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Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa
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Como eu sou mais conhecido: ______________________________________
N.º Cartão do SUS: _________________________________________________
Documento de identidade: __________________________________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Data de nascimento: ____/____/______
Endereço: _________________________________________________________
N.º: _______ Complemento: ________________________________________
Bairro: __________________________________________________________
Ponto de referência: ________________________________________________
CEP: _____________________ Cidade: _______________________________
Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: __________________
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros
2. MINHA IDENTIFICAÇÃO
Meu nome: ______________________________________________________
Como eu sou mais conhecido: ______________________________________
N.º Cartão do SUS: _________________________________________________
Documento de identidade: __________________________________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Data de nascimento: ____/____/______
Endereço: _________________________________________________________
N.º: _______ Complemento: ________________________________________
Bairro: __________________________________________________________
Ponto de referência: ________________________________________________
CEP: _____________________ Cidade: _______________________________
Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: __________________
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros
2. MINHA IDENTIFICAÇÃO
Meu nome: ______________________________________________________
3. MORAM COMIGO___________ pessoas
4. FICO SOZINHO A MAIOR PARTE DO DIA? ( ) sim ( ) não
5. PESSOA QUE PODERIA CUIDAR DE MIM CASO EU PRECISASSE
Grau de vínculo: __________________________________________________Esta pessoa mora próximo de mim? ( ) sim ( ) nãoEndereço: __________________________________________N.º: _________Complemento: ________________________ Bairro: ___________________Ponto de referência: ______________________________________________CEP: ______________________ Cidade: _______________________________Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: _____________________Eu necessito de cuidados para o dia-a-dia? ( ) sim ( ) nãoObs.: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
3. MORAM COMIGO___________ pessoas
4. FICO SOZINHO A MAIOR PARTE DO DIA? ( ) sim ( ) não
5. PESSOA QUE PODERIA CUIDAR DE MIM CASO EU PRECISASSE
Grau de vínculo: __________________________________________________Esta pessoa mora próximo de mim? ( ) sim ( ) nãoEndereço: __________________________________________N.º: _________Complemento: ________________________ Bairro: ___________________Ponto de referência: ______________________________________________CEP: ______________________ Cidade: _______________________________Estado: ____ Telefone: ________________ Celular: _____________________Eu necessito de cuidados para o dia-a-dia? ( ) sim ( ) nãoObs.: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
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