363stico PNM Nosocomial Franscisco Kennedy [Modo de ... · diagnosticada em pacientes intubados,...

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Francisco Kennedy S. F. de Azevedo

Médico Infectologista

PNEUMONIA HOSPITALAR OU

NOSOCOMIAL

�É aquela que ocorre de 48 a 72 horas após

internação.

�PAVM é usada quando a pneumonia é

diagnosticada em pacientes intubados, ventilados

mecanicamente, após mais de 48 horas de

ventilação

� É a segunda causa mais comum de IH

� Em UTI, a PAVM é a mais comum

� A incidência varia de 9% a 68%

� Letalidade varia entre 33% e 71%

� 86% dos casos estão associados com a ventilação

mecânica

PROBLEMAS!!!!PROBLEMAS!!!!

PAVM

Causa:

� Aumento no tempo de VM

� Aumento na permanência no hospital e na UTI� Aumento na permanência no hospital e na UTI

� Aumento de custos para o sistema de saúde

� Aumento da Morbidade e Mortalidade

“E o diagnóstico não é fácil”

ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS

Pneumonia de início precoce < 5

dias

Pneumonia de início tardio > ou

= 5 dias

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Acinetobacter baumannii

Bactérias anaeróbias Klebsiella pneumoniae

Vírus (raro) Enterobacter spp, Serratia

marcecens, Staphylococcus

aureus.

AS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS

PREDOMINAM NA CAUSA!

� Principalmente P. aeruginosa e A. baumannii

� Entre 1986 e 2003:

� o Acinetobacter baumannii

� aumentou significativamente a sua incidência

� Como causa de PAVM

INFELIZMENTE, A RESISTÊNCIA DESSES

MICRORGANISMOS AOS ANTIMICROBIANOS,

PRINCIPALMENTE AOS CARBAPENÊMICOS,PRINCIPALMENTE AOS CARBAPENÊMICOS,

TEM CAUSADO IMPORTANTES MUDANÇAS

NO TRATAMENTO!

EM RECENTE PESQUISA:

� 26,4% das 679 Pseudomonas aeruginosa

� 36,8% das 427 Acinetobacter baumannii

“Que causaram PAVM são resistentes aos

carbapenêmicos (imipenem e meropenem)”

CUIDADO!

� Com os pacientes da comunidade

� que tem contato com serviços de saúde

� e desenvolvem PNM!

“Pode ser por germe hospitalar”

Não esquecer da Pseudomonas aeruginosa!!!!

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES

RELACIONADAS AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

� Hospitalização por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias

� Residência em lar de idosos

� Cuidados de homecare

� Terapia de infusão em casa (incluindo ATB)

� Realização de diálise (dentro de 30 dias)

� Membro da família com microrganismo multidroga

resistente

FATORES DE RISCO PARA

MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTE

� Terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias

� Hospitalização atual por cinco dias no mínimo

� Imunossupressão

� Alta incidência de resistência antimicrobiana:

� na comunidade

� na unidade hospitalar

“Neste caso considerar tratar bactéria multirresistente,

incluindo P. aeruginosa e S. aureus oxacilina resistente”.

PELO FATO DA PAVM AUMENTAR A

MORBIDADE E MORTALIDADE:

�Uso excessivo de antimicrobianos

(Mesmo sem ser PAVM)

�Gerando resistência nos microrganismos!

FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA NOSOCOMIAL

� Não higienização das mãos

� Idade > 70 anos.

� Pneumopatia crônica (DPOC, bronquiectasia).

� Depressão do nível de consciência.

Broncoaspiração.� Broncoaspiração.

� Cirurgia torácica ou abdominal.

� Hospitalização prolongada.

� Presença de um monitor de pressão intracraniana, ou sonda

nasogástrica.

� Dieta por sonda nasoenteral.

� Uso de bloqueador de H2, ou anti-ácidos.

� Uso prévio de antibióticos, especialmente as

cefalosporinas de 3ª geração.

� Doença neuromuscular.� Doença neuromuscular.

� Intubação orotraqueal (principalmente se realizada sem

cuidados).

� Uso de sedativos em doses altas.

