Como diagnosticar e conduzir um paciente com insuficiência Respiratória Veronica M. Amado...

Como diagnosticar e conduzir um paciente com

insuficiência Respiratória

Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília

Esse indivíduo consegue manter as vias aéreas pérvias?

Quais mecanismos envolvidos na insuficiência respiratória?

• Insuficiência respiratória aguda: PaO2< 60mmHg (SatO2

<90%) e/ou PaCO2> 50mmHg

• Insuficiência respiratória tipo I (hipoxêmica)

• Insuficiência respiratória tipo II (hipoventilação)

Por que não intubar?Riscos relacionados ao procedimentoComplicações relacionadas às vias aéreasDesconfortoComplicações relacionadas à VM

◦ PAV◦ Fraqueza muscular

Quais são as opções?

Ventilação não invasiva

Contra-indicações Absolutas

◦ Necessidade de IOT imediata◦ PCR

Relativas◦ Secreção abundante/cooperação/proteção de VA◦ Rebaixamento do NC, exceto DPOC com retenção de CO2

◦ Falências orgânicas◦ Cirurgia facial ou neurológica◦ Trauma ou deformidade facial◦ Alto risco de aspiração◦ Obstrução das vias aéreas superiores◦ Anastomose esofágica recente

(pressurização<20cmH2O)

Diretrizes Brasileiras de VM 2013 (SBPT/AMIB)

VNI em EAPMecanismos envolvidos

◦Redução da pré-carga do VD◦Redução da pós-carga do VE◦Recrutamento de unidades

respiratórias com melhora da troca gasosa

◦Redução do fluxo transcapilar pulmonar

EAP

Critical Care 2006

CPAP

EAP

Critical Care 2006

NPPV

EAP

Critical Care 2006

CPAP

NPPV

DPOC

Expiração relaxada

Expiração forçada

Ventilação não invasiva em DPOCMetanálise 15 trabalhos

Ann Intern Med 2004, 138: 861

Mortalidade hospitalar

Exacerbações graves

Exacerbações leves

Ventilação não invasiva em DPOC

Ann Intern Med 2004, 138: 861

Intubação endotraqueal

Exacerbações graves

Exacerbações leves

NEJM 2001, 344: 481

Variável VNI (n=26) Tratamento padrão (n=26)

p

Pacientes com complicações graves n (%)

13 (50) 21 (81) 0,02

Pacientes com coplicações que levaram ao óbito n (%)

10 (38) 18 (69) 0,03

VNI em asmaPoucas evidênciasCritérios de indicação (após medicação)

◦ fR > 25irpm◦ FC > 110bpm◦ Uso de musculatura respiratória acessória

◦ PaO2/FiO2 > 200mmHg

◦ PaCO2 < 60mmHg

◦ VEF1 < 50%Eur Respir Rev 2010, 19: 39

Taxa de intubação em pacientes com SARA usando

VNI

Taxa de mortalidade em pacientes com SARA que usaram

VNI

Respir Care 2011; 56: 1583

Cuidados paliativosDor e dispneia são os sintomas mais

comuns em pacientes terminaisCausas reversíveis x causas

irreversíveisUso de opióidesDireito à comunicaçãoEvitar internação em UTI

• Dose de morfina foi menor no grupo VNI

Lancet Oncol 2013; 14: 219

Esca

la d

e Bo

rg

Fibrose pulmonar idiopática Estudo retrospectivo 18 pacientes Critérios para VNI: fR, esforço e PaO2/FiO2<250mmHg NT-PróBNP: 634,6 (sucesso VNI) x 4528,8pg/mL (falha VNI)

Journal Critical Care 2014; 29: 562

Prob

abilid

ade

de so

brev

ida

Prob

abilid

ade

de so

brev

ida

VNI sucesso

VNI falha

Nt-proBNP ≤ 900

Nt-proBNP > 900

VNI - pré-hospitalar

Mortalidade

Necessidade de IOT

Academic Emergency Medicine 2014; 21:960

Mensagens finaisA intubação traqueal deve ser evitada sempre

que possível, mas não deve ser retardada Iniciar o suporte ventilatório com VNI:

◦ EAP◦ DPOC com descompensação grave◦ Pacientes com doenças neuro-musculares◦ Imunossuprimidos com comprometimento

moderado da troca gasosa

Mensagens finaisSuporte ventilatório com VNI pode ser

considerado em:◦ Asma◦ SARA leve◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar

A VNI pode ser uma alternativa de suporte ventilatório em pacientes em cuidados paliativos

Mensagens finaisA oxigenoterapia pode ser utilizada em

casos leves (PaO2/FiO2 > 250mmHg) e sem acidose respiratória:◦ DPOC◦ Imunossuprimidos◦ Asma◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar idiopática

Mensagens finais

Os pacientes em VNI devem ser avaliados entre 30 e 120min. Considera-se sucesso:◦ Redução da frequência e do esforço

respiratório◦ Melhora da troca gasosa◦ Melhora do nível de consciência

Obrig

ada!