Ane J. R. Wachholz Paula A. Coutinho Coordenação: Carmem Lívia Brasília, 11 de setembro de 2015...

Ane J. R. WachholzPaula A. Coutinho

Coordenação: Carmem Líviawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 11 de setembro de 2015

Internato –Pediatria6ª Série

DefiniçãoSão moléstias

infecciosas, nas quais a erupção

cutânea é a característica

dominante

Mecanismo de Agressão à Pele

Invasão e multiplicação direta na pele.

Ação de toxinas

Ação imunoalérgica com expressão na pele.

Dano vascular podendo causar obstrução e necrose da pele

Alterações Dermatológicas

• Exantema: qualquer alteração de cor e ou relevo da pele

Alterações Dermatológicas

• Enantema: alteração da mucosa oral;

• Mácula: alteração circunscrita da cor da pele.

Alterações Dermatológicas

• Pápula: lesão elevada, sólida, menor que 1 cm de diâmetro;

• Placa: lesão elevada, sólida, maior que 1 cm de diâmetro.

Alterações Dermatológicas

• Vesícula: lesão elevada, conteúdo líquido, seroso, menor que 1cm de diâmetro;

• Bolha: lesão elevada, conteúdo líquido, maior que 1 cm de diâmetro.

Alterações Dermatológicas

• Púrpura: lesão arroxeada, secundária a hemorragia cutânea, quando puntiforme denominada petéquia.

ClassificaçãoI. Exantema maculo-papular:

manifestação cutânea mais comum em doenças infecciosas–sistêmicas.

Classificaçãoa) Mobiliforme: máculas

e pápulas avermelhadas, confluentes ou não com áreas de pele sã de permeio. Exantema típico do sarampo.

Classificaçãob) Escarlatiniforme:

eritema difuso, puntiforme, áspero ao toque.Ex.: escarlatina.

Classificaçãoc) Rubeoliforme:

semelhante ao mobiliforme, mas de coloração rósea e com pápulas menores.

Ex.: Rubéola.

Classificação

d) Urticariforme: erupção pápulo- eritematosa, com contornos irregulares.

ClassificaçãoII. Pápulovesicular: máculo-pápulas

comumente evoluem para vesículas, vesico-pústulas e crostas;

III. Petequial ou purpúrico: alteração vascular com extravasamento de hemácias.

Doenças Exantemáticas

Virais

SarampoRubéola

Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose

VaricelaDoença mão-pé-boca

Doenças Exantemáticas

Virais

SarampoRubéola

Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose

VaricelaDoença mão-pé-boca

Escarlatina• Agente Etiológico: Streptococo beta-

hemolítico do grupo A.

Produz Exotoxina Pirogênica Estreptocócica: responsável pelas erupções cutâneas da escarlatina.

Escarlatina• Definição

o É uma infecção do trato respiratório superior, associada a erupções cutâneas;

o Tempo de incubação: 2-5 dias.

Escarlatina• Quadro Clínico

Escarlatina• Diagnóstico

oClínicoo Swab de orofaringe

Escarlatina

• Pode descamar após uma semana de doença

Língua em Framboesa

Sinal de FilatovSinal de Pastia

Pele Áspera

Escarlatina• Tratamento

o Penicilina oral, G Benzatina ou macrolídeooPenicilina por 10 dias

Doenças Exantemáticas

Virais

SarampoRubéola

Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose

VaricelaDoença mão-pé-boca

Doença de Kawasaki

Doença de Kawasaki• Doença febril aguda da infância;• Vasculite: predileção por artérias

coronarianas;• Etiologia provavelmente infecciosa.

Doença de Kawasaki• Epidemiologia:

o Crianças Asiáticaso Primeira infânciao Média de idade de 2-3 anos.

