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20052005
Transfusão em Transfusão em
hemoglobinopatiashemoglobinopatias Fórum Permanente e Interdisciplinar de SaúdeFórum Permanente e Interdisciplinar de Saúde
Atualização em HemoterapiaAtualização em Hemoterapia
Simone Cristina O. GilliSimone Cristina O. Gilli
EritropoeseEritropoese
HemáciasHemácias
Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempono estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo
HemáciasHemácias 3 principais componentes hemácias:3 principais componentes hemácias:
• Membrana:Membrana:
Interação com tecidos para o transporte de OInteração com tecidos para o transporte de O22
Proteção da oxidação da HbProteção da oxidação da Hb
Manutenção do meio osmótico da célula Manutenção do meio osmótico da célula
• Vias metabólicas:Vias metabólicas: NADHNADH
2,3 - DPG 2,3 - DPG
• HemoglobinaHemoglobina
AnemiaAnemia• Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de Hb Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de Hb
abaixo do normalabaixo do normal
• Causa importante de morbidade e mortalidade no mundoCausa importante de morbidade e mortalidade no mundo
• Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça.Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça.
• De modo geral adulto: H< 13,0 g/dlDe modo geral adulto: H< 13,0 g/dl
M< 12 g/dlM< 12 g/dl
crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl
6 a 14 anos< 12 g/dl6 a 14 anos< 12 g/dl
• Fisiopatologia complexa : diminuição da produçãoFisiopatologia complexa : diminuição da produção
aumento destruiçãoaumento destruição
perdaperda
AnemiaAnemia
• Anemias hereditárias:Anemias hereditárias:
Metabolismo das hemácias:Metabolismo das hemácias:
G-6-P-DG-6-P-D
Deficiência de piruvato kinaseDeficiência de piruvato kinase
Membrana: Membrana:
esferocitoseesferocitose
eliptocitoseeliptocitose
Hemoglobina: hemoglobinopatias Hemoglobina: hemoglobinopatias
HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
• Hemoglobinopatias: variantes estruturais das Hemoglobinopatias: variantes estruturais das
hemoglobinashemoglobinas
• Anemia falciforme e Talassemias: mais Anemia falciforme e Talassemias: mais
importantes defeitos hereditários na síntese importantes defeitos hereditários na síntese
das cadeias das cadeias e e da globina da globina
NEJM, 341(2):99-109
Anemia falciformeAnemia falciforme• Mutação em homozigose: 1nt GAT Mutação em homozigose: 1nt GAT GTT exon 1 GTT exon 1
gene gene globina globina
• Molécula tende a polimerização em condição de Molécula tende a polimerização em condição de
hipoxigênação aumentando a viscosidade hipoxigênação aumentando a viscosidade
intracelular e deformando a célula intracelular e deformando a célula
• Conseqüências: desidratação celular, adesão ao Conseqüências: desidratação celular, adesão ao
endotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusãoendotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusão
• Anemia: aumento da destruição eritrocitáriaAnemia: aumento da destruição eritrocitária
40%, mais comum cças40%, mais comum cças
Episódios de dorEpisódios de dor >70%>70%AVCAVC 10% crianças10% criançasSindrome torácica agudaSindrome torácica agudaPriaprismoPriaprismo 10 a 40 % dos homens10 a 40 % dos homensDoença hepáticaDoença hepática < 2%< 2%Seqüestro esplênicoSeqüestro esplênico Cças < 6 anosCças < 6 anosAbortamento espontâneoAbortamento espontâneo 6% mulheres6% mulheresUlcera pernasUlcera pernas 20% adultos20% adultosOsteonecroseOsteonecrose 10 a 50% dos adultos10 a 50% dos adultosRetinopatia proliferativaRetinopatia proliferativa Raro SS, 50% SCRaro SS, 50% SCInsuficiência renalInsuficiência renal 5 a 20% dos adultos5 a 20% dos adultosAnemiaAnemia Ht: 15 a 30% HbSHt: 15 a 30% HbSColeletíaseColeletíase Maioria dos adultosMaioria dos adultosCrise aplástica agudaCrise aplástica aguda Parvovírtus B19Parvovírtus B19
Tipo de complicaçãoTipo de complicação CaracterísticasCaracterísticas
Infecções : strepto pneumoniaeInfecções : strepto pneumoniaeSalmonellaSalmonellaE coliE coli
SepsisSepsisOsteomieliteOsteomieliteITUITU
Anemia FalciformeAnemia Falciforme
Anemia FalciformeAnemia Falciforme
• Apesar da transfusão:Apesar da transfusão:
• ser parte integrante do tratamento desde 1930ser parte integrante do tratamento desde 1930
• reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-
oclusão ou ambosoclusão ou ambos
• melhorar capacidade de transporte do Omelhorar capacidade de transporte do O22
• diluir HbSdiluir HbS
• sua indicação é criteriosa, porque?sua indicação é criteriosa, porque?
