Apresentação do PowerPoint - lacmftc.files.wordpress.com · simétrico (doença degenerativa ou...

SEMIOLOGIA

NEUROLÓGICA

Ana Letícia Leal

Talita Cezar Salvador- BA

2015

ANAMNESE

Queixas: Localização, duração, intensidade,

frequência, tipo, fatores que desencadeiam,

agravam ou atenuam e manifestações

associadas ao(s) sintoma(s).

ANAMNESE – curso temporal

Modo de início

Agudo (minutos, “de um dia para o outro”) →

vascular ou infecciosa;

Subagudo (dias) → inflamatória ou tóxica;

Crônico / gradual

simétrico (doença degenerativa ou metabólica);

assimétrico (lesão com efeito de massa).

ANAMNESE – curso temporal

Evolução cronológica

Paroxística: epilepsia | enxaqueca;

Remitente e recidivante: EM;

Progressiva: degenerativa | processo expansivo;

Fulminante: infecção;

Estacionária (seqüela ?): TCE ou TRM;

Ondulante: hipoglicemia | uremia.

ANAMNESE - antecedentes

Co-morbidades (DM, HAS, quadro oncológico);

Exames e tratamentos realizados com seus respectivos

resultados;

Traumatismos cranianos ou convulsões;

Verminoses (neurocisticercose);

Condições de gestação e nascimento;

Desenvolvimento neuropsicomotor;

Vacinação;

ANAMNESE - antecedentes

Estado emocional e psíquico (ansiedade, depressão);

Condições de nutrição;

Uso de álcool e drogas ilícitas e tabagismo;

DST e promiscuidade (HIV, HTLV-I, sífilis);

História familiar de doença neurológica/psiquiátrica.

ANAMNESE – Principais sinais

e sintomas

Cefaleia Dor Vômitos Tontura/vertig

em

Alterações visuais

Convulsões Desmaios Parestesias

(alteração da sensibilidade)

Paresias (Fraqueza

muscular) / Paralisias

Tremores / Movimentos involuntários

Amnésias Distúrbios da

marcha

Alterações dos esfíncteres

/ Distúrbios sexuais

Distúrbios da consciência

Distúrbios de funções

cerebrais superiores

EXAME NEUROLÓGICO –

Material necessário

Abaixador de língua

Martelo de percussão

Estilete de ponta romba e Pincel (ou algodão)

Alfinete

Tubos de ensaio (quente e frio)

Vidros com cravo, canela, água fria e quente

Lanterna de bolso

Diapasão (128 ou 256 Hertz)

Oftalmoscópio

EXAME NEUROLÓGICO –

sistematização

1. Estado mental

2. Nervos Cranianos

3. Função Motora

4. Reflexos

5. Sistema sensorial

6. Coordenação

7. Sinais meníngeos

8. Marcha?

1 ESTADO MENTAL

Nível de consciência;

Orientação;

Memória;

Linguagem.

1 ESTADO MENTAL

Janet e Teasdale, 1974

1 ESTADO MENTAL – distúrbios

da consciência

Estado de vigília – normal.

Obnubilação – leve perda de consciência e do estado de alerta; lentificação da compreensão.

Sonolência – facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta a dormir logo.

Confusão – perda da atenção e alteração de noção temporoespacial.

Estado de delírio – confusão mental + alucinações ou ilusões.

Estupor/torpor – desperta aos estímulos vigorosos e apresenta movimentos espontâneos.

Coma – não desperta sob estímulos fortes nem apresenta movimentos espontâneos.

1 ESTADO MENTAL – distúrbios

da consciência

Devemos sempre examinar:

Consciência

Pupilas

Padrão respiratório

Movimentos oculares

reflexo oculoencefálico | reflexo óculovestibular.

Postura

Evitação – normal;

Estereotipada - Decorticação | Descerebração | Hemiplegia;

Paralisia flácida.

3 ESTADO MENTAL – distúrbios

da consciência

1 ESTADO MENTAL

Nível da lesão: supra-tentorial ou tentorial

Tálamo

Letargia, fotorreação, movimento ocular normal, decorticado, eupneico.

Mesencéfalo

Coma, pupilas dilatadas e fixas, olhos sem movimento, descerebração, Cheyne-Stokes.