Doença de KawasakiManifestações Frequência Características e Observações

Febre 95-99% Remitente, contínua, de 38 a 40ºC, por mais de 5 dias

Congestão Ocular 88% Hiperemia SEM exsudato, bilateral

Alterações da cavidade oral 90% Lábios hiperemiados, ressecados com fissuras e descamando; língua em framboesa; hiperemia faríngea

Exantema Polimórfico 92% Atenção à presença de vesículas ou bolhas torna o diagnóstico de DK improvável

Alterações nas extremidades 88% a 94% Eritema palmar e plantar e/ou edema de mãos ou pés, que evoluem para descamação periungueal

Linfadenopatia cervical aguda não supurativa

50% a 75% Adenomegalia firme, não flutuante, dolorosa, com diâmetros entre 1,5 a 7 cm

Doença de Kawasaki• Diagnóstico

o É CLÍNICO!o 5 entre os 6 principais sinais (febre obrigatoriamente

incluída) .o 4 sinais + aneurisma coronário (ecocardiograma

bidimensional ou angiografia cardíaca).o 3 sinais + aneurisma coronário : DK incompleta ou atípica.Diagnóstico tardio

Maiores chances de aparecimento de lesões

no leito coronariano

Pior prognóstico

Doença de Kawasaki• Diagnóstico – Exames Complementares:

1. Hemograma: LEUCO com desvio para esquerda (1-3 semanas);

2. Plaquetas trombocitose (3ª semana);3. Velocidade de Hemossedimentação:

aumentada;4. ECOCARDIOGRAMA É OBRIGATÓRIO no

momento do diagnóstico e repetido em 4-8 semanas.

*Se aneurisma-> angiografia

Doença de Kawasaki• Tratamento

o Imunoglobulina venosa (2g por Kg de peso em dose única, em infusão contínua por 12h) – Iniciar ainda na fase febril da doença (10 primeiros dias).

Doença de Kawasaki• Tratamento

o Salicilatos em dose anti-inflamatória (100mg kg dia) – até 3 dias após o desaparecimento da febre. Então reduzir para 3,5 mg kg dia (manutenção efeito trombolítico). Manter até normalizarem as plaquetas (8-12 semans). Na presença de aneurisma manter por tempo indefinido. Imunizar contra Varicela: Sd de Reye

Doença de Kawasaki• Tratamento

o Dipiridamol: se aneurisma + elevação marcante na contagem de plaquetas.

o Cumarínico e Heparina: se aneurisma gigante ou múltiplos.

Doença de Kawasaki• Tratamento

o Pulso terapia com Metilprednisolona: se refratários á imunoglobulina.

o Podem ser testados também: ciclofosfamida, metotrexate, ciclosporina, plasmaférese ou agentes ANTI-TNF alfa (inflixmab)

o Terapia trombolítica: pcts com trombose coronariana ou isquemia arterial periférica.

Doença de Kawasaki• Tratamento

o Bypass arterial ou transplantes indicados em relação ao grau de lesão coronariana.

Doença de Kawasaki• Prognóstico

o Sem doença coronariana: excelente.o Aneurismas Coronarianos pequenos costumam

regredir até 24h.

Doenças Exantemáticas

Virais

SarampoRubéola

Eritema InfecciosoExantema súbitoMononuclesose

VaricelaDoença mão-pé-boca

Viroses Exantemáticas

Sem vesícula

• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose

Com vesícula

• Varicela• Doença mão-pé-boca

Viroses Exantemáticas

Sem vesícula

• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose

Com vesícula

• Varicela• Doença mão-pé-boca

Sarampo• Etiologia: RNA vírus da família Paramyxovirae e gênero

Morbillivirus;

• Epidemiologia: último caso autóctone em dez/2000 (BR)

• Transmissão: via aérea (aerossol);

• Período de incubação: 8 a 12 dias.

Sarampo• Patogênese

Incubação •Viremia primária

Pródromos •Viremia secundária

Exantema •Produção de anticorpo

Recuperação

Sarampo• Pródromo: 3 a 4 dias

oQuadro gripal: febre baixa, tosse seca persistente, coriza, conjuntivite com fotobia;

oManchas de Koplik (1-4 dias antes) – dura em torno de 18h.

Sarampo• Exantema

oCrânio-caudal;o Início ao redor da testa e retroauricular

oMáculo-papular, confluente.

Sarampo

Sarampo

Sarampo• Diagnóstico

o Achados clínicos e epidemiológicos.o Laboratório:

o Leucopenia/linfocitose (doença viral)o IgM: 1-2 dias após erupção

• Complicações: infecções bacterianas

Sarampo• Tratamento: suporteo Vitamina A: megadose única

• Prevençãoo Primária: vacinação (12º mês e 4-5 anos);o Pós-exposição: se > 12 meses, vacinação até

72h; se < 12 meses, imunoglobulina até 6 dias.