Anemia falciformeAnemia falciforme
Programas de transfusão crônica em pacientes com Programas de transfusão crônica em pacientes com
anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia
e complicações do procedimento e complicações do procedimento
Viscosidade x liberação de OViscosidade x liberação de O22
• Liberação de OLiberação de O22::
volemia sangüineavolemia sangüinea
viscosidade: Ht HbSviscosidade: Ht HbS
perfusão vascularperfusão vascular
afinidade da Hb ao afinidade da Hb ao
oxigêniooxigênio
Blood, 81(5):1109-1123
Plano TransfusionalPlano Transfusional
Transfusões simples: aumento saturação e Transfusões simples: aumento saturação e
transporte Otransporte O22
Transfusões crônicas: diminuição dos níveis de HbSTransfusões crônicas: diminuição dos níveis de HbS
Exsangüíneo transfusão manual ou eritrocitaferese: Exsangüíneo transfusão manual ou eritrocitaferese:
ajuste rápido HbSajuste rápido HbS
Transfusão na Anemia Transfusão na Anemia falciformefalciforme
AgudasAgudas CrônicasCrônicas
Fase aguda AVCFase aguda AVC Profilaxia da recorrência de AVCProfilaxia da recorrência de AVC
Sd torácica agudaSd torácica aguda Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar
ICC refratária a tratamentoICC refratária a tratamento
Seqüestro esplênicoSeqüestro esplênico Seqüestro esplênico em çça < 3 anosSeqüestro esplênico em çça < 3 anos
PriaprismoPriaprismo
Crise aplásticaCrise aplástica
The Cochrane Library, Issue 2, 2005The Cochrane Library, Issue 2, 2005
AVC x transfusãoAVC x transfusão
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. OxfordThe Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford
Transfusão x pre operatórioTransfusão x pre operatório
Transfusion programTransfusion program Pregnancy outcomesPregnancy outcomes OR (95% CI) *OR (95% CI) *
OligohydramniosOligohydramnios 0.11 (0.01—1.09)0.11 (0.01—1.09)
SCD association withSCD association withplacental changesplacental changes
0.59 (0.14—2.47)0.59 (0.14—2.47)
Intrauterine growthIntrauterine growthretardationretardation
0.74 (0.16—3.41)0.74 (0.16—3.41)
Premature birthPremature birth 4.46 (0.96—20.75)4.46 (0.96—20.75)
Pregnancy inducedPregnancy inducedhypertensionhypertension
0.74 (0.16—3.41)0.74 (0.16—3.41)
ProphylacticProphylactic
transfusions (n=17)transfusions (n=17)
Vaginal x cesarean deliveryVaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41)0.74 (0.16—3.41)
OligohydramniosOligohydramnios 0.18 (0.02—1.69)0.18 (0.02—1.69)
Placental changesPlacental changes 1.03 (0.25—4.30)1.03 (0.25—4.30)
Intrauterine growthIntrauterine growthretardationretardation
0.64 (0.13—3.14)0.64 (0.13—3.14)
Premature birthPremature birth 8.12 (1.37—47.88)**8.12 (1.37—47.88)**
Pregnancy inducedPregnancy inducedhypertensionhypertension
0.64 (0.13—3.14)0.64 (0.13—3.14)
ErythrocytapheresisErythrocytapheresis
(n=14)(n=14)
Vaginal x cesarean deliveryVaginal x cesarean delivery 0.64 (0.13—3.140.64 (0.13—3.14
• Leucodepletado: evitar RFNHLeucodepletado: evitar RFNH
aloimunização HLAaloimunização HLA
• Fenotipagem extendida: Rh, K, Fy e JkFenotipagem extendida: Rh, K, Fy e Jk
• HbS: negativoHbS: negativo
• Lavado: casos de reação urticariformeLavado: casos de reação urticariforme
HemocomponenteHemocomponente
Anemia falciformeAnemia falciforme
• Dificuldades cumulativas dos programas de Dificuldades cumulativas dos programas de
transfusão crônica em pacientes com anemia transfusão crônica em pacientes com anemia
falciforme:falciforme:
