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ARBOVÍRUS
Definição: vírus que são transmitidos e mantidos em natureza em ciclos
envolvendo vetores artrópodes hematófagos (mosquitos e carrapatos) e
hospedeiros vertebrados (mamíferos, aves, anfíbios e répteis)
Espécies: >545
Relacionadas a doença humana: >150 espécies
Causas no aumento de casos:
urbanização não planejada,
precárias condições sanitárias,
desabastecimento de água,
rápidas mudanças climáticas,
desmatamento,
migração populacional,
“encurtamento” das distâncias entre os continentes
Famílias e padrões clínicos
•Famílias:
1.Togavirirus (AR)
2.Flavivirus
3.Bunayvirus
4.Reovirus
5.Rhabdovírus
•Padrão clínico:
Doença febril indiferenciada (DF),
Síndrome neurológica (SN),
Síndromes hemorrágicas (SH),
Doença articluar (AR)
DF/ Zika vírus
Afebril ou leve febre, rash, artralgia,
conjuntivite
*Febre Amarela
Outros novos vírus e
potenciais
Chikungunya Febre intensa, artralgia/edema
o’nyong-nyong virus (ONNV), Semliki forest virus (SFV),
Ross River virus (RRV), Sindbis virus (SINV)
DENGUE
7
Conceitos
chave
8
Conduta
Apesar da existência desta ferramenta validada para condução de casos, a letalidade pela
dengue permanece elevada no Brasil
Letalidade aceitável segundo a OMS < 1%
O tipo de vírus, a característica do hospedeiro, acessibilidade e estrutura de
serviços de saúde não explicam a letalidade elevada no Brasil.
Dengue no Brasil
Óbitos por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência aos
pacientes no serviço público de saúde (Cad. Saúde Pública, 27(12):2373-2385, 2011)
Figueiró AC, Hartz ZMA, Brito C, Siqueira Filha NT, Cazarin G, Samico I, Cesse EP
Os autores concluem: “o que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o
manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o
nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as
recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão
sendo seguidas”.
Estratégias da SAS para o Enfrentamento de
Epidemias de Dengue
Capacitação Rápida dos Profissionais de Saúde
Dengue em 15 minutos
Dezembro de 2011
Resultados preliminares:
Investigação 103 óbitos por
dengue, 2013. Secretaria de Atenção à Saúde/SAS
Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS
Ministério da Saúde/MS
17 de outubro de 2013.
• Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente;
• Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;
• A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;
• Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessários para adequada
hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência
recomendada;
• O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para
seguimento de pacientes com dengue;
• O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram
inferiores ao estabelecido.
Conclusão: os elevados índices de letalidade podem estar relacionados ao
não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de
casos de dengue, preconizados pelo MS
Fonte:FIGUEIRÓ AC, HARTZ ZMA, BRITO C, SIQUEIRA FILHA NT, CAZARIN G, SAMICO S, CESSE EAP. Óbito por
Dengue como Evento Sentinela para Avaliação da Qualidade da Assistência: Estudo de Caso em Dois Municípios da
Região Nordeste, Brasil, 2008. Cadernos de Saúde Pública / Reports in Public Health. 2011
Resultado das Investigações de Óbitos
CHIKUNGUNYA
•Chikungunya: transmitida por Ae. Aegypti e Ae. albopictus
•Risco elevado de epidemia por chikungunya nos próximos anos
•Taxa de ataque: elevada
Cronificação de sintomas articulares por meses/anos
Baixa letalidade, porém o acometimento articular causa importante limitação física e dor
A dor articular = intensa e pouco responsiva aos analgésicos
Impacta de forma significativa na qualidade de vida dos pacientes
A incapacidade laboral em faixa etária economicamente ativa amplia a magnitude do problema
•Profissionais de saúde não estão familiarizados com o manejo da dor
•Apesar disto há poucos estudos e diretrizes internacionais voltada para o tratamento da dor
Magnitude do Problema
Epidemias recentes (estimativas)
Taxa de ataque casos agudos: 38 a 63%
Grande Comore: 215.000 casos de 341.000 residentes;
Ilha Réunion (Ilha Reunião): 244.000 casos foram registrados,
correspondendo à um terço da população, com 203 mortos.
Taxa de cronificação: superior a 50% (> 3 meses)
Índia: 49% após 10 meses
Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47%
após 2 anos
POR QUE PRECISAMOS NOS PREPARAR PARA O MANEJO DA DOR?
TAXA DE ATAQUE.