Rubéola• Etiologia: RNA vírus da família Togaviridae e gênero

Rubivirus;

• Epidemiologia: crianças 5-9 anos*;

• Transmissão: via aérea, perdigotos;

• Período de incubação: 14 a 21 dias.

Rubéola• Patogênese

Infecção

Replicação viral no epitélio

respiratório

Disseminação para linfonodos regionais

Rubéola• Pródromo (raro em crianças)o Febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cafaleia,

mal-estar, anorexia e linfadenopatia.

• Exantema: 3 dias – evolução rápidao Máculas rosadas pequenas, irregulares,

coalescentes;o Disseminação centrífuga.

Rubéola

Rubéola• Diagnóstico: anticorpos (IgM e IgG*);

• Complicações: infrequentes;

• Tratamento: suporte;

• Prevenção: vacinação.

Síndrome da Rubéola Congênita

• Infecção materna nas primeiras 8 semanas: defeitos mais graves e disseminados.

• CIURIntra-uterino

• Catarata• Surdez neural• Cardiopatia (DA)

Neonatal

• DM• Tireoideopatia• Autismo

Tardios

Síndrome da Rubéola Congênita

Síndrome da Rubéola Congênita

Síndrome da Rubéola Congênita

• Exposição de gestante susceptívelo Sorologias (0, 2-4 e 6 semanas);o Imunoglobulina IM até 5 dias após.

• Tratamentoo Avaliação pediátrica, cardíaca, audiológica,

oftalmológica e neurológica.

Eritema Infeccioso• Etiologia: Parvovírus humano B19;

• Epidemiologia: crianças em idade escolar (5-15a);

• Transmissão: Via aérea, por perdigotos;

• Período de incubação: 4 a 14 dias.

Eritema Infeccioso• Patogênese

o Hígido: anemia imperceptível;o ↑ turnover de hemácias: queda abrupta na

hemoglobina sérica (aplasia).

Eritema Infeccioso• Pródromoo Febre baixa, cefaleia, sintomas de IVAS leve.

• Exantemao Não está associado a viremia! o Evento pós-infeccioso / imunomediado.

o Sem febre associada

Eritema Infeccioso• Exantema

1. Face esbofeteada2. Eritema macular difuso (1-4 dias depois)3. Lesões reticuladas

*A erupção cutânea pode recidivar com exposição à luz solar, calor, exercícios e estresse

Eritema Infeccioso• Diagnóstico: geralmente clínicoo IgM se desenvolve rapidamente.

• Complicaçõeso Crise aplásica transitória (anemia falciforme,

talassemia, def. piruvato quinase);o Artralgias/artrite.

Eritema Infeccioso• Tratamento

oNão há necessidade;o Se aplasia: imunoglobulina intravenosa.

• Prevenção: não há

Exantema Súbito• Etiologia: Herpes vírus humano tipos 6 e 7;

• Epidemiologia: 6-15 meses;

• Transmissão: provavelmente por perdigotos;

• Período de incubação: 5 a 15 dias.

Exantema Súbito• Patogênese

Exantema Súbito• Pródromo

o Febre alta sem foco (dura no máximo 72h).

• Exantemao Após a febre.

Exantema Súbito• Exantema

o Erupção morbiliforme;o 2-3 mm;oNão pruriginosa;oRoseada;o Tronco.

Exantema Súbito• Diagnóstico: clínico

o Cultura viral – padrão ouro;o Detecção do DNA viral por PCR.

• Complicaçõeso Convulsão febril (5-10%)

o Encefalite viral?

Exantema Súbito• Tratamento

o Suporte;o Terapia antiviral específica: pacientes

imunocomprometidos (Ganciclovir, foscarnet e cidofovir).

• Prevenção: não há

Mononucleose• Etiologia: 90% dos casos Epstein-Barr vírus;

• Epidemiologia: países em desenvolvimento: início da infância; países desenvolvidos: adolescentes;

• Transmissão: contato com secreções orais;

• Período de incubação: 40 dias.

