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PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV – Clínica Cirúrgica (MED076)
APM/IMA/PRO – 1o Trimestre – 2017/1
Caso Clínico 4
ID: Paciente G.E.D., sexo feminino, 75 anos de idade, aposentada, procedente e residente em Contagem, MG. QP: Dor no hipocôndrio direito.
HMA: Paciente procurou a Serviço de Pronto-Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG
por quadro de dor no hipocôndrio direito constante, com sensação de peso, acompanhada de
náuseas e vômitos, e evolução de cinco dias. Também relatava anorexia, inchaço abdominal e
constipação intestinal.
HP: Nega cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo. Refere hipertensão arterial sistêmica (em
uso de hidroclorotiazida 50 mg). Informa episódios esporádicos de dor em cólica no
hipocôndrio direito, aliviada com o uso de sintomáticos utilizados em domicílio, além de
quadro de gastrite crônica (em uso de omeprazol 20 mg).
HF: NDN.
Exame Físico:
Paciente com estado de consciência preservado, prostrada, desidratada 3+/4+, normocorada,
acianótica, anictérica, febril (temperatura axilar=38,0°C); FC=120bpm; PA=100/80mmHg.
AR: FR=25 irpm. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.
ACV: BNRNF, em dois tempos, sem sopros.
Abdômen: abdômen distendido e doloroso à palpação na região do epigástrio e mesogástrio,
timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados. Toque retal com fezes de consistência
normal na ampola.
Apresente a hipótese diagnóstica principal e dois diagnósticos diferenciais.
Que exames complementares você solicitaria? Justifique.
Qual seria a conduta mais adequada para este caso?
Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os do paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais.
DIAGNÓSTICOS Epidemiologia
Evolução (aguda/crônica)
Sinais/sintomas
PRINCIPAL
DIFERENCIAL 1
DIFERENCIAL 2
Após a admissão no PA, a paciente evoluiu com quadro de hipotensão, anúria, acidose
metabólica e rebaixamento do nível de consciência, necessitando de IOT mais vasopressor e
hemodiálise, recebendo cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI). Foram iniciadas
medidas de suporte clínico e solicitados exames laboratoriais e de imagem.
Resultados dos Exames Laboratoriais
HEMOGRAMA:
Eritrócitos 3,98 x 106/mm3 (4,5-6,0 milhões/mm³); Hemoglobina 11,5 g/dL (12-16 g/dL);
Hematócrito 37,4% (38-50%); VCM: 84,4 fl (80 a 100); HCM: 28,8 pg (26 a 32); RDW: 14,1%
(11,5 a 15,0); Leucócitos 21.350/mm3 (4-11 milhares/mm³); Bastões 17% /Segmentados
74%/Linfócitos 6%/Monócitos 2%/Eosinófilos 1%; Plaquetas 381.000/mm3 (150.000-450.000).
COAGULOGRAMA:
TP: 68% (VR: 70-100%); RNI: 1,3 (VR: 0,8-1,2); TTPa 36,6 seg (28-38 seg) BIOQUÍMICA:
Uréia: 199 mg/dL (17-45 mg/dL); Creatinina: 6,6mg/dL (0,3-1,1 mg/dL); Sódio: 133 mEq/L (VR:
135-145 mEq/L); Potássio: 5,2 mEq/L (VR: 3,6 a 5,2 mEq/L); Cálcio Total: 9,0 mg/dL (8,9-10,1
mg/dL); Magnésio 1,6 mEq/L (VR: 1,7-2,3 mEq/L); Amilase: 180 U/L (VR: 115 U/L); Bilirrubinas
Totais: 0,33 mg/dL (VR: 0,3-1,2 mg/dL); Bilirrubina Direta: 0,16 mg/dL (VR: até 0,3 mg/L);
Bilirrubina Indireta: 0,17 mg/dL (VR: até 1,0 mg/dL); TGO: 21 U/L (VR: 8-43 U/L); TGP: 19 U/L
(VR: 7-45 U/L); Fosfatase Alcalina: 62 U/L (VR: 55-142 U/L); GGT: 21 U/L (VR: até 38 U/L);
Albumina: 3,0 g/dL (VR: 3,5-5,0 g/dL).
EXAME DE URINA ROTINA:
Sem alterações
Analise criticamente os exames solicitados, contextualizando-os no apoio diagnóstico.