COMPARATIVO
TX DE ATAQUE EM DENGUE (NOTIFICADOS)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Pernambuco maior epidemia 2002 = 99.000 CASOS / 240 FHD
População: 8.040.000 (Tx de ataque 1,2%)
No Rio de Janeiro em 2008 = 250.000 casos notificados (50% município);
População de 15.900.000 e de 6 milhões, para o estado e município=
taxa de ataque de 1,57% e 2,1% respectivamente
Pernambuco
Desafios: grande número de casos
em curto espaço de tempo
Projeções baseado em uma taxa de ataque de 30%
Casos agudos
•Recife: população de 1.600.000
Estimativa de casos agudos chikungunya: 480.000 casos
•Rio de Janeiro (município): população estimada 6.400.00
Estimativa de casos de chikungunya: 1.920.000
Casos crônicos (30% dos agudos sintomáticos)
•Recife: casos crônicos= 144.000 casos
•Rio de Janeiro (município): casos crônicos= 576.000 casos
•E feira de Santana?
Manifestações clínicas
A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia
intensa. Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema;
Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda (10 dias), subaguda
(a 10 - 30 dias) e crônica (a partir do 60 dias).
Crianças (neonatos):
- risco de manifestações graves (transmissão materno-fetal-50%);
- comprometimento SNC frequente
-Manifestações hemorrágicas e choque
Formas atípicas: 2% (neurológica, ocular, cardiovascular, renal, outras)
Fatores de riscos para casos graves-óbito: Comorbidades: HAS,
cardiopatias, asma, DPOC, DM; Idade acima de 60 anos; Gestantes
(último trimestre) e neonatos; Imunosuprimidos.
180 pc acompanhados a partir da fase aguda. Avaliados com 4,6,14 e 36 semanas
60% persistiram com sintomas articulares
147 pc foram acompanhados até S14 (> 3 meses):
59% (87) presença de artralgia
≤ 35 anos (10%); 36-50 a (21%); 51-60 a (19%); 61-70 a (17%); ≥ 70 a (31%)
76 pc foram seguidos até 36 semanas (3 anos):
45% artralgia permanente;
24% recuperação seguido de recidivas e
31% completa recuperação dos sintomas
Limitações/impacto
na qualidade de vida (36 sem)
Artrlagia
(n:62)
Sem artralgia
(33)
Levantar de uma cadeira 39 (62.9%) 0 (0%)
Andar 34 (54.8%) 0 (0%)
Pegar um objeto 34 (54.8%) 0 (0%)
Abrir uma garrafa 33 (53.2%) 0 (0%)
Tomar banho 23 (37.1%) 0 (0%)
Pelo menos uma destas deficiências 48 (77.4%) 0 (0%)
Impacto sobre atividade trabalho
(físico)
80% 5.9%
Impacto sobre lazer (físico)
79% 6.1%
Sintomas clínicos
36 semanas
Artrlagia
(n:62)
Sem artralgia
(33)
Edema articular 39 (62.9%) 0 (0%)
Dor osteoligamentar 22 (35.5%) 0 (0%)
Mialgia 24 (38.7%) 0 (0%)
Astenia 48 (77.4%) 7 (21.2%)
Desordem do sono 35 (56.4%) 3 (9.1%)
Disgeusia 11 (17.7%) 3 (9.1%)
Depressão 31 (50.0%) 2 (6%)
Desordem memória 27 (43.5%) 2 (6%)
Desordem concentração 24 (38.7%) 2 (6%)
Impacto
Clínico
Estimativa de impacto econômico La Reunion em 2005-06
(População estimada 900 mil hab)
“Considerando o custo de consultas médicas, tratamento terapêutico e o custo de
tempo de trabalho perdido devido a lesão ou dor, a epidemia por CHIKV resultou até
agora em um custo total estimado de até 34 milhões de euros por ano
(R$ 119 milhões).
Isto corresponde a 250 euros por paciente/ano com artralgia longo prazo
Impacto
Econômico
• Estudo de 106 casos consecutivos em unidade das
Ilha Réunion:
• Problema: muitos pacientes não respondem aos
analgésicos prescritos
• Duração da dor: média 89,1± 55.5 dias
• 16% < 1mês; 31% 1-3 meses; 53% > 3 meses
• Média intensidade da dor: 5.8+2.1
• "Bom alívio de dor”= redução da intensidade da dor>
70% : ocorreu em apenas 26% dos casos
• Dor com característica neuropática: 18,9%
Dor articular é frequentemente intensa e pouco responsiva aos analgésicos
Caso clínico – fase aguda
Caso clínico – fase subaguda/crônico
Paciente referindo dor em trajeto de nervo (posterior e anterior), intensificados a palpação
(Dr. Rivaldo Venâncio Cunha realizando o exame físico)
Tratamento = 221 casos %
Drogas antialgicas
Paracetamol 95.4%
Derivados da morfina 3.7%
Tramadol 1.4%
Drogas Antiinflamatória
Não hormonais 55.3%
Corticóide 27.7%
Quininas
Quinina+Tiamina 3.2%
Drogas antimaláricas sintéticas
Cloroquina 1.4%
Hidroxicloroquina 0.5%
Colchicina 0.9%
Plantas
Morinda citrifolia (neem) 12.6%
Cannabis sativa (marijuana) 10.4%
Eugenia uniflora (pitanga) 6.3%
Tratamento: ausência de diretrizes específicas na abordagem da dor
Tratamento
36 semanas
Artrlagia
(n:62)
Sem artralgia
(33)
Acompanhado por clínico geral 50 (80.6%) 1 (3%)
Tratamento 512 (82.2%) 0 (0%)
Tratamento continuo 25 (49%) 0 (0%)
Paracetamol 45 (72.5%) 0 (0%)
Antiinflamatória não hormonais 12 (23.5%) 0 (0%)
Corticóide 3 (5.9%) 0 (0%)
Ministério da Saúde (2002): programa nacional de assistência a dor.
