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Ventilação
mecânica
básica:Anatomia básica respiratória
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
Sistema respiratório
O sistema respiratório é o conjunto de órgãosresponsáveis pelas trocas gasosas entre o organismovivos e o meio ambiente.
A função principal do sistema respiratório é basicamente garantir astrocas gasosas com o meio ambiente. O processo de troca gasosa nopulmão, dióxido de carbono por oxigênio, é conhecido comohematose pulmonar. Mas também ajuda a regular a temperaturacorpórea, o pH do sangue e liberar água.
Sistema respiratório
A inspiração e a expiração são processos passivos dopulmão já que ele não se movimenta, isso fica a cargo dodiafragma, dos músculos intercostais e da expansibilidadeda caixa torácica, que garante a consequente expansão dopulmão graças à coesão entre a pleura parietal (fixa nacaixa torácica) e a pleura visceral (fixa no pulmão).
A ventilação pulmonar, é um processo "semi-automático", que permite a intervenção do sistemanervoso autônomo, mas normalmente é controladapelo bulbo (que controla a amplitude e frequência darespiração), o diafragma é controlado pelo nervofrênico.O bulbo é sensível às variações de pH do sangue. Aofaltar oxigênio na corrente sanguínea, ocorre umaumento da concentração do acido carbônicoH2CO3de caráter ácido, acarretando uma redução dopH e a consequente resposta do bulbo a estavariação, que consiste em aumentar a frequênciarespiratória.
Sistema respiratório
Vias aéreas superiores
As vias aéreas superiores é composta pelas
seguintes estruturas:
• Seios nasais;• Boca;
• Amigdala;• Nariz;• Faringe;• Laringe.
Vias aéreas inferiores
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
As vias aéreas inferiores é composta pelas seguintes estruturas: a traqueia, os pulmões, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos pulmonares.
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
Shunt Pulmonar
Um shunt pulmonar é uma condição fisiológica que resulta quando osalvéolos são perfundidos, mas a ventilação falha em suprir a regiãoperfundida. Um shunt pulmonar geralmente ocorre quando os alvéolosse enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejamventiladas embora ainda sejam perfundidas.
Espaço morto pulmonarO espaço morto anatômico corresponde ao volume(espaço) das vias aéreas condutoras em que não hátrocas gasosas. Seu valor normal é de aproximadamente150ml.
O espaço morto fisiológico refere-se ao espaço (volume) pulmonarque não elimina gás carbônico, ou seja, áreas que realizava trocasgasosas e que não as realiza mais. Doenças em que háespessamento da parede alveolar, ou atelectasias, por exemplo,contribuem para um maior volume de espaço morto fisiológico.
Alterações radiológicas
Ventilação
mecânica
básica:História da ventilação mecânica
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
História da ventilação mecânica
• 1530 – fole da lareira – insuflação dos pulmões de pessoas falecidas - Vesalius;
• 1869 – invento da COT – metal com balonete;
• 1893 – fole + válvula insuflação com expiração passiva;
História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
História da ventilação mecânica
Philip Drinker - 1926Poliomielite
História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
História da ventilação mecânica
In Tobin: Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, Third Edition, 2013.
História da ventilação mecânica
Unidade respiratória de
Los Angeles County Hospital, durante a
epidemia de Poliomielite no verão de
1950.
História da ventilação mecânica
- Pressão inspiratória;- Fluxo;- Tempo expiratório;- Fração Inspirada;- Sensibilidade.
Bird Mark 7
História da ventilação mecânica
Microprocessados
História da ventilação mecânica
1931
Pulmão de aço
Desenvolvimento da Pressão Positiva
1955
VPP
Implantação de Unidades
Respiratórias especializadas
em V.M.