Interprete os achados laboratoriais.
Quais são os achados laboratoriais que caracterizam a presença de injúria renal aguda (critérios do KDIGO)?
Fatores extra-renais e a variação biológica podem afetar a sensibilidade e especificidade da creatinina como biomarcador da IRA. Qual é a variação biológica da creatinina? Cite as causas extra-renais de aumento ou diminuição da creatinina.
Qual a importância do exame do sedimento urinário para o diagnóstico diferencial entre IRA pré-renal e renal (necrose tubular aguda)? Quais achados do exame de urina rotina podem sugerir nefrite intersticial ou glomerulonefrite aguda como etiologias da IRA?
Solicitada também radiografia simples do abdome (Figura 1).
Figura 1: Radiografia simples do abdômen em ortostatismo, incidência anteroposterior.
Descreva as alterações radiológicas e seu significado.
Diante destes achados radiológicos quais os prováveis diagnósticos diferenciais?
Quais alterações na radiografia simples do abdome podem ser observadas em casos de abdômen agudo?
Diante dos achados deste exame foi solicitado estudo complementar pela tomografia
computadorizada do abdômen e pelve (Figura 2).
Figura 2: Tomografia computadorizada do abdome em cortes axiais do abdome superior e da região pélvica, após a administração intravenosa de meio de contraste.
Conduta
Devido à piora clínica e diante dos achados dos exames complementares, a paciente foi
encaminhada à laparotomia. No intra-operatório, foi localizado ponto de obstrução
intraluminal, móvel e de consistência endurecida, no jejuno, a cerca de 120,0cm da válvula
ileocecal. Visualizada vesícula biliar aderida, em sua porção posterior, ao estômago e ao cólon
transverso. Realizada enterolitotomia de cálculo biliar medindo aproximadamente 3,8cm de
diâmetro, procedendo-se então à colecistectomia.
O espécime cirúrgico da vesícula biliar foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do
HC/UFMG para avaliação.
A B
Descreva as alterações observadas nas Figuras 2A e 2B.
Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s)?
Quais são os tipos de cálculos biliares?
Cite a frequência de cada tipo de cálculo e descreva as principais características de cada
um.
Resultado do Exame Anatomopatológico
Macroscopia (Figura 3): A peça cirúrgica recebida consiste de vesícula biliar fechada medindo
8,2 x 3,3 x 2,4 cm, apresentando tamanho e volume reduzidos. À abertura, nota-se mucosa de
cor parda, com áreas de atrofia e ulceração, além de numerosas estrias amareladas. A parede
exibe espessamento difuso.
Figura 3 peça aberta, superfície interna
Microscopia (Figuras 4 a 9): Os cortes histológicos corados pelo método de hematoxilina &
eosina (HE) mostram vesícula biliar apresentando áreas de atrofia e de ulceração da mucosa
(Figura 4), observando-se também coleções de histiócitos espumosos sob o epitélio (Figuras
5, 8 e 9) e infiltrado inflamatório linfocítico discreto que se estende da mucosa até a
adventícia (Figuras 4, 6 e 7). Coexistem seios de Rokitansky-Aschoff (Figuras 4, 6 a 8) e focos
de fibrose na muscular própria e na adventícia (Figuras 4 a 7).
As estrias amareladas observadas macroscopicamente correspondem a qual(is) figura(s) microscópica(s)?
Como se denomina esta lesão?
Descreva as suas principais características.
De acordo com a história clínica, resultados laboratoriais, exames de imagem e achados histopatológicos descritos anteriormente, qual(is) o(s) diagnóstico(s) final(is) para este caso?
Descrever a epidemiologia, fatores de risco, etiopatogênese, manifestações clínicas e complicações da(s) doença(s) apresentada(s).
Evolução
No pós-operatório utilizou-se esquema antibiótico com imipenem e metronidazol, ajustados
para função renal, sendo mantida em UTI.
Apresentou evolução satisfatória, tendo alta hospitalar no 43º dia pós-operatório, em
condições favoráveis.
Descreva os seios de Rokitansky-Aschoff.
A presença desta alteração, juntamente com a inflamação, áreas de atrofia da mucosa e de fibrose da parede, é indicativa de qual diagnóstico anatomopatológico?
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