Dor crônica = 30 e 40% da população brasileira
Principal causa de absenteísmo, licenças médicas, aposentadorias por
doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho
Ministério Saúde considera:
“dor é uma das principais causas do sofrimento humano, gerando
incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensuráveis
repercussões psicossociais e econômicas, constituindo-se, desta forma, em
grave problema de saúde pública”
A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de
cronificação da dor.
Dor: quinto sinal vital
TRATAMENTO EFETIVO DA DOR: SUA IMPORTÂNCIA
Ministério da Saúde (BR) a. Ato portaria número 19/GM de 03 de janeiro de 2002
1. Analgésicos: utlizar em doses
fixas e nunca “se necessário”
2. Dor moderada: duas drogas
conjuntamente (terá analgésico a
cada 3 h)
Proposta protocolo
Grupo multidisciplinar –
Dor
Avalia intensidade
Aplicar escala de dor
Leve EVA= 1 a 3 Moderada EVA= 4 a 6 Intensa EVA= 7 a 10
Dipirona 1 g 6/6 h e
paracetamol 750 mg
6/6h em horários
alternados
Dipirona ou Paracetamol
associado a um opióide
Tramadol 50mg 6/6h
ou Codeina 30 mg 6/6 h
ou Oxicodona 10 mg 12/12 h)
Aplicar questionário DN4
DN4
4
pontos?
Associar
Amitriptilina 50 mg/dia ou
Gabapentina 300 mg/dia
Reavaliar após 15 dias
Sim
Dipirona 1 g 6/6 h e
paracetamol 750 mg
6/6h
Reavaliar após 15
dias
Persiste com
dor
Não
Suspende medicação
*Dor intensa não responsiva a duas drogas, associar 02 analgésicos+01 opióide
+ Não usar dois opióides simultaneamente
# Os antidepressivos e anticonvulsivantes podem necessitar de até 2 semanas para obter resposta
Reavaliar após 01
semana
Suspende medicação
Avalia intensidade da dor e
aplica DN4
Não
Persiste com
dor
Não
Recidiva
Ajuste de drogas e doses.
Aplicar DN4
Outras terapias
(fisioterapia, acupuntura)
Discutir uso de corticoide
(casos selecionados)
Sim
Sim
3. Opióides: não devem deixar de
ser prescritos devido EA.
Nas doses usuais o risco de
depressão respiratória é baixo
• Aplicar questionário DN4
• Se ≥4 / 10, sensibilidade = 83% e
especificidade = 90%
ZIKA VÍRUS
CASOS TÍPICOS - “NOVA DE”
Fotos 1 e 2.Pacientes com rash em face. Há discreto edema em face referido pelos pacientes e acometimento de atingindo orelhas
Foto 3. Rash em Membro inferior. Foto 4. Rash em dorso.
Fotos 1 e 2.Pacientes com conjutivite não purelenta (discreta hiperemia ocular). Foto 3. Edema de punho e dedos da mão. Foto 4. Edema de tornozelos.
• Estudo de base hospitalar, descritivo, série de
casos (mini-coorte prospectiva)
Período do estudo
maio de 2015
Fonte de dados
• Recrutamento-entrevista em pacientes atendidos na
urgência.
• Local do estudo
Hospital Santa Joana (Privado-Referência em
urgência do polo médico do Recife)
Investigação Zika – Urgência
Coleta de dados
• Questionários clínico-epidemiológico padronizado
•Selecionado casos suspeito de Zika > 15 anos
• Coleta de amostras para diagnóstico específico PCR, isolamento e sorologia.
•Coleta de exames hematológicos-bioquimicos: hemograma, PCR, transaminases,
enzimas musculares
•Seguimento: reavaliação clínica-laboratorial entre 15-30 dias. Questionário
clinico de retorno padronizado.