• Aceitação ao tratamento propostoAceitação ao tratamento proposto
• Seleção do componente fenotipadoSeleção do componente fenotipado
• Reações transfusionais agudas e tardiasReações transfusionais agudas e tardias
• Acesso venosoAcesso venoso
• Complicações da eritrocitafereseComplicações da eritrocitaferese
Dificuldades na transfusãoDificuldades na transfusão
Sistema RhSistema Rh
Sistema KellSistema Kell
Sistema DuffySistema Duffy
Sistema KiddSistema Kidd
Distribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - HemocentroDistribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - Hemocentro
Antígeno Negros BrancosAntígeno Negros Brancos
E E 21,7% 21,7% 74,9% 74,9% C C 52,8% 52,8% 65,3% 65,3% e e 97,7% 97,7% 96,2% 96,2% c c 82,9% 82,9% 69,2%69,2% K K 4,4% 6,8% 4,4% 6,8% Fya Fya 38,4% 38,4% 41,6%41,6% Fyb Fyb 46% 46% 74,1%74,1% Jka 82,7% Jka 82,7% 77,2%77,2% Jkb 62% Jkb 62% 73,1%73,1%
Complicações da transfusãoComplicações da transfusãoAnemia falciformeAnemia falciforme
Reações transfusionais agudas: Reações transfusionais agudas:
RFNHRFNH
Reação urticariformeReação urticariforme
HipertransfusãoHipertransfusão
Reações hemolíticasReações hemolíticas
Reações transfusionais tardias:Reações transfusionais tardias:
InfecçõesInfecções
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
AloimunizaçãoAloimunização
Complicações da transfusãoComplicações da transfusãoAnemia falciformeAnemia falciforme
• Síndrome hiper-transfusão:Síndrome hiper-transfusão:
aumento rápido Ht:aumento rápido Ht:
hiperviscosidadehiperviscosidade
sobrecarga volumesobrecarga volume
• Hiper-hemólise:Hiper-hemólise:
crise vaso-oclusivacrise vaso-oclusiva
reticulocitopeniareticulocitopenia
paciente geralmente com vários aloanticorpospaciente geralmente com vários aloanticorpos
piora da anemia após transfusão:piora da anemia após transfusão:
supressão da eritropeoesesupressão da eritropeoese
Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune
alo-ag levando a lise de células que não contém o antígeno, alo-ag levando a lise de células que não contém o antígeno,
inclusive autólogasinclusive autólogas
Complicações da transfusãoComplicações da transfusãoAnemia falciformeAnemia falciforme
• AloimunizaçãoAloimunização
Sistema RhSistema Rh75%75%
OutrosOutros10%10%
Sistema KiddSistema Kidd3%3%
Sistema DuffySistema Duffy
6%6%
Sistema KellSistema Kell6%6%
• Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos
no Hemocentro de Campinas no Hemocentro de Campinas
TalassemiaTalassemia
• Risco transfusional justificado na Risco transfusional justificado na talassemia talassemia
• Paciente é dependente de transfusãoPaciente é dependente de transfusão
• Problema:não transfundir adequadamenteProblema:não transfundir adequadamente
• Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros
clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia, clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia,
supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro
TalassemiaTalassemia
• Classificação: Classificação: e e talassemia talassemia
talassemia: 180 mutações descritastalassemia: 180 mutações descritas
• Aumento 10 vezes da eritropoese com 95% de Aumento 10 vezes da eritropoese com 95% de
ineficiênciaineficiência
• Resultado: excesso de cadeias Resultado: excesso de cadeias
TalassemiaTalassemia
TalassemiaTalassemia
• Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40 Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40
anos.anos.