Mononucleose• Patogênese

*Eventual viremia e infecção de linfócitos B no sangue periférico e todo o sistema linforreticular, incluindo baço e fígado

Mononucleose• Pródromo: 1-2 semanaso Febre, mal-estar, fadiga, cefaleia, odinofagia,

cefaleia, dor abdominal e mialgia;o EF: linfadenopatia generalizada (90%),

esplenomegalia (50%) e hepatomegalia (10%).

*Quadro de amigadalite estreptocócica que não responde a penicilina

Mononucleose• Exantema maculopapular

o 3-15% – se uso de amoxicilina, 80%.

Mononucleose• Diagnóstico: clínico

oHemograma típico: linfocitose atípica;oCultura de EBV (4-6 semanas);o Sorologia.

Mononucleose• Complicaçõeso Obstrução das VAS / Meningoencefalite viral /

Trombocitopenia grave / Anemia hemolítica / Sd. de Alice no País das Maravilhas.

• Tratamento: repousoo Se complicação: corticoide.

• Prevenção: não há

Viroses Exantemáticas

Sem vesícula

• Sarampo• Rubéola• Eritema Infeccioso• Exantema súbito• Mononuclesose

Com vesícula

• Varicela• Doença mão-pé-boca

Varicela• Etiologia: vírus Varicela-zóster

• Epidemiologia: crianças no fim do ensino fundamental*;

• Transmissão: aerossol, contágio direto e transmissão vertical;

• Período de incubação: 10 a 21 dias.

Varicela• Patogênese

Infecção primária

Inoculação do vírus na mucosa

Replicação no tecido linfóide local

Viremia subclínica

Disseminação sist. Reticuloendotelial

Varicela• Pródromo

oGeralmente em crianças mais velhas ou adultos;

o Precede o exantema em 24-48h;o Febre, mal-estar, anorexia, cefaleia e dor

abdominal.

Varicela• Exantema

o Inicia em couro cabeludo, face ou tronco;oDistribuição centrípeta;o Polimórfico: máculas eritematosas

pápulas vesículas pústulas crostas.

Varicela

Varicela• Diagnóstico: clínicoo Fase de vesícula: exame do líquido da lesão;o Anticorpos.

• Complicaçõeso Infecção bacteriana secundária / Encefalite / Sd.

Reye / Pneumonia viral / Neuralgia pós-herpética

Varicela• Tratamento:o Geralmente de suporte.o Indicação de Aciclovir (anticorpo específico):

o > 13 anos – melhor se primeiras 24h;o < 12 meses;o Uso de corticoide ou AAS*;o Segundo caso na família.o EV se: imunocomprometido ou gestante com doença

disseminada.

Varicela• Prevenção

o Primária: vacinaçãoo Pós-exposição

oHígido: vacina de bloqueio até 72hoCI à vacina: imunoglobulina humana antivírus

varicela zóster (VZIG) até 96h

Mão-Pé-Boca• Etiologia: Coxsackievírus A 16 ou

Enterovírus 71;

• Transmissão: respiratória + fecal-oral;

• Período de incubação: 3 a 6 dias.

Mão-Pé-Boca• Pródromo: febre baixa, irritabilidade e

anorexia

• Exantemao Lesões vesiculares na boca rompimento

úlceras dolorosas

Mão-Pé-Boca• Exantema

o Papulovesículas de 3 a 7 mm de diâmetro

Mão-Pé-Boca

Mão-Pé-Boca• Diagnóstico: clínico;

• Tratamento: sintomáticos;

• Prevenção: cuidados higiênicos.

Caso Clínico 1• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.

• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das machas após um trauma psicológico.

Caso Clínico 1• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.

• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das machas após um trauma psicológico.

Caso Clínico 1• Hipótese Diagnóstica:

• Agente etiológico:

• Tratamento:

Caso Clínico 1• Hipótese Diagnóstica: Eritema

Infeccioso;

• Agente etiológico: Parvovírus B19;

• Tratamento: suporte.

Caso Clínico 2• B.X.B, feminino, 4 anos

• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não coalescente na face que se espalhou para tronco e membros (progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.

Caso Clínico 2• B.X.B, feminino, 4 anos

• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não coalescente na face que se espalhou para tronco e membros (progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.

