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Imunoterapia
▪ Consiste em qualquer forma de tratamento que utilizeo sistema imune para destruir as células cancerígenas;
▪ Estudos iniciais no século 19 com o cirurgiãoamericano William Coley (toxinas de Coley);
▪ Houve um recente avanço com o advento dosinibidores de checkpoint imunológicos.
Postgrad Med J 2003;79:672–680
Imunoterapia
▪ Inibidor de checkpoint: anticorpo monoclonal queaumenta a destruição tumoral mediada por células T;
✓ CTLA-4: antígeno de linfócito T citotóxico-4
✓ PD-1 e PD-L1: proteína e ligante 1 de mortecelular programada
Imunoterapia
CTLA-4
• Ipilimumabe
PD-1
• Nivolumabe
• Pembrolizumabe
PD-L1
• Atezolizumabe
• Durvalumabe
Terapia alvo molecular
Anticorpo monoclonal contra o VEGF circulante Bevacizumabe (Avastin)
Inibidores tirosina-quinase com alvo no receptor do VEGF
Sorafenibe, sunitinibe, axitinibe, pazopanibe, lenvatinibe, cabozantinibe, regorafenibe
Inibem a mTor quinase Rapamicina e seus análogos (temsirolimus, everolimus)
Indicações
▪ Melanoma▪ Neoplasia renal▪ Neoplasia pulmonar não pequenas células▪ Neoplasia urotelial▪ Linfoma▪ Carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço▪ Neoplasia de cólon
▪ Muitas outras em estudo...
Recomendações
Neoplasia pulmonar não pequenas células
Expressão do PD-L1
> 50 % < 50%
Pembrolizumabe QT padrão (platina)
www.asco.org/lung-cancer-guidelines
EGFR/ALK/ROS1 -
Recomendações
Neoplasia pulmonar não pequenas células
(2ª linha)
Expressão do PD-L1
> 1 % < 1%
NivolumabePembrolizumabeAtezolizumabe
NivolumabeAtezolizumabe
www.asco.org/lung-cancer-guidelines
E o que muda na avaliação?
▪ 2009: Immune-related Response Criteria (irRC)
▪ 2010: Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)
▪ 2014: Immune-related RECIST (irRECIST)
▪ 2017: consenso do RECIST 1.1 para imunoterapia (iRECIST)
AJR 2010;194(6):1470–1478
Clin Cancer Res 2009;15(23):7412–7420
Lancet Oncol 2017;18(3):e143–e152
J Immunother Cancer. 2014;2:17
Respostas atípicas (IrRc)
Clin Cancer Res 2009;15(23):7412–7420
Estudo de fase II de melanoma (ipilimumabe):
Pseudoprogressão
Ipilimumabe
Início 3 semanas 7 semanas
7 meses 13 meses 26 meses
RadioGraphics 2015; 35:424–437
Pseudoprogressão
• Resposta atípica;
• 2 – 14 % dos pacientes;
• Aumento das lesões pré-existentes ou o surgimento de lesõesnovas;
• Mais um exame de seguimento para confirmar a progressão(idealmente em 4 a 8 semanas);
• iRECIST: progressão não confirmada (iUPD).
Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)
AJR 2011;197: W1060-W1066.
▪ Mudança das margens de nodular e indistinta para lisae bem definida.
Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)
▪ Diferença da atenuação (fase venosa): 40 UH
AJR 2010;194(6):1470–1478
Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)
▪ Necrose central / realce central
AJR 2010;194(6):1470–1478
Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)
▪ Área de realce nova em lesão previamente hipodensa(suspeita de sangramento: ressonância magnética)
AJR 2010;194(6):1470–1478
E o que mais?
• PET-CT:Avaliação da atividade metabólica / funcional das
lesões.
• Ressonância magnética:Difusão: resposta precoce ou em pacientes que
não podem utilizar contraste intravenoso.
Br J Radiol 2015;88(1053):20150163
Reações adversas: imunoterapia
• Potencialização de doenças auto-imunes,praticamente em todos os órgãos e sistemas;
➢ Mais comum: dermatológico (rash, eritema,vitiligo)
• Mais importantes do ponto de vista de imagem:colite, hipofisite e pneumonite;
Reações adversas: imunoterapia
Colite Pneumonite
CTLA -4 (ipilimumabe) PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe)
6 – 7 semanas 2,8 meses
~ 19% de incidência 2 – 6%
Focal ou difuso Pode ser grave
Adensamento mesentérico, espessamento parietal, aumento do realce mucoso, distensão líquida do cólon
65% pneumonia organizante15% PINE10% pneumonite de hipersensibilidade10% SDRA
RadioGraphics 2017; 37:2132–2144
Seguimento: prática clínica
• Os critérios do iRECIST foram adaptados para o usoem pesquisas clínicas;
• Podem auxiliar no entendimento do seguimento depacientes na prática clínica;
• Não devem ser mandatórios em relação à tomada dedecisões quanto ao tratamento;
• A correlação com o performance status (PS) dopaciente é essencial.
Seguimento: prática clínica
• Combinação de medidas objetivas, avaliaçãomorfológica e da impressão global do radiologista;
• Cuidar os termos utilizados, especialmenteprogressão;
• Incorporar o conceito de pseudoprogressão.
Seguimento: prática clínica
• Importante compreender o tipo de terapia utilizada eseu mecanismo de ação, para detectar padrões deresposta atípicos e evitar equívocos que possamresultar em descontinuação precoce de uma terapiaefetiva;
• Estar atento aos efeitos adversos relacionados.
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