1970 1980
Ventiladores Microprocessados
1990
Monitorização de mecânica
Ventilatória e VMNI
Ventiladores Volumétricos (Pressões de mais de 100
cmH2O)
1967
Modalidades Avançadas
(NAVA, PRVC, PAV)
2002
Ventilação
mecânica
básica:Indicações da ventilação mecânica invasiva
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
Objectivos da VM
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Tem por objetivos, além da manutenção das trocasgasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidoserespiratória associada à hipercapnia:• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em
situações agudas de alta demanda metabólica, estáelevado;
• Reverter ou evitar a fadiga da musculaturarespiratória;
• Diminuir o consumo de oxigênio, dessa formareduzindo o desconforto respiratório;
• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
Níveis de recomendação VNI
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
DPOC: nível AAsma: nível BEdema pulmonar cardiogênico: nível AInsuficiência respiratória hipoxêmica: nível BEm doentes terminais (conforto): Nível A
VNI x VM
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Contra-indicações da VNI
Absolutas • Necessidade de intubação
de emergência;• Parada cardíaca ou
respiratória;
Relativas • Incapacidade de cooperar, proteger as vias
aéreas, ou secreções abundantes;• Rebaixamento de nível de consciência
(exceto acidose hipercápnica em DPOC);• Falências orgânicas não respiratórias
(encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);
• Cirurgia facial ou neurológica;• Trauma ou deformidade facial;• Alto risco de aspiração;• Obstrução de vias aéreas superiores;• Anastomose de esôfago recente (evitar
pressurização acima de 20 cmH2O):
Intubação orotraqueal1. Tipo de IOT (eletiva ou urgência);
2. Escolha da cânula orotraqueal adequada;
3. Preparar o paciente adequadamente para intubação traqueal, por meio de pré-oxigenação, monitorização e posicionamento adequado;
4. Utilizar laringoscópio adequado, de preferência lâmica curva para pediatria/ adultos e reta para neonatos;
5. Utilizar agentes hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fentanil, alfentanil ou remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina);
6. Realizar sequência rápida de intubação, para evitar descompensações.
Ventilação
mecânica
básica:Modos e modalidades
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
Gasometria Arterial
Fases do Ciclo Respiratório
Fases do Ciclo Respiratório
1) Inspiratória: entrada do ar no pulmões;
2) Ciclagem: mudança da fase insp. para a fase exp;
3) Expiratória: saída do ar;
4) Disparo/Trigger: mudança da fase exp. para insp.
Tipos de Ciclo Respiratório em VM
Ciclo Assistido
Ciclo Controlado
Ciclo Espontâneo
Modos Ventilatórios
Volume
Parâmetros controlados:
Volume corrente
Fluxo
Parâmetros não controlados:
Pressão nas vias
aéreas
Modos Ventilatórios
VolumeParâmetros ajustados no
ventilador:
VC = 6 a 8 ml/kg;
Fluxo (V) = 40 a 60 l/min;
Frequência Resp. (f) = 12 a 20
ipm;
PEEP = 5 cmH2O;
FiO2 = Manter SaO2 > 93%;
Pausa Insp = 0,5 a 2,0 seg;
Sensibilidade= pressão ou
fluxo (-2/-3 cmH2O ou 2 à 4
l/min).
Parâmetros observados no
ventilador:
Pressão de pico inspiratório=
máx 40cmH2O;
Pressão de platô = máx
30 cmH2O;
Modos Ventilatórios
Pressão
Parâmetros controlados:
Pressão inspiratória
Tempo inspiratório
Parâmetros não controlados:
Volume corrente
Fluxo
Modos Ventilatórios
PressãoParâmetros ajustados
no ventilador:
PC ou P Insp. = suficiente
para gerar VC adequado (6
a 8 ml/kg);
Tempo insp. = 0,8 a 1,2 s;
Frequência Resp. (f) = 12 a
20 ipm;
PEEP = 5 cmH2O;
FiO2 = Manter SpO2 > 93%;
Sensibilidade: pressão ou
fluxo (-2/-3 cmH2O ou 3/4
l/min).
Parâmetros observados no
ventilador:
Volume Corrente;
Volume Minuto.
Peso Predito
• Homens = 50 + 0.91 * (altura – 152,4)
• Mulheres = 45.5 + 0.91 * (altura – 152,4)
Modalidades Convencionais
Controlada
• É uma modalidade de suporte ventilatório em
que o ventilador é ativado por um mecanismo
de tempo independente ou na ausência do
estímulo inspiratório do paciente.
• A fase inspiratória é controlada pelo aparelho.
O ventilador inicia um ciclo controlado a cada
janela de tempo, definida a partir da frequência
respiratória programada.
Modalidades Convencionais
Controlada
Indicações:
•Estímulo respiratório inadequado;
• Instabilidade torácica grave;
•Anestesia geral;
•Para manipular a ventilação alveolar.
Vantagens e Desvantagens:
• Controle total da Ventilação alveolar;
• Desuso da musculatura respiratória.
Modalidades Convencionais
Assistida/Controlada
• Mecanismo misto de disparo da fase inspiratória.