Ponte

Flácido com tendência a hiperventilação, pupilas puntiformes.

Bulbo

Flácido com respiração de Biot ou ataxia.

1 ESTADO MENTAL

Adaptação do Minimental state (Folstein et al, 1975).

1 ESTADO MENTAL

27-30 pontos: normal;

24-27 pontos: tolerado;

>=23 pontos: comprometimento do estado mental.

P.S.: Essa adaptação não pode ser empregada em

analfabetos e pessoas de nível cultural ou intelectual

muito baixo.

Quanto menor o valor obtido, maior o

comprometimento do estado mental!

4 NERVOS CRANIANOS

2 NERVOS CRANIANOS

NC Axônio Funções principais

Olfatório (I) Sensorial especial Olfato

Óptico (II) Sensorial especial Visão

Oculomotor (III) Somático motor

Visceral motor

Movimento dos olhos (RM, RS, OI e RI)

Elevação da pálpebra superior

Controle parassimpático do

tamanho da pupila

Troclear (IV) Somático motor Movimento ocular (OS)

Trigêmeo (V) Somático sensorial

Somático motor

Tato facial

Mov. de mm mastigatórios

Abducente (VI) Somático motor Movimento ocular (RL)

2 NERVOS CRANIANOS

NC Axônio Funções principais

Facial (VII) Somático motor

Sensorial especial

Mov. da expressão facial

Gustação (2/3 anteriores da língua)

Vestíbulo-coclear

(VIII)

Sensorial especial Audição e equilíbrio

Glossofaríngeo

(IX)

Somático motor

Visceral motor

Sensorial especial

Sensorial visceral

Mov. dos mm da orofaringe

Controle parassimpático das

glândulas salivares

Gustação (1/3 posterior da língua)

Detecção de alterações da PA na

aorta

Vago (X) Visceral motor

Sensorial visceral

Somático motor

Controle parassimpático visceral

Nocicepção visceral

Mov. dos mm da orofaringe

2 NERVOS CRANIANOS

NC Axônio Funções principais

Espinhal acessório (XI) Somático motor Mov. de mm da garganta e

pescoço

Hipoglosso (XII) Somático motor Movimentação da língua

Na prática da clínica médica, avaliamos:

II. Óptico

III. Oculomotor

IV. Troclear

VI. Abducente

VII. Facial

VIII. Vestibulococlear

XII. Hipoglosso

Acuidade e campo visual

Pupilas Motricidade

ocular

Motricidade e simetria

facial

Audição Equilíbrio Motricidade

da língua

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

Ambliopia: diminuição da acuidade.

Amaurose: acuidade abolida.

Causa de lesão da acuidade visual:

neurite retrobulbar;

neoplasias;

hipertensão intracraniana.

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

Campimetria por confrontação

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

Sítios de lesão Consequências

Nervo óptico Cegueira total no olho ipsilateral

Quiasma óptico Hemianopsia bitemporal heteronômica

(visão em túnel)

Trato óptico Hemianopsia contralateral homônima

Alça de Meyer (lobo temporal) Quadrantanopsia contralateral

homônima superior

Radiação óptica ou área 17 Hemianopsia contralateral homônima

(frequentemente sem dano na mácula)

4 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

Fundoscopia

Tecido nervoso: retina|papila

óptica

Atrofia do nervo óptico (palidez da papila);

HIC (estase bilateral de papila).

Sistema vascular: artérias | veias

| capilares

HAS (cruzamento AV patológico, fio de cobre/prata);

Hemorragias.

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

2 NERVOS CRANIANOS –

acuidade e campo visual

2 NERVOS CRANIANOS –

Motricidade ocular

Exame da Motilidade extrínsica (teste ortóptico)

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade ocular

Causas comuns de lesão: traumatismo, DM,

aneurisma intracraniano, HIC e neoplasia na

região selar.

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade ocular

2 NERVOS CRANIANOS –

pupilas

Motilidade intrínseca ou controle autonômico

Núcleo de Edinger-Westphal (III NC) – controle

parassimpático – Promove contração pupilar (miose).

Gânglio cervical superior – controle simpático –

Promove dilatação pupilar (midríase).

Isocoria: Igualdade de diâmetro.

Anisocoria: desigualdade de diâmetro.