•Caso suspeito de Zika:
Exantema maculopapular pruriginoso com início em até três dias após os primeiros sintomas,
sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E, podendo estar acompanhado dos
seguintes sinais e sintomas:
•Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)
•Artralgia
•Edema articular
Métodos
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
1. Diabetes ......................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
2. Asma .............................. ! Sim ! Não ! Desconhecido
3. Doença coronariana ....... ! Sim ! Não ! Desconhecido
4. Hipertensão .................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
5. Úlcera péptica ................ ! Sim ! Não ! Desconhecido
6. Hepatite crônica ............. ! Sim ! Não ! Desconhecido
7. Doença renal .................. ! Sim ! Não ! Desconhecido
8. Outros ........................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
a. Detalhes [___________________________________________________________]
HISTÓRIA ATUAL (A ser preenchido no momento da inscrição) (NA: não se aplica)
9. Data do início dos sintomas: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
10. Febre? ! Sim ! Não ! Desconhecido
11. Temperatura máxima registrada: ! ______________ ! Desconhecido
12. Data do início da febre: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
13. Hipertrofia ganglionar cervical ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início:
[__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
14. Rash/exantema: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
15. Prurido: : ! Sim ! Não ! Desconhecido
16. Localização do rash: ! face ! tronco ! MMSS ! MMII ! Palma mãos ! Ombros
17. Anorexia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
18. Astenia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
19. Cefaléia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
20. Dor retro-orbitária: ! Sim ! Não ! Desconhecido
21. Artralgia: : ! Sim ! Não ! Desconhecido
a. Se "sim" indicar a gravidade no momento da inscrição em uma escala de 0-10 ( )
22. Articulação acometida por dor: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! Ombros !
lombalgia ! NA
23. Edema articular: ! Sim ! Não ! Desconhecido
Se "sim" indicar se ! simétrico ! assimétrico
24. Articulação acometida por edema: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! NA
Se "sim" indicar se ! simétrico ! assimétrico
25. Mialgia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
26. Conjuntivite: ! Sim ! Não ! Desconhecido
27. Tosse: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
1. Diabetes ......................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
2. Asma .............................. ! Sim ! Não ! Desconhecido
3. Doença coronariana ....... ! Sim ! Não ! Desconhecido
4. Hipertensão .................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
5. Úlcera péptica ................ ! Sim ! Não ! Desconhecido
6. Hepatite crônica ............. ! Sim ! Não ! Desconhecido
7. Doença renal .................. ! Sim ! Não ! Desconhecido
8. Outros ........................... ! Sim ! Não ! Desconhecido
a. Detalhes [___________________________________________________________]
HISTÓRIA ATUAL (A ser preenchido no momento da inscrição) (NA: não se aplica)
9. Data do início dos sintomas: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
10. Febre? ! Sim ! Não ! Desconhecido
11. Temperatura máxima registrada: ! ______________ ! Desconhecido
12. Data do início da febre: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
13. Hipertrofia ganglionar cervical ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início:
[__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
14. Rash/exantema: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
15. Prurido: : ! Sim ! Não ! Desconhecido
16. Localização do rash: ! face ! tronco ! MMSS ! MMII ! Palma mãos ! Ombros
17. Anorexia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
18. Astenia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
19. Cefaléia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
20. Dor retro-orbitária: ! Sim ! Não ! Desconhecido
21. Artralgia: : ! Sim ! Não ! Desconhecido
a. Se "sim" indicar a gravidade no momento da inscrição em uma escala de 0-10 ( )
