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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199
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ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NO ADULTO
N° do Pront.: _________________
Nome: __________________________________________________________________
DN: ____/____/____ Idade: _____________
Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________
Data da Aplicação: ____/____/____
Avaliador (a): ____________________________________________________________
Supervisor Responsável: ___________________________________________________
1. SINAIS VITAIS
PA: FR:
FC: Sat. O2:
2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL:
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2.2 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA (Neste item incluir os antecedentes
pessoais e familiares se houver. Pessoais - ex: traumatismos, doenças do aparelho
cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho digestivo, aparelho gênito urinário,
doenças psiquiátricas ou distúrbios de comportamento, doenças profissionais, doenças do
S.N.C., doenças infecciosas, doenças hereditárias, parasitoses (neurocisticercose,
doença de chagas), manifestações alérgicas, cirurgias, hábitos como fumo, álcool,
alimentação, atividade física, medicamentos e tratamentos anteriores. Familiares – ex:
óbitos na família, defeitos congênitos na família, consangüinidade dos pais, hipertensão,
diabetes, cardiopatias e outras doenças).
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2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, início
e modo de instalação da doença - súbita ou progressiva, a evolução da doença,
tratamento prévio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a
doença).
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2.4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: (Neste item listar os sinais e sintomas
apresentados pelo paciente. Ex: cefaléia, distúrbio do sono, parestesia, distúrbios visuais,
estado convulsivo, crises de choro e riso, paresia ou paralisia, vertigens, distúrbios dos
esfíncteres, dor ( radicular, central, neurítica), sinais meningorradiculares (rigidez na nuca,
sinal de Brudzinsk, sinal de Lasègue).
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3. INSPEÇÃO: (Assinalar os itens que foram avaliados e descrever o que foi observado
no espaço abaixo).
( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais) ( ) Temperatura ( ) Estado de nutrição ( ) Respiração ( ) Fácies ( expressão emocional, fácies típicas) ( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia – descrever o segmento, o ponto anatômico utilizado com referencia e a medida caso tenha ocorrido a perimetria ).
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3.1 PADRÕES POSTURAIS: (Neste item, descrever a postura que o indivíduo adota nas
diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o
pescoço e a cabeça. Ex: inclinação lateral de cabeça presente para o lado direito, marcar
com “X” as alternativas “sim” e “D”.)
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Cabeça
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Inclinação lateral
Rotação Flexão
Extensão
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Ombro
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Rotação Interna
Rotação Externa
Elevação Depressão Protração Retração
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Cotovelo
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Pronação Supinação
Flexão Extensão
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Punho
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Flexão Extensão
Desvio Ulnar Desvio Radial
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Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Mão
Postura
Presença Lateralidade Sim Não Especificar os
dedos D E
Flexão de dedos
Adução de Polegar
-
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Tronco
Postura
Presença Lateralidade
Sim Não D E Flexão lateral
Escoliose
Cifose Dorsal
- -
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Pelve e
Quadril
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Flexão Rotação Interna
Rotação Externa
Adução Abdução
Anteversão - - Retroversão - -
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Joelho
Postura
Presença Lateralidade Sim Não D E
Flexão Extensão
Valgo Varo
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Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Tornozelo e Pé
Postura
Presença Lateralidade Sim Não Especificar os
dedos D E
Plantiflexão - Dorsiflexão -
Eversão - Inversão -
Flexão dos dedos
Extensão dos dedos
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4. PALPAÇÃO: (O avaliador deve palpar os músculos apresentados na tabela abaixo observando a tensão muscular.) LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Músculos Direito Esquerdo
Deltóide
Bíceps
Tríceps
Peitoral
Abdominais
Oblíquos
Quadríceps
Tríceps Sural
Isquiotibiais
Gastrocnêmio
Obs:
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4.1 TÔNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tônus muscular nos diferentes grupos apresentados e classificá-lo de acordo com o quadro abaixo.)