� Ventilação mecânica.

QUADRO CLÍNICO

� Pode não ser tão florido como o da PNM

comunitária.

� Muitos dos pacientes, podem ser:Muitos dos pacientes, podem ser:

1. idosos

2. aqueles que apresentam doenças debilitantes

3. Imunodeprimidos

“Pacientes sedados e em VM”

�Geralmente apresentam:

1. febre

2. leucocitose 2. leucocitose

3. purulência do escarro ou da secreção traqueal

4. um novo infiltrado à radiografia, ou piora do

infiltrado já existente.

Qual é o problema?Qual é o problema?

SIRS

Caracteriza- se pela presença de dois itens:

1) Temperatura > 38°C ou < 36°C

2) FC> 90 bpm2) FC> 90 bpm

3) FR> 20 IRM; PCO2 < 32 mmHg; ou VM

4) Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda

bastões > 10%

CAUSA DE SIRS

1) Infecção

2) Trauma

3) Pancreatite3) Pancreatite

4) Stress cirúrgico

5) Grandes Queimados

INFILTRADO NO RX

Pode subestimar!

Tudo pode confundir!!Tudo pode confundir!!

A Tomografia Computadorizada

pode ajudar!pode ajudar!

CRITÉRIOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS!!!!

�Presença de novo infiltrado no Rx de tórax

Ou

�Progressão no infiltrado em 2 Rx de tóraxseguidos associado a presença de três

fatores:fatores:

1. Temperatura > 38°C (100,4° F)

2. Leucocitose ou leucopenia

3. Secreção respiratória purulenta

4. Cultura positiva:

� Lavado Broncoalveolar (LBA), com valor > 104 UFC

(cultura quantitativa )

� Escovado Broncoscópico Protegido (EBP), com

valor > 103 UFC.

� Aspirado Traqueal, com valor > 106 UFC.

MANEJO CLÍNICO� Fazer o diagnóstico adequado

� Uso dos antimicrobianos

(Conforme suscetibilidade dos germes do hospital)

� Reavaliar o paciente

Ver o resultado da cultura em 48-72h� Ver o resultado da cultura em 48-72h

� Adequar o antimicrobiano conforme a cultura e antibiograma!

� Implementar o programa de prevenção da PAVM

PNM NOSOCOMIAL PRECOCE

�Cefepime

�Levoflaxina

�Amoxacilina/clavulanato�Amoxacilina/clavulanato

�Ampicilina/sulbactam

“Avaliar a gravidade do paciente!”

PNM NOSOCOMIAL TARDIA OU PAVM

� Piperacilina/Tazobactan

� Imipenem ou meropenem

“Cuidado com o ertapenem!”

� Polimixina B

� Vancomicina, teicoplanina

� Linesolida

“Não usar a daptomicina”

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRONIZADO -POP DE PREVENÇÃO À PNEUMONIA ASSOCIADA

À VENTILAÇÃO MECÂNICA – PAVM

� Lavagem das mãos antes e depois de manipular o paciente e de calçar as luvas.

� Cabeceira elevada 45°.

� Profilaxia de Trombose venosa profunda.

� Profilaxia de Úlcera péptica de estresse.

� Despertar diário (caso não haja contra-indicação)

� Higiene oral com Clorexidina 0,12% 2x dia.

� Aspiração traqueal realizada por dois profissionais.

� Troca do circuito do respirador mecânico a cada 7 � Troca do circuito do respirador mecânico a cada 7 dias.

OUTROS CUIDADOS

� Educação permanente

� Implantar estratégias de prevenção à PAVM

� Minimizar o tempo de VM

� Check list de PAVM

� Realizar análise das taxas de IH

� Limpar os equipamentos

� Água estéril para enxague

� Alternativa: água filtrada e em seguida álcool

70%

� Depois: Esterilização à vapor (autoclave)

� Circuitos de ventiladores – não trocar

rotineiramente de um único paciente

� E sim: sujidade ou mau funcionamento

� Condensado no circuito

� Drenar e desprezar

� Fluidos umidificadores

� Usar água estéril

Obedecer as Precauções!Precauções!

OBRIGADO!OBRIGADO!