22. Articulação acometida por dor: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! Ombros !
lombalgia ! NA
23. Edema articular: ! Sim ! Não ! Desconhecido
Se "sim" indicar se ! simétrico ! assimétrico
24. Articulação acometida por edema: ! Mãos ! Punhos ! Joelhos ! Tornozelos ! NA
Se "sim" indicar se ! simétrico ! assimétrico
25. Mialgia: ! Sim ! Não ! Desconhecido
26. Conjuntivite: ! Sim ! Não ! Desconhecido
27. Tosse: ! Sim ! Não ! Desconhecido Data de início: [__|__]/[__|__]/[__|__|__|__]
Variável n (%)
Sexo feminino 44 (63)
Mediana (Intervalo)
Idade (anos) 36 (15 - 68)
Faixa etária n (%)
15 – 49 anos 58 (84)
> 50 anos 11 (16)
Resultados preliminares- Caso Zika N=69
Variável Mediana (Intervalo)
Data IS- 1º Atendimento (dias) 2 (8h – 9d)
Febre no 1º atendimento n (%)
Febre referida/aferida 25 (36)
Febre>38,5 4 (5,7)
Antecedentes n (%)
Vacina para febre amarela 17 (24,6)
Dengue no passado 23 (33,3)
N=69
Resultados preliminares
N=69
Resultados preliminares-Zika (clinico-epidemiológico)
N casos/sintoma
56
44
40
38
38
27
25
22
22
20
14
11
11
9
4
Cefaléia
Artralgia
Dor retro
Conjutivite
Mialgia
Naúseas
Febre Sim
Edema
Dor garganta
Anorexia
Astenia
Hipertrofia G
Diarreia
Dor abdom
Vômitos
Sintomas % PE % Yap
exantema 100 90
Cefaléia 81 45
Artralgia 64 65
Dor retro 58 39
Conjutivite 55 55
Mialgia 55 48
Naúseas 39
Febre Sim 36 65
Edema 32 19
Dor garganta 32
Anorexia 29
Astenia 20
Hipertrofia G 16
Diarreia 16
Dor abdom 13
Vômitos 6 10
Variável Mediana (Intervalo)
Tempo rash (definimos padrão) 4 (2 – 7d)
Tempo artralgia (definimos padrão) 5 (1-10d)
Definição Polinésia Francesa:
Erupção eritematosa maculopapaular e febre relatada/ou medida <38,5 e pelo
menos dois dos sintomas abaixo:
Hiperemia conjutival
Artralgia e/ou mialgia
Edema de mãos e/ou pés
Definição proposta:
Exantema maculopapular pruriginoso com início em até três dias após os primeiros
sintomas, sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E,
podendo estar acompanhado dos seguintes sinais e sintomas:
Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)
Artralgia
Edema articular
ZIKA: DEFINIÇÃO DE CASO
Zika Chikungunya
Dengue
Conjuntivite
Fever
Exantema Hemorragias
Artralgia/artrite
Cronificação
Mialgia
Sinais de alarme
Exantema precoce
Artralgia
LEPTOSPIROSIS Sarampo
Icterícia
Diagnóstico Diferencial – Doença Febril/exantemática Aguda
Tosse/coriza
IRA
Ins. Resp Sepsis
Bacteriana
Complicação
Neurológico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE, ZIKA E CHIK
Exantema Surge a partir do quarto
dia Surge no primeiro ou
segundo dia Surge 2-5 dia
30-50% dos casos 90-100% dos casos
Frequência 50% dos casos
Aspectos Clínico/Laboratorial
Dengue Zika Chikungunya
Febre/padrão Acima de 38°C Sem febre ou subfebril (≤
38,5°C) Febre alta > 38°C
Intensa (Várias x/dia) Febre esporádica (1-2x/dia) Intensa no 1-2 dia
Duração 4 a 7 dias 1-2 dias 2-3 dias
Mialgia (Frequencia)
+++ ++ +
Artralgia (frequência)
+ ++ +++
Intensidade da dor articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
Edema articular Raro Frequente e leve
intensidade Frequente e de moderada a
intenso Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%
Cefaleia +++ ++ ++
Hipertrofia ganglionar + +++ ++
Discrasia hemorrágica ++ ausente +
Risco de morte Existe (+++) Não relatado (?)* Existe (+)
Acometimento Neurológico ++ +++ (?) + (predominante em Neonatos)
Leucopenia +++ +++ +++
Linfopenia Incomum Incomum Frequente
Trombocitopenia +++ Ausente +
CASUÍSTICA ZIKA NO MUNDO
Poucos estudos publicados: oligosintomáticos e assintomáticos
Estudos sorológicos pequenas amostras: 1952-Uganda 6,1%
(99pc), 1979-Nigéria 52% (130pc).
Primero surto de importância 2007: Micronésia (ilha Yap).
Poulação de 11.241 habitantes
Estudo Micronésia: triagem de caso suspeitos em 4 unidades
de saúde, 1 hospital e 200 familiares dos casos índices.
Ao final da triagem: 185 casos; 108 da ilha Yap (49 casos
confirmados e 59 prováveis).
Estimativas:
Taxa de ataque: 14,6 por 100.000 habitantes
Soroprevalência estimada: 73% > 3 anos.
CASOS POLINÉSIA FRANCESA
Divisor de águas: mudança de padrão com altas taxas de
ataque (sintomáticos na população geral) e do relato de
surgimento de complicações neurológicas
População: 268.270 habitantes
30 de outubro de 2013: surto Zika relatado
8.510 casos suspeitos
CDC testou 71 amostras por PCR: 10 positivas (14%).
coletadas amostras de 746 pacientes, e 396 (53%) casos
foram confirmados laboratorialmente.
Estimativa de casos: 29.000 casos (Taxa de ataque de 10%)
Duffy R, 2009, Ioss S, 2014
CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS
E O BRASIL? Precisamos recontar a história?