O paciente dispara o ventilador por pressão/fluxo
(assistido), enquanto o disparo por tempo é
deflagrado pelo aparelho (controlado), sendo
ativado apenas quando o ciclo assistido não
ocorre, garantindo uma frequência mínima.
O ventilador inicia um ciclo assistido na ocorrência
do esforço do paciente, reiniciando a contagem
da janela de tempo (janelas variáveis)
Modalidades Convencionais
Assistida/Controlada
Indicações:
•Modalidade de primeira escolha para
pacientes críticos com insuficiência
respiratória aguda de qualquer etiologia.
Vantagens e Desvantagens:
• Paciente determina sua própria frequência e
volume minuto;
• Garantia de frequência respiratória mínima;
• Trabalho muscular mínimo;
• Tendência à hiperventilação.
Modalidades Convencionais
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
• É uma modalidade que permite intercalar ciclos
assistidos/controlados com ciclos espontâneos do
paciente a intervalos regulares.
O ventilador mantém janelas fixas, e permite apenas
um ciclo assistido por janela, atendendo aos demais
esforços inspiratórios com ciclos espontâneos.
Modalidades Convencionais
Recomendacao: evitar o uso do modo SIMV
(Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se
mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da
VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe apacientes que necessitem garantir Volume-Minuto minimo
no inicio da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no
despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle(drive) ventilatorio se mostrar estavel deve-se modificar
para modo PSV .
Modalidades Convencionais
Ventilação por Pressão de Suporte - PSV
• É uma modalidade que permite exclusivamente
ciclos espontâneos do paciente.
A PS atua no sentido de complementar o esforço do
paciente, possibilitando que sejam vencidas as forças
resistivas e elásticas do sist. respiratório e de ventilação.
Modalidades Convencionais
PSV
Características:
• Ciclos espontâneos exclusivamente;
• Pressão é um parâmetro controlado (fixo);
• Ciclado a fluxo;
• Fluxo, frequência e volume corrente livres;
Parâmetros Programáveis
Pressão – Força motriz na ventilação (cmH2O);
Funções:
Expandir as estruturas elásticas do sistema
respiratório;
Movimentar os gases através das vias aéreas.
Parâmetros Programáveis
Volume – espaço ocupado por determinada
quantidade de matéria – gás (ml);
Parâmetros ProgramáveisFluxo – Velocidade com que determinado volume
é movimentado (L/min);
Inversamente proporcional ao tempo inspiratório (programável);
Parâmetros Programáveis
PEEP – Positive End Expiratory Pressure
(Pressão positiva no final da expiração):
Mantém vias aéreas abertas na expiração;
Mantém o alvéolo aberto e seco;
Melhora da oxigenação;
Parâmetros Programáveis
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio;
Manter saturação de oxigênio adequada: > 93%
Parâmetros Programáveis
Frequência Respiratória (f)
Ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados.
Parâmetros ProgramáveisSensibilidade
Esforço realizado pelo paciente para disparar
uma nova inspiração assistida pelo ventilador
Fluxo ou Pressão
Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D - P/F
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D - P/F
C - V
E
D - P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
VCV
C A/C SIMV PS
D - T C - V C A
D - T
C - V
D – P/T
C - V
C A
D - T
C - V
D – P/F
C - V
E
D – P/F
C - F
D - P/F C - F
Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D - T
C - T
D - P/F
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D - P/F
C - T
E
D - P/F
C - F
D – P/F C - F
Disparo e Ciclagem
PCV
C A/C SIMV PS
D - T C - T C A
D – T
C - T
D – P/T
C - T
C A
D - T
C - T
D – P/F
C - T
E
D – P/F
C - F
D - P/F C - F
Modos Avançados
Volume controlado com pressão regulada
(PRVC, do inglês Pressure-Regulated Volume-Control)
E um modo ventilatorio ciclado a tempo e limitado a
pressao. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de
pressao, baseado no volume corrente obtido no ciclo
previo ate alcancar o volume corrente alvo ajustado
pelo operador.
Modos Avançados
Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas
(APRV, do inglês Airway Pressure-Release Ventilation) e
BIPAP (ou Bilevel, Ventilação com pressão positiva
bifásica, ou Biphasic intermittent positive airway pressure)
É um modo limitado a pressão e ciclado a tempo, sendo
considerado um modo espontâneo. O operador ajusta a
pressão superior (PEEP high) e a pressão inferior (PEEPlow) e a
relação PEEP high: PEEPlow, bem como a frequência de
alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo obrigatoriamente
tempo em PEEPhigh superior a tempo de PEEPlow. O modo
BIPAP também usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de
PEEPlow mais longo que o PEEPhigh.
