavo axilar. Aderência a planos profundos, posição incomum, confirmação pela presença de nódulos linfáticos calcificados ao exame pelos Raios-X
• Sociedade Brasileira de Dermatologia. Carta ao Editor. An. bras.
Dermatol. Rio de Janeiro. 74(3):295-303. maio/jun.1999.
• http://www.derma.epm.br
• http://www.pediatrics.wisc.edu/education/derm/tutorials.html
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