A quem interessa? A vigilância? A assistência?
Importância:
Registro epidemiológico de epidemias por arbovirose
Estabelecer estimativas da frequência da doença
Estudar comportamento e obter informações para as futuras epidemias.
Como fazer?
Estudos de base hospitalar
Estudo populacional de soroprevalência
Estudos combinados
O que não devemos fazer?
PERNAMBUCO – BOLETIM SE 30 2015: casos notificados de Dengue = 91.739.
2014: casos notificados de Dengue =14.463
Casos confirmados: 30.000 (confirmação sorológica e clinico-epidemiológica)
2014 2015 2002
Casos notificados 14.463 91.739 (>534%)* 99.652 (589%)
Formas grave de D 78 70 (<10%)* 687 (>780%)
Óbitos 35 13 (<62%)*
Sorotipo 4 (3 e 1) 4 (3 e 1)
3
* Comaparativo com 2014
Caso suspeito: casos com características clínicas e epidemiológicas (história de procedência de área com casos confirmados, endêmicos ou epidêmicos). Ex: Dengue, Zika, Chikungunya
Caso confirmado (laboratorial): todo caso suspeito com exames específicos positivos.
Caso confirmado (Clínico-epidemiológico):
Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforços
devem ser realizados com o intuito de alcançar o diagnóstico
laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida a transmissão, nem
todos os pacientes necessitarão de confirmação laboratorial.
O caso poderá ser notificado (confirmado) como da infecção suspeita,
baseados em critérios clínicos-epidemiológicos.
Reservar a investigação laboratorial, neste contexto, para os casos
graves ou com as manifestações atípicas.
DEFINIÇÃO DE CASOS - NOTIFICAÇÃO
• Estudo de base hospitalar, descritivo, série de
casos
Período do estudo
janeiro a julho de 2015
Fonte de dados
• Ficha individual de atendimento na emergência
Local do estudo
Hospital Santa Joana (Privado-Referência em
urgência do polo médico do Recife)
Investigação Dengue-Zika – Urgência
Método - Coleta de dados
• Questionários simplificado – sinais e sintomas para
definição de caso
• Avaliação de 100% das fichas atendidas na urgência
• Média: 7.100 fichas (Clínica Médica: 2929/40%;
Pediatria: 2.513/35%).
• Selecionado casos de doença febril e/ou exantemática
• Critérios de exclusão: sintomas respiratórios,
diagnóstico de gastroenterite, urinárias (predominante),
infecções com localização.
• Definição de caso: clínico-epidemiológico
!!Nome!(Primeiro!e!último):_____________________________!!
Idade:___________!!Sexo:!________!!Same:!_____________!!
Data:!____/____/________!!Telefones:_________________!!
·Tempo&doença&(dias):_________________&ou&(&&&)NI&
·Febre&.......(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&&&Temp&HSJ:&__________&
·Exantema.(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&&
se&“sim”&(&&&)&até&48h&dos&Primeiros&sint&(&&&&)&após&48h&PS&
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·Artralgia&.......................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Edema&articular&...........................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Conjuntivite&.................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Vômitos&.......................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Mialgia&.........................................&...(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
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·Astenia&.........................................&..(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Petéquias&.....................................&..(&&&&)Sim&&&(&&&&)Não&(&&&)NI&
·Outros&sintomas:________________________________&&
Caso&suspeito:(&&&&)&Zika&(&&&&)&Dengue&(&&&&)&Inconclusivo&(&&&)Outros&
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Caso&suspeito:(&&&&)&Zika&(&&&&)&Dengue&(&&&&)&Inconclusivo&(&&&)Outros!
Caso Zika:
Exantema maculopapular pruriginoso com início em até dois dias após os primeiros
sintomas, sem febre ou febre referida ou febre medida ≤ 38,5°C E, podendo estar
acompanhado dos seguintes sinais e sintomas:
Hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido)
Artralgia
Edema articular
Aumentamos especificidade para Zika: rash em 48 horas
Caso dengue: Relato de febre, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e duas ou
mais das seguintes manifestações: náusea, vómitos; exantema; mialgias, artralgia;
cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia,
acompanhado ou não de sinais de alarme ou choque.
Aumentamos sensibilidade para Dengue: a) rash após 48 horas = dengue; b) febre independe de outros sintomas (sem localização)= dengue.