Escala de Ashworth Modificada (0) Nenhum aumento no tônus muscular; (1) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final ADM, quando a região é movida em flexão ou extensão; (1+) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; (2) Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; (3) considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; (4) parte afetada rígida em padrão postural
Grupos Musculares Escala de Ashworth Modificada
D E
Flexores de Ombro
Extensores de Ombro
Flexores de Cotovelo
Extensores de Cotovelo
Flexores de Punho
Extensores de Punho
Flexores de Quadril
Adutores de Quadril
Flexores de Joelho
Dorsiflexores de Tornozelo
Plantiflexores de Tornozelo
Obs: Durante a realização do teste apresentou clônus? ( ) sim ( ) não Descreva (local, em que momento foi disparado):
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4.2 MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de cada articulação na movimentação ativa e passiva e representá-la nas circunferências correspondente. Cada circunferência representa um arco de movimento articular de 360 graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a área que você observou a amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abdução de Ombro - ADM completa de 180 graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.)
ARTICULAÇÕES
MOVIMENTOS ATIVA PASSIVA
Ombro
Flexão
Abdução
Adução
Cotovelo
Flexão
Extensão
Tronco
Flexão
Quadril
Flexão
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Extensão
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
Joelho
Extensão
Flexão
Tornozelo
Extensão
Flexão
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5. FORÇA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a força muscular de diferentes grupos musculares e graduá-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo). Obs: A força muscular necessita da compreensão do paciente frente à solicitação do movimento.
Realizar se possível o teste, caso não seja possível observar a movimentação espontânea.
Articulações Grupos
Musculares
Grau de Força
D E
Ombro
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
Cotovelo
Flexão
Extensão
Pronação
Supinação
Punho
Flexão
Extensão
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Tronco
Flexão
Extensão
Rotação
Quadril
Flexão
Extensão
(0) Ausência de contração (1) Há uma leve contração porém incapaz de produzir movimento (2) Há movimento somente na ausência da gravidade (3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade (4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa (5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom.
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Adução
Abdução
Rotação Interna
Rotação Externa
Joelho Flexão
Extensão
Tornozelo Dorsiflexão
Plantiflexão
Obs:
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6. REFLEXOS: (Para testar os reflexos deve-se utilizar o martelo de percussão para determinar sua amplitude.) LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia
(D) - Diminuído: hiporeflexia (SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia (N) - Normal- normorreflexia
6.1 Reflexos Profundos
Reflexos Classificação
D E Estilorradial
Bicipital Tricipital Patelar Aquileu
6.2 Reflexos Superficiais
Reflexos Classificação
D E Babinski
Cutâneo Abdominal 6.3 Outros reflexos e sinais
Classificação D E
Sinais de automatismo medular
Impulso extensor Tríplice flexão
Sincinesias 6.4 Clônus (Descrever o local de sua ocorrência e como ele tem início.)
D E
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7. SENSIBILIDADE: LEGENDA: Diminuída - hipoestesia (D)
Sem reflexo, ausente - anestesia (A) Aumentada - hiperestesia (A) Não testada (NT)
Obs: Nos pacientes que necessitar de uma descrição dos dermátomos comprometidos é recomendado o uso da Escala da ASIA.
EXTEROCEPTIVA – SUPERFICIAL
D E
Tátil Pesquisado com uso de algodão.
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
Térmica Pesquisa-se a capacidade do
paciente diferenciar temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um
contendo água gelada e outro água quente.
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
Dolorosa Pesquisa-se utilizando uma agulha
de tricô ou palito de dente.
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
Discriminação tátil É pesquisada através de estímulo simultâneo de dois pontos vizinhos
(5 cm entre um ponto e outro). Deverá ser utilizada em áreas
homólogas do corpo comparando-as nos hemicorpos.
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
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PROPRIOCEPTIVA – PROFUNDA
D E
Cinético – postural Coloca-se passivamente um
determinado segmento de membro numa dada posição e orienta-se o paciente a reprodução da atitude
com o segmento homólogo. Paciente de olhos fechados.
POSTURAS PARA MMSS
a) Abdução de ombro com flexão de cotovelo b) Flexão de ombro com extensão de punho
POSTURAS PARA MMII a)Flexão de joelho com flexão de quadril b)Dorsiflexão com inversão
Barestésica – Pressão É pesquisada exercendo-se
pressão progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele em pontos diferentes
do corpo, devendo o paciente acusar em que ponto se exerceu
maior pressão.
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( )
Estereognósica Paciente com olhos fechados,
coloca-se em cada uma das mãos objetos comuns (devem ser
evitados objetos que o paciente possa reconhecer através da
audição ou olfato).
