Betina Durovni Estudos Estudo Roll-out Estudo Custo-efetividade Estudo Quali

Betina Durovni

EstudosEstudo Roll-outEstudo Custo-efetividadeEstudo Quali

EvidênciasEstudo de validação

S=98,2% em BAAR+ e 72,5% em BAAR – E=99,2%

• Boheme et al, Lancet 2011: – 6648 pacientes, multicêntrico– Sensibilidade: 90,3%– Nos com baciloscopia negativa: 76,9% (redução de 56 para

5 dias até incício do tratamento)– Especificidade: 99%

• Para resistência à Rifampicina:– Sensibilidade: 94,4%– Especificidade:98,3%

EvidênciasEstudos de demonstração

• Chang et al, J Infect 2012– 18 estudos, 9166 espécimes

– Sensibilidade: 90,4% (89,2%-91,4%), maior em HIV-, adultos, e TB pulmonar

– Especificidade: 98,4% (98%-98,7%)

– Para resistência:

– Sensibilidade: 94,1% (91,6%-96%)

– Especificidade: 97% (96%-97,7%)

Evidências prévias

Metanálise

Evidências prévias

Para detecção MTB

Evidências prévias

Para resistência RIF

Evidências prévias

Em PVHA

Evidências prévias

Em TB extrapulmonar1058 espécimes

Evidências prévias

Tempo até o diagnóstico

Xpert Baciloscopia Cultura líquida*

Cultura sólida*

2 horas 1 dia 17 dias 30 dias

*Para detecção do MTB. Para resistência, +30 dias

Custo-efetividade

• Vassall et al, PLoS Med 2011• India, África do Sul e Uganda• Custo-efetivo como substituto ou

complemento:– Aumenta a detecção de 72-85% para 95-

99% em SR– Aumenta custo de U$ 28-49 para U$ 137-

151por caso detectado– ICER de U$52-138/DALY

Estudo piloto de implementação do GeneXpert® para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em dois

municípios no Brasil

Instituições colaboradoras:

•Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),Ministério da Saúde Brasilia •Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro•Secretaria Municipal de Saúde de Manaus•Secretaria Estadual de Saúde de Manaus •Fundação Ataulpho de Paiva•Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro•Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose (Rede-TB) •Fundação Bill e Melinda Gates (Bill & Melinda Gates Foundation - BMGF), Seattle, EUA•Centro para Doenças Transmissíveis Relacionadas à Pobreza (Center for Poverty-related Communicable Diseases) - Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda•Fundação Tuberculose KNCV, Haia, Holanda

Locais do estudoRio de Janeiro e Manaus

Cidade Incidencia

1 Porto Alegre 108,6

2 Belém 105.13

3 Recife 88.59

4 Manaus 86.28

5 Cuiabá 76.58

6 Rio de Janeiro 75.17

* MoH data, Brazil, 2011, per 100.000 inhabitants

Como vai o iagnóstico dos pacientes com tuberculose no Rio de Janeiro?

Estimar, em condições de rotina de unidades públicas de saúde de dois municípios do Brasil, o impacto da implementação do teste Xpert MTB/RIF na:

Detecção de casos de TB pulmonar

Detecção de MDR-TB

Objetivos

Plataforma GeneXpert®

Sistema Xpert MTB/RIF

Desenho

Comparação baseada em grupos com implementação gradativa do Xpert MTB/RIF

(implementação escalonada ou phased implementation)

DesenhoFev 2012 Set 2012

Controle x Intervenção

Controle: dados coletados na rotina de BAAR (baseline)

Intervenção: introdução do Xpert MTB/RIF em substituição ao BAAR na rotina das unidades de saúde

População do estudo

O estudo foi desenvolvido com a perspectiva do sistema de saúde e não das unidades de saúde, i.e., em ambos os municípios serão incluídos laboratórios que recebem amostras de todas as unidades de saúde para as quais são referência.

O município do Rio de Janeiro (RJ), com uma população estimada de 6.291.773, é subdividido em 10 áreas de planejamento (AP) de saúde.