Inconclusivos: casos que não permitem classificar como Zika ou dengue
ZIKA: DEFINIÇÃO DE CASO
Resultados preliminares
Fichas avaliadas 335 (T: 900) Total: 900
Excluídos 26 Sem tempo de doença (15 rash)
Inconclusivo falta de
dados/sintomas
5 Falta de dados/sintomas (Rash 5 dias, sem
tempo de início)
N=306
Diagnóstico Zika Dengue Inconclusivo Outros N 244 44 10 7 % 80% 14% 3% 2%
36
72
114
84
Jan Fev Março Abril
N casos/mês
Variável n (%)
Sexo feminino 151 (61,8)
Mediana (Intervalo)
Idade (anos) 30 (6m - 76)
Faixa etária n (%)
0 – 14 anos 63 (25,8)
15 – 49 anos 148 (60,7)
> 50 anos 33 (13,5)
Resultados preliminares- Caso Zika N=244
Variável Mediana (Intervalo)
Data IS- 1º Atendimento (dias) 2 (8h – 7)
Febre no 1º atendimento n (%)
Febre referida/aferida 73 (30)
Febre>38,5 2 (2,7)
N=244
Resultados preliminares
122
82
74
67
60
23
18
13
9
4
0 20 40 60 80 100 120 140
Prurido
Cefaléia
Mialgia
Artralgia
Astenia
Dor retroorbitária
Edema art
Dor de garganta
Conjutivite
Vômitos
N casos/sintoma
Sintoma %
Prurido 50,0
Cefaléia 33,6
Mialgia 30,3
Artralgia 27,5
Astenia 24,6
Dor retroorbitária 9,4
Edema art 7,4
Dor de garganta 5,3
Conjutivite 3,7
Vômitos 1,6
Manifestações Incomuns
Quadros neurológicos
Dengue-Zika-Chikungunya
■ LBM, 37 a, Fem
Astenia, cefaléia, mialgia e artralgia. Uso de dipirona.
No 7° surgiu sonolência, incoordenação motora dos dedos da mão, alteração de marcha.
Leucopenia discreta com linfocitose.
Caso clínico
Carlos AA Brito. Acute disseminated encephalomyelitis in classic dengue. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(2): mar-abr, 2007.
Diagnóstico = Encefalomielite aguda disseminada (ADEM)
Sistema Manifestações Clínicas
Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.
Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte
Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade
hemodinâmica
Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose
vesículo-bolhosa
Renal Nefrite, insuficiência renal aguda
Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite,
pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo
Formas Atípicas/Neurológica-Chikungunya
• Estima-se 2% dos casos.
Adaptado por Rajapakse et al. 20
• Neonatal: nesses casos o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente;
CASOS NEUROLÓGICOS POLINÉSIA FRANCESA
Novembro de 2013 e fevereiro de 2014: 72 casos de
complicações neurológicas (Cinco em ano anterior)
Infecções antecedente compatíveis com Zika
40 casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) e
Demais tiveram: encefalite, meningo-encefalite, parestesia,
paralisia facial e mielite).
Entre os casos de SGB, 73% eram do sexo masculino, com
média de idade de 45,9 anos (intervalo: 27-70).
Quinze casos foram internados na unidade de terapia intensiva
e nove casos necessitou de ventilação mecânica.
Nenhuma morte foi relatada
Ioss S. Medecine et maladies infectieuses 44 (2014) 302–307
RAPI D RI SK ASSESSMENT Zika virus outbreak, French Polynesia – 14 February 2014
7
Figure 1. Distribution of suspected Zika infection cases notified by sentinel network by week of
reporting, as of week 04/ 2014
Figure 2. Distribution of suspected Zika infection cases presenting with neurological and auto-
immunes complications notified by sentinel network by week of reporting and, as of week 04/ 2014
Source: Adapted from [48,49]
Figure 1 presents the distribution of suspected cases of Zika infection from the sentinel network of French Polynesia (n=8 039) and cases presenting with neurological or auto-immune complications, by week of reporting, as of week 4 of 2014. It should be considered that winter vacations (week 51 2013 to week 2 2014) might have
decreased the number of respondents contributing to the sentinel surveillance system.
The association between auto-immune neurological and haematological complications with primary and/or secondary co-infection with others flaviruses are under investigation.
Co-infection with dengue virus is a possibility because of an outbreak of dengue virus type 1 and type 3 that has been ongoing since February 2013 in French Polynesia. According to the latest epidemiological bulletin, between 12 400 and 25 700 suspected dengue cases, defined as dengue-like syndrome without laboratory confirmation, arose since February 2013 [48,49]. As of 7 February 2014, 1 656 cases of dengue infection had been laboratory-confirmed. The majority of confirmed cases were notified in Tahiti and Moorea where most of the population resides, and sporadic cases were reported from the Marquises and Austral islands as of 7 February 2014. Surveillance data indicate that the outbreak is now declining.