• Até década de 60: transfusões ocasionaisAté década de 60: transfusões ocasionais
• A partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dlA partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dl
• Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal
11,0 g/dl 11,0 g/dl
• Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl
• 85 (esplenectomizado) a 140 ml/kg/ano (não 85 (esplenectomizado) a 140 ml/kg/ano (não
esplenectomizado) hemáciasesplenectomizado) hemácias
• Na prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanasNa prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanas
Complicações da transfusãoComplicações da transfusão• Infecções relacionadas a transfusão:Infecções relacionadas a transfusão:
HCV:HCV: 70% pacientes > 25 anos 70% pacientes > 25 anos ((Vichinsky,Blood, 2004Vichinsky,Blood, 2004)) clearence viral maior (33%) que a população infectada (10-clearence viral maior (33%) que a população infectada (10-
20%)20%) HIV:HIV:
alta mortalidade(25% em 6 anos)alta mortalidade(25% em 6 anos) 12% em 198412% em 1984 2,9% em 19902,9% em 1990 1,8% em 1998 1,8% em 1998 (Prati D,Vox Sang,2000)(Prati D,Vox Sang,2000)
GBV-C:GBV-C: 33% entre talassemicos italianos33% entre talassemicos italianos
Parvovírus B19Parvovírus B19 CMVCMV Yersínia enterocolíticaYersínia enterocolítica
Complicações Complicações da da transfusãotransfusão
AloimunizaçãoAloimunização
Lancet, 337 (2): 277-280Lancet, 337 (2): 277-280
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
NEJM, 341(2):99-109
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
• Eritropoese ineficaz+ transfusão+ baixa Eritropoese ineficaz+ transfusão+ baixa
excreção+ aumento da absorção excreção+ aumento da absorção
• Acúmulo: 0,5mg/kg/diaAcúmulo: 0,5mg/kg/dia
• Ferro é resultante do catabolismo das hemácias Ferro é resultante do catabolismo das hemácias
no SREno SRE
• Ferro liberado excede a capacidade de ligação da Ferro liberado excede a capacidade de ligação da
transferrina = NTBItransferrina = NTBI
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
• Terapia quelante: a soluçãoTerapia quelante: a solução
• Quelante ideal: Quelante ideal:
especificidade e afinidadeespecificidade e afinidade
PM suficiente para boa absorção sem PM suficiente para boa absorção sem
toxicidadetoxicidade
manter balanço negativomanter balanço negativo
boa aceitaçãoboa aceitação
baixo custobaixo custo
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
• Quelantes: DFO o padrãoQuelantes: DFO o padrão
grande avidez pelo ferrogrande avidez pelo ferro
inativação metabólica do ferroinativação metabólica do ferro
Previne e reverte doença miocárdica e CHPrevine e reverte doença miocárdica e CH
Efeitos adversosEfeitos adversos
Baixa aceitação Baixa aceitação
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
• Quelantes orais:sucesso limitadoQuelantes orais:sucesso limitado
• Deferiprone (L1): questões controversas:Deferiprone (L1): questões controversas:
habilidade em uniformizar o balançohabilidade em uniformizar o balanço
efetividadeefetividade
associação com fibrose hepáticaassociação com fibrose hepática
agranulocitose agranulocitose
• Vantagem: adesãoVantagem: adesão
Sobrecarga de ferroSobrecarga de ferro
• Combinação de terapias: hipótese shuttleCombinação de terapias: hipótese shuttle
• Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro
celular para a corrente sangüinea onde é celular para a corrente sangüinea onde é
transferido ao L1transferido ao L1
• Ótima aceitaçãoÓtima aceitação
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