O município de Manaus, com uma população estimada de 1,73 milhões de habitantes é dividida em quatro áreas, cada uma com um laboratório principal que realiza os testes diagnósticos de TB

População de estudo

• O Xpert MTB/RIF foi introduzido em cada um dos 11 laboratórios que realizam baciloscopia de escarro no Rio de Janeiro (100% cobertura da população)

• Em Manaus o Xpert MTB/RIF assay foi introduzido em 3 centros (70% cobertura da população)

População do estudo - cobertura

Rede distrital de laboratóriosRio de Janeiro

Cada laboratório servindo várias unidades de saúde da área

Algoritmo da Intervenção

Fonte de dados

O estudo utilizou dados coletados de forma rotineira em dois sistemas nacionais de informação:

Sistema Nacional de Notificação de Agravos :SINAN-TB

Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

GAL SINAN-TB

Laboratório Unidade que notificou

Unidade de Saúde Nome do Paciente

Nome do Paciente Data do Nascimento

Data do Nascimento Nome da mãe

Nome da Mãe Sexo

Município de residência Município de residência

RA de residência RA de residência

Número do pct no lab AP de residência

Data da coleta Número do pct no Sinan

Data da chegada no Lab Data do diagnóstico

Da do exame Data início tratamento

Tipo de teste Tipo de entrada na clínica (caso novo)

Tipo de material Tipo de TB

Resultado Resultado RX

Data do resultado Resultado Baciloscopio/GX

Resultado Cultura

Resultados

04 de fevereiro de 2012 a 04 de outubro de 2012

- < 1 ml - 1.151 (7.5%)- Inadequate – 200 (1.3%)- Others – 819 (5.3%)

- < 1 ml - 1.151 (7.5%)- Inadequate – 200 (1.3%)- Others – 819 (5.3%)

Número de amostras contribuindo para a análise

Comparação da incidência de positividade entre casos pulmonares por 100.000 habitantes (intervenção/controle).

Fonte: GAL, RJ eManaus

IRR não ajustada Ajustada efeito randômico

1,45 (1,35 – 1,56)p<0,001

1,34 (1,23 – 1,46)p<0,001

Razão da taxa de incidência

DST pending - 8DST pending - 8

Resultados de resistência

Resultados operacionaisRecursos humanos: não houve mudança na

força de trabalho necessáriaTreinamento: tempo de treinamento curto

para laboratórios Capacidade equipamento: abordada por

ajustes no processo de trabalho“Gaps” no suporte técnico: reposição

demorada dos módulos com defeitoAmostra: número de amostras insuficientes

acima do esperado

Análise econômica

Márcia Pinto (Fiocruz)Rosângela Caetano (UERJ)

Ricardo Steffen (UFRJ)Aline Entringer (Fiocruz)

CustosTécnica: Micro-custos

2 momentos de coleta (curva aprendizado)

230 baciloscopias e 463 testes Xperts observados

Reagentes, equipamentos, insumos, RH, terreno e outros sistemas, depreciação (terreno e equipamentos)

Métodos

Itens de custos

Categoria Unidade I (RJ) Unidade II (RJ) Unidade III (Manaus)

Bacilo Xpert Bacilo Xpert Bacilo Xpert

Depreciação 1,22 2,04 1,37 1,97 1,04 0,99

Terreno 0,88 1,46 0,15 0,22 0,07 0,06

Equipamentos 0,61 1,86 0,39 1,85 0,33 1,00

RH 2,53 1,81 1,83 1,47 7,74 6,47

Reagentes e outros insumos

1,15 10,74 1,15 10,74 1,15 10,74

Total 6,38 17,90 4,89 16,24 10,32 19,26

Custo por categoria (US$/2012)

Teste Custo médio (US$)

Baciloscopia (1) 7,20

Xpert MTB/Rif 17,80

Custo médio total (US$/2012)

Avaliação da incorporação do Xpert MTB/RIF

Componente qualitativo

Kenneth CamargoCarla Ribeiro GuedesRaphaella Fagundes DarosCristiane ThiagoLarissa de Siqueira Fernan

Pacientes relataram marcante redução do intervalo entre o diagnóstico clínico inicial e a confirmação laboratorial (com BAAR approx. 2 semanas, agora approx. 3 dias)

Diagnótico clínico tende a levar ao tratamento antes dos resultados confirmatórios mesmo após implementação da nova tecnologia

Não foi identificada resistência à nova tecnologia entre os técnicos de laboratório, possivelmente porque eles ainda são os responsáveis , apesar de mudanças no fluxo de trabalho

Estudo de aceitabilidadeMetodologia qualitativa

E depois do estudo....

Dados do GAL Janeiro de 2013

Os resultados preliminares indicam que o Xpert MTB/ RIF aumentou a detecção de casos de TB nas condições de rotina em 34%, comparado à baciloscopia de escarro

A detecção de resistência à Rifampicina foi uma valiosa ferramenta para o controle da TB.

O impacto no tempo para início do tratamento e notificação do caso ainda está em análise

Desafios operacionais permanecem mas não há barreiras para implementação

Xpert MTB/ RIF provavelmente custo-effectivo no contexto brasileiro

Aceito pelo “staff” do laboratório apesar das mudanças na rotina

Em síntese,

Agradecimentos

• Betina Durovni• Frank Cobelens• Alexandre Menezes• Valeria Saraceni• Anete Trajman• Susan van der Hoff• Xpert Rollout team