Modos Avançados
PAV (Ventilação Assistida Proporcional, ou
Proportional Assist Ventilation)
O modo PAV é um modo espontâneo que utiliza a
equação do movimento para oferecer pressão
inspiratória (Pvent) proporcional ao esforço do paciente
(Pmus). Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda
do ventilador também irá se reduzir.
Modos Avançados
ATC (Automatic Tube Compensation, ou
Compensação Automática do Tubo)
O ATC é um modo espontâneo que tem como objetivo
diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela
presença da via aérea artificial. Alguns estudos mostraram
menor trabalho respiratório e maior conforto com o ATC
quando comparado com o modo PSV.
Modos Avançados
ASV (Ventilação de Suporte Adaptativa, do inglês
Adaptive-Support Ventilation)
O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinação
entre volume corrente e frequência respiratória visando
atingir o Volume Minuto regulado pelo cuidador, através
de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima
pressão de vias aéreas possível.
Modos Avançados
NAVA (Ventilação Assistida Ajustada Neuralmente,
ou Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
O NAVA é um modo ventilatório que captura a atividade
elétrica do dia- fragma e a utiliza como critério para
disparar e ciclar o ventilador, oferecendo suporte
inspiratório proporcional à atividade elétrica do diafragma.
Para funcionar, o modo NAVA precisa que seja locado um
cateter esofagogástrico com sensores posicionados no 1/3
distal do esôfago, capazes de captar a atividade elétrica
do diafragma.
Ventilação
mecânica
básica:Desmame da ventilação
Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa
Extubação
O termo interrupção da ventilação mecânica refere-seaos pacientes que toleraram um teste de respiraçãoespontânea e que podem ou não ser elegíveis paraextubação.
Procedimento: Realizar higiene brônquica e aspiração COT e VAS; Esvaziar cuff; Solicitar ao paciente que durante a retirada da COT
realize uma tosse forte; Para pacientes com mais de 24 horas de VM realizar
nebulização com broncodilatador ou instituiraplicação de O2 adequada;
VNI pós extubação
Traqueostomia
A TQT diminui a resistência e o trabalhoventilatório, facilitando o desmame dospacientes com alterações acentuadas damecânica respiratória.O uso da traqueostomia precoce (TQTP) nocurso da insuficiência respiratória pode reduziro risco da extubação precoce e as complicaçõesassociadas à reintubação, assim como facilitaro acesso às vias aéreas em pacientes quedependem de VM.
A principal indicação da TQT é diminuir o desconforto com avia aérea artificial e facilitar a remoção de secreçõespulmonares, sendo que esses benefícios podem possibilitara redução do tempo de ventilação artificial, a incidência depneumonia e o tempo de internação.
TraqueostomiaTrauma – TRM
• Sugestão – Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nesse grupo. O
TRM cervical alto - C5 ou acima - é um fator preditor independente de
necessidade de Ventilação Mecânica (VM) prolongada. Os pacientes com lesões abaixo deste nível devem ser avaliados individualmente.
Trauma - TCE
• Sugestão: Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nos pacientes mais graves
(Escala de Glasgow < 8), que geralmente necessitam de suporte ventilatório prolongado.
Há evidência conflitante na redução da taxa de pneumonia associada a ventilação
mecânica e não há evidência que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, lesãodas vias aéreas e internação hospitalar.
Pacientes com trauma que não incluem o SNC
• Sugestão: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte ventilatório prolongado.
Pacientes internados por causas clínicas na UTI
• Recomendação: Aguardar 14 dias para realização da traqueostomia, uma vez que o
procedimento precoce não reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTIe a necessidade de sedação.
III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Bibliografia
1. Luque A, Vega JM, Moderno LFO e Sarmento GJV.
Tratado de fisioterapia hospitalar – Assistência integral
ao paciente, Editora Atheneu 2013.
2. Barbas CSV. et al. Recomendações brasileiras de
ventilação mecânica 2013. Rev Bras Ter Intensiva.
2014;26(2):89-121.
3. Schmidt M. et al. Mechanical ventilation management
during extracorporeal membrane oxygenation for
acute respiratory distress syndrome: A Retrospective
international multicenter study. Critical Care Medicine
4. Girard TD. et. Al. An official american thoracic
society/american college of chest physicians clinical
practice guideline: Liberation from mechanical
ventilation in critically III adults. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine/ Vol. 195
nº1/Janeiro 2017.
Obrigado!!!
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