Discoria: Irregularidade do contorno pupilar.

2 NERVOS CRANIANOS –

pupilas

Reflexo de acomodação

2 NERVOS CRANIANOS –

pupilas

Lesão unilateral do III NC = “midríase paralítica”

Midríase homolateral (predomínio do simpático).

Lesão bilateral da via aferente

Reflexos fotomotores abolidos;

Reflexo de acomodação preservado.

2 NERVOS CRANIANOS –

pupilas

Sinal de Argyll-Robertson

Miose bilateral | abolição do reflexo fotomotor | acomodação preservado;

Lesão no mesencéfalo (sífilis terciária).

2 NERVOS CRANIANOS –

pupilas

Síndrome de Claude Bernard-Horner

Miose | enoftalmia | diminuição da fenda palpebral;

Lesão de gânglio estrelado (traumatismo, neoplasia em ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical).

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade e simetria facial

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade e simetria facial

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade e simetria facial

Paralisia infranuclear ou periférica

Lesão no nervo facial (2º neurônio motor)

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade e simetria facial

Paralisia supranuclear ou central

Lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (1º NM)

2 NERVOS CRANIANOS –

motricidade e simetria facial

3 FUNÇÃO MOTORA

Posição do corpo;

Movimentos involuntários;

Massa muscular;

Tônus muscular;

Força muscular;

Coordenação.

3 FUNÇÃO MOTORA

Posição do Corpo: Observar posição do corpo do paciente

durante o movimento e repouso.

3 FUNÇÃO MOTORA

Movimentos Involuntários: Observar se há presença de

tremores, tiques ou fasciculações. Qualidade, frequência,

ritmo e amplitude. Relação com a postura, atividade, fadiga

e emoções.

3 FUNÇÃO MOTORA

Massa Muscular: Inspecionar tamanho e contorno dos

músculos, aspecto, simetria, atrofia, hipertrofia.

3 FUNÇÃO MOTORA

Tônus Muscular: Discreta tensão residual que permanece

mesmo com músculo relaxado.

Melhor avaliado testando a resistência muscular ao

estiramento passivo.

3 FUNÇÃO MOTORA

Força Muscular: Graduada de 0 a 5:

0- Não se detecta nenhuma contração muscular

1- Abalo de contração quase imperceptível

2- Movimento ativo mas não vence a gravidade

3- Movimento ativo contra a gravidade

4- Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência

5- Movimento ativo contra a resistência total sem fadiga

evidente. Força muscular normal.

3 FUNÇÃO MOTORA

Força Muscular:

3 FUNÇÃO MOTORA

Coordenação: Avalia sistema motor (força), cerebelar

(ritmicidade e estabilidade da postura), vestibular (equilíbrio),

sensorial (propriocepção).

4 REFLEXOS

Resposta involuntária estereotipada, que pode envolver apenas dois neurônios, um aferente (sensorial) e um eferente (motor), que fazem apenas uma única sinapse.

Para desencadear reflexo tendinoso profundo: Percutir de forma brusca o tendão de um músculo parcialmente estirado.

Para disparar o reflexo: Todos os componentes do arco reflexo estejam íntegros: fibras nervosas sensoriais, sinapse na medula espinhal, fibras nervosas motoras, junção neuromuscular e fibras musculares.

4 REFLEXOS

tendinosos profundos

Encoraje o paciente a relaxar;

Posicione o membro dele de maneira adequada e simétrica;

Segure o martelo do reflexo entre o polegar e indicador,

permitindo que ele oscile em forma de arco;

Percuta bruscamente usando um movimento rápido de

punho;

Observar velocidade, força e amplitude da resposta,

comparar de forma simétrica a resposta encontrada.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Escala Para Graduação dos Reflexos (+):