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8. MANOBRAS DEFICITÁRIAS: LEGENDA: Positivo (+) Negativo (-)
MANOBRA D E Manobras dos braços estendidos
Paciente na posição sentada, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos
afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro parético apresenta oscilações e tende a
abaixar-se lenta e progressivamente.
Manobra de Mingazzini Paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto
sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda progressiva do segmento.
Manobra de Barré Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas
formando um ângulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de
uma ou de ambas as pernas.
Prova da queda do joelho Paciente em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as
coxas, calcanhares apoiados no tablado, pés em flexão sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv
extensão deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se até a posição horizontal, em 2 ou 3 minutos.
Prova da queda do membro inferior em abdução Decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas,
mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um
ângulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abdução de maneira progressiva ou imediata.
Prova da mão escavada Paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em 90
graus sobre os braços, mãos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraços e com a face palmar
voltada para dentro. Teste positivo se a mão cair bruscamente.
Prova do afastamento dos dedos O paciente deverá manter as mãos abertas e separar os
dedos uns dos outros, tanto quanto possível. Teste positivo se há tendência à flexão e a região palmar apresenta-se
escavada.
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9. COORDENAÇÃO:
Sinal de Romberg (Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilações corpóreas ou queda): Prova de índex – nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente não conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): Prova do calcanhar – joelho (Paciente em decúbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): Prova de Stewart – Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento): Prova da oposição do polegar c/dedos: Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.)
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10. MUDANÇA DE DECÚBITO: a) Verificar se o paciente passa para uma posição sozinho b) Permanece nessa posição sem necessitar de ajuda c) *Tempo que consegue permanecer em pé ou sentado LEGENDA: Independente (I) Dependente – com auxílio (D) Não realiza (NR)
MUDANÇA CLASSIFICAÇÃO Sentado para em pé* Em pé para sentado* Sentado para deitado Decúbito dorsal para ventral
Decúbito ventral para dorsal
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11. MARCHA (Este item será avaliado utilizando a escala Timed Get Up And Go – TUGT)
Obs:
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12. REAÇÕES POSTURAIS (Neste item, deve ser avaliado a presença de movimentos ativos ou mudanças no tônus buscando o reajuste postural frente a um estímulo aplicado pelo avaliador). Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta
12.1 NA POSIÇÃO SENTADA (O paciente deve estar sentado com ambos os pés apoiados no chão, mãos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do chão elevando-o em tríplice flexão; a elevação dependerá da reação testada como mostra o quadro abaixo).
Reação Elevação MID Elevação MIE Endireitamento
Equilíbrio
Proteção
12.2 NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA (O paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do tronco, o avaliador aplicará uma força para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento dependerá da reação a ser testada como mostra o quadro abaixo).
Reação Estímulo anterior
Estímulo posterior
Estímulo hemicorpo E
Estímulo hemicorpo D
Endireitamento Equilíbrio Proteção
Reação de endireitamento: elevar o MI à 5-10 cm de distância do chão.
Reação de equilíbrio: elevar o MI à 10-20 cm de distância do chão.
Reação de proteção: elevar o MI à 25-35 cm de distância do chão.
Reação de endireitamento: a força aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. Reação de equilíbrio: a força deve ser um pouco mais intensa que a anterior. Reação de proteção: a força deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de pé.
Estímulo anterior: a força deve ser aplicada na região da cicatriz umbilical. Estímulo posterior: a força deve ser aplicada na região lombar. Estímulo lateral: a força deve ser aplicada na região das cristas ilíacas, direita e depois esquerda.
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13. FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS:
13.1 Cardiopulmonar (avaliação respiratória e cardíaca):
13.2 Gênito urinária (verificação da função urinária e intestinal, distúrbio dos esfíncteres, função sexual):
13.3 Outras (sudorese, piloereção, edema, vômitos e soluços):
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14. EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) RX
( ) Ressonância magnética
( ) Tomografia computadorizado
( ) Eletromiografia
( ) Documentação cinematográfica
( ) Sangue
( ) Urina
( ) Fezes
( ) Outros. Qual?_________________________________________________________
*Anexar laudos.
Bibliografia:
SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 6. Ed. São Paulo: Atheneu, 1996.
TOLOSA, A.P.M. CANELAS, H. M. Propedêutica Neurológica: temas essenciais. 2. Ed.
São Paulo: Sarvier, 1969.
DAVIES, P. M. Passos a seguir. São Paulo: Manole, 1996.
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