CASO CLÍNICO ABORTO_CORRIGIDO

CASO CLÍNICO – ABORTAMENTO HABITUAL

Discentes: Ana Lúcia Caye OliveiraIbrahim Massuqueto

Orientador: Enferº César Batista

Porto Velho – 16/Outubro/2012

MATERNIDADE MUNICIPAL MÃE ESPERANÇA

1

CASO CLÍNICO – 11/10/2012

Nome: M.C.R.C., 41 anos, sexo feminino, parda, 2º grau completo, Técnica de enfermagem, casada. Natural e procedente de Porto Velho – RO.

GV PI AIII, DUM: 16/07/2012

Paciente encaminhada do Hospital de Base Ary Pinheiro, sem queixas, trazendo USG obstétrico demonstrando óbito fetal.

HDA: Paciente relata que foi realizar o ultrassom de 1º trimestre no dia 10/10/2012, o qual demostrou ausência de batimentos cardíacos fetais, sendo então encaminhada a este serviço. Nega sangramentos ou queixa álgica.

2

CASO CLÍNICO

Antecedentes Gineco-Obstétricos:Menarca: 14 anosSexarca: 19 anos3 abortamentos anteriores em primeiro trimestre após o primeiro

filho.

História Patológica Pregressa :

Nega HAS, nega DM, nega tireoidopatia, nega DST`s.

3

CASO CLÍNICO

EXAME FÍSICO:

Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, anictérica, acianótica e afebril, eupneica, hidratada e normocorada.

Sinais Vitais: PA: 100X60 mmHg FC: 82 bpm FR: 17 ipm T: 36,2

4

USG

5

• Biometria compatível com 12 semanas e 3 dias.• BCF Ausente

Diagnóstico: Óbito Fetal

CASO CLÍNICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:Aborto retidoAbortamento Habitual (?)

CONDUTA:Ao APAMisoprostol 200mcg 2 cp. via vaginal 6/6 hrsMedicação de suporte (Hidratação EV + Analgesia)Curetagem realizada às 6:30 da manhã do dia 12/10/2012 sem

complicações e recebeu alta às 9:30 da manhã.

6

ABORTAMENTO

Interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 g ou com idade gestacional menor do que 20 semanas. (OMS)

Acredita-se que 15% das gestações terminem espontaneamente e 80% ocorrem antes da 12 semana.

7

Classificação temporal

Abortamento precoce – Interrupção da gestação até a 12 semana de gestação

Abortamento tardio – quando ocorre após a 12 semana de gestação

Abortamento habitual – 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento ou 2 abortos consecutivos em mulher >35 anos.

8

ABORTAMENTO – Formas Clínicas

A classificação das formas de abortamento é importante pois define as condutas.

PARÂMETROS UTILIZADOS:Grau de sangramento Intensidade da dorFreqüência cardíaca embrionáriaCaracterísticas do colo uterino Imagem ecográfica

9

Ameaça de abortamento

Sangramento discreto e pouca dorAusência de febreOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG +USG com embrião e batimentos cardíacos

10

Abortamento inevitável

Sangramento intenso e dor em cólica Ausência de febreOrifício interno do colo abertoBeta-hCG + Ausência de batimentos cardíacos

11

Abortamento completo

Sangramento e dor ausentes ou discretosAusência de febreÚtero pequeno para IGOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoÚtero vazio

12

Abortamento incompleto

Sangramento variável, com dor em cólicaÚtero menor do que o esperado para a IGOrifício interno do colo aberto ou fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoUSG com restos ovulares

13

Abortamento infectado

Sangramento variável, odor fétidoDor com sinais de peritonite em alguns casosFebreÚtero doloroso a palpaçãoOrifício interno do colo abertoBeta-hCG negativo

14

Abortamento retido

Ausência de sangramento, dor ou febreOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoUSG com embrião presente e ausência de batimentos cardíacos

15

ABORTAMENTO HABITUAL

Perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais gestações antes de 20/22 semanas.

Na prática, a ocorrência de duas perdas consecutivas permite pensar no diagnóstico e iniciar pesquisa.

Mais comum com menos de 12 semanas de gestação (65% dos casos).

16

ETIOLOGIA

Identificada em 50% dos casos.

Causas anatômicasCausas endócrinasCausas genéticasCausas infecciosasCausas ImunológicasDoenças maternasFator Paterno

17

Causas Anatômicas

Estima-se que são responsáveis por 15-27% dos casos de abortamento habitual.

Incompetência istmo-cervical (10-20%), sinéquias e septos uterinos, miomas.

Utero em T.

18

Causas Endócrinas

Causa de abortamento habitual em 8-20%.

Insuficiência do corpo lúteo, diabetes mellitus, tireoidopatias, SOP.

SOP -> 44 – 82% Prevalência em Mulheres com Abortos Habituais

DM -> Controlada -> Incidência de 15%

Sem Controle -> Incidence de 45%

19

Causas Genéticas

50% a 60% dos abortos espontâneos de 1º trimestre.

50%-60% - trissomias20%-25% - poliploidias15%-25% - monossomias do cromossomo X

American Colleges of Obstetrics And Gynecologists: Recomenda cariótipar ambos cromossomas da mãe e do pai e também cariótipo fetal.

Cariótipo anormal no produto do primeiro aborto indica chance de 80% de cromossomopatia na próxima gestação. (Glass e Golbus apud Caetano, 2006)

20

Causas Infecciosas

Mais relacionado a abortamento único.