++++ Muito rápidos, hiperreativos, com clono

+++ Mais rápidos que a média

++ Médios, normais

+ Um pouco diminuídos, limite inferior da normalidade

0 Ausência de resposta

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Reforço: Quando os reflexos estão simetricamente diminuídos

ou ausentes. Técnica que envolve a contração isométrica de

outro músculo por até 10 segundos, capaz de aumentar a

atividade reflexa.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Bicipital (C5, C6): Braço do paciente deve permanecer

parcialmente flexionado na altura do cotovelo, com palma

da mão voltada para baixo. Colocar polegar do examinador

com firmeza sobre o tendão bicipital, examinador deve

golpear seu próprio dedo.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Tricipital (C6, C7): Braço do paciente deve esta flexionado na

altura do cotovelo, com palma da mão virada no sentido do

corpo. Examinador deve golpear o tendão tricipital, logo

acima do cotovelo. Pesquisar contração do tríceps e

extensão do cotovelo.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Supinador ou braquiorradial (C5, C6): Antebraço do paciente

deve esta parcialmente pronado, examinador deve percutir o

rádio cerca de 2,5 a 5cm acima do punho. Observar flexão e

supinação do antebraço.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Patelar (L2, L3, L4): Joelho do paciente deve esta flexionado,

examinador deve percutir bruscamente o tendão patelar.

Observar contração do quadríceps e extensão do joelho.

4 REFLEXOS tendinosos profundos

Aquileu (S1): Examinador deve efetuar a dorsiflexão do pé na

altura do tornozelo, solicitar ao paciente que relaxe e percutir

o tendão de Aquiles. Observar e palpar a flexão plantar na

altura do tornozelo e a velocidade de relaxamento após a

contração muscular.

4 REFLEXOS de estimulação cutânea

Abdominais: Examinador deve estimular o abdome, através

de extremidade sem algodão de cotonete, abaixador de

língua, chave e observar se há contração dos músculos

abdominais e desvio do umbigo no sentido do estímulo.

4 REFLEXOS de estimulação cutânea

Plantar (L5, S1): O examinador deve percorrer a lateral da sola

do pé, com um objeto, desde o calcanhar até a

concavidade do pé, fazendo uma curva medial. Observar

movimento do hálux, normalmente de flexão plantar

4 REFLEXOS de estimulação cutânea

Anal: Examinador deve utilizar um objeto rombo, e estimular os

quatro quadrantes que partem do ânus no sentido externo.

Observar a presença de contração reflexa da musculatura

anal.

Perda do reflexo sugere lesão no arco reflexo S2, S3 e S4,

como na lesão da cauda equina.

5 FUNÇÃO SENSITIVA

Superficial ou exteroceptiva

Tátil;

Térmica ;

Dolorosa.

Deve classificar:

Anestesia;

Hipoestesia;

Hiperestesia.

5 FUNÇÃO SENSITIVA

Profunda ou proprioceptiva

Propriocepção;

Vibratória ou Palestesia.

5 FUNÇÃO SENSITIVA

Sensibilidade de integração cortical

Estereognosia;

Localização de pontos;

Extinção;

Grafestesia;

Discriminação tátil ou discriminação de dois pontos.

6 COORDENAÇÃO

Estática

Equilíbrio

Teste de Romberg

Teste do desvio pronador

6 COORDENAÇÃO

Estática: Romberg +

Síndrome vestibular:

após período de latênca, desvia sempre para o mesmo lado

Lesão de vias de sensibilidade proprioceptiva consciente

tende para qualquer lado logo após cerrar os olhos

6 COORDENAÇÃO

Dinâmica

Cerebelo + sensibilidade proprioceptiva

Movimentos ponto a ponto

teste index-nariz ou index-nariz-index

teste calcanhar-joelho.

Prova dos movimentos alternados

Marcha: normal, ponta dos pés, calcanhares, fila

indiana, dobrar joelhos, subir degraus.

Ataxia: perda da coordenação (cerebelar, sensitiva, mista).

Dismetria: distúrbio da medida do

movimento.

6 COORDENAÇÃO

Eudiadococinesia – normal

Disdiadococinesia – dificuldade

Adiadococinesia - incapacidade

7 SINAIS MENÍNGEOS

Rigidez de nuca

8 MARCHA

Disbasia: distúrbio da marcha.

Marcha hemiplégica/ceifante: AVC

Marcha anserina: Grávidas

Marcha parkinsoniana: Glânglios da base

8 MARCHA

Marcha de pequenos passos: atrofia cerebral

Marcha vestibular: labirintopatia

Marcha escarvante: paralisia da flexão dorsal do pé

Marcha claudicante

lesão do aparelho locomotor ou insuficiência arterial periférica

Marcha em tesoura: patologia da medula espinhal