Caso Clínico 2• Hipótese Diagnóstica:

• Teste diagnóstico:

• Tratamento:

Caso Clínico 2• Hipótese Diagnóstica: Rubéola;

• Teste diagnóstico: IgM específico;

• Tratamento: suporte.

Diagnóstico Diferencial

Doença (etiologia)

Idade mais comum

Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados

Diagnóstico

Sarampo (paramixo-vírus)

Lactentes até adultos

Febre, tosse, coriza, conjuntivite (3-5 dias)

EMP morbiliforme – lesões tornam-se confluentes e descamam

Início atrás da orelha, evolui para tronco e extremidades

Manchas de Koplik, toxemia, fotofobia, tosse, febre

Clínico, sorologia: IF para IgM específica

Rubéola (togavírus)

Crianças até adultos

Mal estar, febre baixa (2-3 dias)

EMP morbiliforme – não confluente

Início na face, evolui para tronco

Adenopatia retroauricu-lar e occiptal, artralgia

Sorologia: IgM + e/ou elevação de IgG

Eritema infeccioso (Parvovírus B19)

5 a 15 anos Geralmente ausente

Eritema de bochechas, eritema rendilhado ou EMP

Áreas expostas: rosto, região extensora, membros

Fotossensibi-lidade, artrite, cefaleia, mal-estar

Clínico, sorologia

Diagnóstico Diferencial

Doença (etiologia)

Idade mais comum

Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados

Diagnóstico

Exantema súbito / Roséola (herpes vírus 6 e 7)

6 meses a 3 anos

Febre alta por 3 a 4 dias

EMP com início coincidindo com a queda da febre

Rosto, tronco, persiste por horas até 3 dias

Irritabilidade, convulsão, adenopatia cervical

Clínico, sorologia

Mononu-cleose (Epstein-Barr vírus)

Qualquer idade

Febre, dor de garganta, adenomega-lia cervical (1ª semana)

EMP Tronco, extremidades; aumenta com uso de amoxicilina

Febre, adenomega-lia cervical, HEM, dor de garganta

Sorologia: marcadores específicos IgM EBVCA

Varicela (vírus da varicela-zóster)

1 a 14 anos Raro na criança, sintomas gerais em adultos

Mácula vesciular que evolui para crosta

Face, tronco, couro cabeludo e mucosas

Febre, prurido, adenomegalia

Clínico, microscopia eletrônica, sorologia (IgM e IgG)

Diagnóstico Diferencial

Doença (etiologia)

Idade mais comum

Pródromo Morfologia Distribuição Sinais associados

Diagnóstico

Enterovírus Crianças pequenas

Febre, sintomas gerais (3-4 dias)

Variável: EMP, petequial, vesicular

Generalizada Febre, miocardite, encefalite, pleurodínea, DMPB, herpangina

Cultura viral: fezes e orofaringe, LCR sorologia (2 amostras)

Escarlatina 5-12 anos Febre, amigdalite, vômitos e dor abdominal (1-2 dias)

Eritema com pequenas pápulas; Descamação lamelar em mãos e pés

Todo o corpo (pele em lixa)

Sinal de Pastia; Sinal de Filatov; Língua saburrosa e depois em framboesa

ASLO

Kawasaki Menores de 5 anos

Febre alta, adenopatia cervical, conjuntivite (5 dias)

Escalatini-forme; Descamação lamelar

Início em tronco

Edema das extremida-des, alterações CV

Clínico

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria. São Paulo, 2006.

• CASTRO, P. A.; URBANO, L. M. F.; COSTA, I. M. C. Doença de Kawasaki. Anais Brasileiros de

Dermatologia, v. 84, n. 4, p. 317-31, 2009.

• KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2009.

• MARQUES, H. H. S. ou Marques, H.H. ou De Souza Marques, H.H. ou Marques, H. ou de Sousa Marques, H.H. ; SAKANE, P. T. . Viroses Exantemáticas. In: Lopez FA; Campor Júnior D. (Org.). Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatri. Barueri: Manole, 2007, v. , p. 977-982.

• SUCUPIRA, A. C. S. L. Pediatria em Consultório. 5ª Edição. São Paulo: Sarivier, 2010. 1028 p.

Obrigada