In the Pacific region, ‘acute fever and rash’ is one of the five syndromes (together with ‘dengue-like illness’, influenza-like illness’, ‘diarrhoea’ and ‘prolonged fever’) under weekly surveillance by the Pacific Public Health Surveillance Network (PPHSN). In addition, the Pacific Syndromic Surveillance System is one of the five service networks of the PPHSN. The 22 Pacific islands Countries and Territories (plus New Zealand) have been
Relato de 01 caso: SGB
Sete dias antes havia apresentado um quadro de mialgia,
febrícula, rash cutâneo e conjuntivite
RT-PCR para Zika (Dengue negativo)
As amostras de sangue tomadas em oito e 28 dias após o
início do síndrome gripal foram positivos para ZIKA-específica
de IgM e ZIKA- e DENV-IgG específico, avaliada por Mac-ELISA.
Teste neutralização em placa dentectou Zika e infecção pre’via
pelos 4 sorotipos da dengue
CASOS NEUROLÓGICOS ZIKA - REFLEXÕES
Os quadros neurológicos como SGB tem mecanismos imunológicos bem definidos
relacionadas a outras infecções (Dengue, Herpes Virus, HIV, etc)
O grande número de casos seguida uma epidemia de Zika difere de outras
arboviroses
Infeção precedente por Dengue pode ser fator de risco?
Qual a patogênese?
Dick GW, et al (1952). Estudo em modelo animal-Zika:
A inoculação em alguns ratos evidenciou-se fraqueza motora e paralisia dos
membros, que foi seguida de morte, porem eventualmente alguns se
recuperaram.
os rins, pulmões, fígado, baço e cérebro dos ratos foram avaliados
nenhum outro órgão além do cérebro contém quantidades do vírus
demonstráveis
edema generalizados foram observados nos cérebros de alguns ratos;
degeneração neuronal e infiltração celular também foram encontrados
Idade Sexo Municipío Residência
Sinais e sintomas_Infecção aguda pegressa1
Sinais e sintomas atuais Evolução5 Data
sintomas Neuro
Tempo (dias) entre
sintomas virais e coleta soro
Tempo entre
sintomas virais e
coleta LCR
Tempo entre
sintomas neurológi
cos e coleta LCR
48 F RECIFE SEM FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO,
ARTRALGIA, EDEMA ARTICULAR, ANROEXIA, ASTENIA
redução de acuidade visual bilateral e paresia de membros superiores
SEQUELA
22/04 27 7 4
32 M GOIANIA FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO,
ARTRALGIA, ANOREXIA, CEFALEIA tetraparesia SEQUELA
19/04 31 9 5
26 M RECIFE SEM FEBRE,SEM EXANTEMA,
CEFALÉIA, MIALGIA, NÁUSEAS Assintomático CURA
02/06 8 18 14
35 M RECIFE
FEBRE, EXANTEMA, PRURIDO, ARTRALGIA, DOR ARTICULAR, ANOREXIA,
ASTENIA, CEFALEIA, HIPEREMIA CONJUNTIVAL
alteração sensitiva profunda bilateral
SEQUELA
07/05 34 22 19
CASOS CONFIRMADOS PERNAMBUCO
02 casos: S. DE Guillain-Barré 01 caso: S. DE Guillain-Barré mista com sequela motora 01 caso: meningoencefalite
06 pacientes
PCR-Zika positivo: 04 sangue e 06 na urina
Urina comcarga viral mais elevada do que os amostras de soro
Amostras urina foram positivas mais de 20 dias após a viremia ter atingido um
nível não detectável.
Conclusão: ZIKV ARN é detectável na urina com uma carga mais elevada e com
uma maior duração do que no soro
QUAL O DIAGNÓSTICO (VIRAL)?
QUAL O DIAGNÓSTICO (VIRAL)?
QUAL O DIAGNÓSTICO (VIRAL)?
CASOS NEUROLÓGICO EM INVESTIGAÇÃO - PE
CO-INFECÇÃO DENGUE-CHIKUNGUNYA
Durante este surto, os pacientes em Nova
Caledónia foram testados para DENV, vírus
chikungunya, e ZIKA no âmbito da rede de
arbovírus sentinela, o que permitiu a detecção de
co-infecções. Assim, os médicos devem estar
cientes de infecções com vários patógenos no
diagnóstico diferencial da doença dengue-like,
especialmente em pacientes que retornaram das
regiões tropicais. Este procedimento de
diagnóstico pode ser melhorada usando multiplex
RT-PCR para os viajantes, dada a co-circulação
frequente de vários arbovírus em regiões tropicais.
CO-INFECÇÃO DENGUE-CHIKUNGUNYA
Relatos de 2-24% (Ratsitorahina M, 2006)
QUINTAL DA CASA DA PACIENTE EM FASE AGUDA FEIRA DE SANTANA-BA (04
DOENTES NO DOMICILIO). CONDIÇÕES IDEAIS PARA CRIADOUROS DO VETOR
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