Infecções maternas por:

Chlamydia trachomatis, citomegalovírus, ToxoplaSma gondii, Mycoplasmas hominis e Listeria monocytogenes

Títulos aumentados de anticorpos anticlamídia têm sido encontrados em mulheres com AH. (FEBRASGO)

21

Causas Imunológicas

Auto Imune

Produção de anticorpos contra antígenos maternoAnti FosFolipideos de Membra (SAF, LES)Anti Endotelio (LES, Vasculites) Anti Nuclear – Histonas (LES)Anti Tireoideanos – dobra o risco

22

Causas Imunológicas

Aloimune Alterações na qualidade ou intensidade da resposta

imune materno-fetalIncompatibilidade materna e paterna, citotoxinas, células

NKAPCA,Ab2 (Anti HLA)MLR-Bf, HLA-G (Inativa receptor NK), Balanço TH1 e TH2, Progesterona -> Fator bloqueio induzido pela profesterona PIBF

23

24

25

LOUZADA, P.; SIMOM, S.; VOLTARELLI, J. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, p. 305-315, 1998.

Doenças MaternasDoenças do Colágeno

Sindrome de MarfanSindrome Ehler danlos

Doenças HematológicasDisfribrinogenemiaAfibrinogenemiaDoença de WilsonHiper Homocisteinemia

26

Fator Paterno

• Hiperespermia >250 milhoes/ml• Oligoespermia <20 milhoes/ml

• Lesão do DNA do esperma

27

Dano no DNA do esperma• Estresse Oxidativo – ROS - Espécies Reativas de Oxigênio

28

Tratamento• Aspirina / Heparina

• Imunoglobulina Humana Endovenosa

• Imunoterapia com Linfocitos

• 1 alfa 25-dihidroxi-vitamina-D3 (VD3)

29

Estudo retrospectivo

Objetivo: Identificar fatores mais frequentemente associados ao aborto espontâneo recorrente no Ambulatório de Aborto Recorrente do CAISM/UNICAMP, no período de Março de 1993 a Março de 1997.

30

METODOLOGIA

n= 175 prontuários de pacientes

Investigada possível etiologia

RESULTADOS

Idade – 21-42 anos (média 22,03)

Gestações anteriores – 2-12 (média 2,6)

Abortos – 2-12 (média 2,3)

31

GENÉTICA – Cariótipo do casal

n= 87 mulheres e 84 homens

CARIÓTIPO NORMAL ALTERADO

MULHERES 85 (97,7%) 2 (2,3%)

HOMENS 82 (97,6%) 2 (2,4%)

32

Histerossalpingografia

Histerossalpingografia

Normal Alterada

N=79 61 (78%) 18 (22%)

33

Causas Endócrinas

34

Causas infecciosas

35

Causas imunológicas

ALOIMUNE – Identificação no soro materno de inibidor da resposta celular contra linfócitos paternos e prova cruzada por reação de microlinfocitotoxicidade (X-M)

Positiva Negativa

Prova cruzada 12% (17) 88% (123)

Inibição <50% 82% (104) 18% (23)

36

37

Conclusão

Estudo de possíveis associações etiológicas em pacientes com abortamento recorrente é controverso.

A investigação dividida nestes 5 grupos permite identificar um grande número de possíveis etiologias.

Recomenda que os serviços sigam protocolos de investigação para oferecer tratamento adequado.

38

A resposta Th2 é associadoa a um papel benéfico a tolerância imunológica a presença do Feto (um aloenxerto) .

A predominância de resposta Th1 está associado a um papel deletério.

Atópicos estão relacionados a uma resposta Th2 prepoderante.

Poder-se-ia supor que os atópicos apresentassem menor incidência de abortos de repetição.

39

Metodologia• Estudo Caso-Controle Prospectivo, 230 mulheres, 18-45

anos. Atendidas na UNIFESP.

• Grupo A – Aborto habitual – 80 mulheres• Grupo B – Nenhum Aborto – 150 mulheres com

gestações normais

• História de manifestações atópicas, mesmo sem diagnóstico prévio e exame laboratorial anti IgE específica.

40

Resultados

Teste de Fisheer não evidenciou diferenças estatísticas entre os grupos

Historia Positiva de Atopia IgE Específica

Grupo A(Aborto Habitual) 57,7% (41)

38% (27)

Grupo B(Mulheres com

gestaçãosatisfatoria)

53,3% (84) 33.9% (54)

41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBARINI, Rafael et. al. Fatores associados ao Aborto espontâneo

recorrente. RBGO, v.22, n.4, 2000.

MATTAR, Rosiane; CAMANO, Luiz; DAHER, Silvia. Aborto espontâneo de repetição e atopia. RBGO, v.25, n.5, 2003.

KISS, Andrea et.al. Anormalidades cromossômicas em casais com história de aborto recorrente. RBGO,

CAETANO, Marcos Roberto et.al. Fatores associados ao aborto espontâneo recorrente. Rev. Ciênc. Méd. N15, pag.47-53, 2006.

TRAINA, Evelyn et.al. Acurácia Diagnóstica da Histerossalpingografia e da Ultra Sonografia para Avaliação de Doenças da Cavidade Uterina em Pacientes com Abortamento Recorrente. RBGO, v.6, n.7, 2004.

42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASPANDEY, M.; RANI, R.; AGRAWAL, S. An update in recurrent

spontaneous abortion. Archives of gynecology and obstetrics, p. 95-108, 2005.

SHAMSI, M.; VENKATESH, S. Sperm DNA damage & oxidative stress in recurrent spontaneous abortion (RSA). The Indian journal of …, n. May, p. 550-551, 2011.

FEBRASGO. Manual de Orientação Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério 2010. 2010.

LOUZADA, P.; SIMOM, S.; VOLTARELLI, J. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, p. 305-315, 1998.

43

MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

44