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RevBr •• CIrC~r<1iO" .. ~1_ 11{l): 16a-H
Correção cirúrgica da persistência do canal arterial em crianças de baixo
peso e neonatos
Ciro Denevitz de Castro HERDY*, Fued Michel ABíLlO*, Nelson VIEIRA*, Sérgio Blanes BRANCAGLlON*, Leonardo Silveira de CASTRO*, Júlio César Peclatde OLlVEIRA*,
CarlOS Alberto M. PINTO*, João B. THOMAZ*, Sérgio L. de AZEVEDO*
1 RBCCV44205·3Q6 1
HardyC o C.AbllloF '-A. VlelraN. Brancagllon B. Castro L S.OlivelraJ C p. PintoCA M. TllomazJ B. Azevedo SL-CorreçAocirúrgicadapersist'nciadocanalartarialemcrlançasd.bal~opeso.neonllt<». Rev Bras Clr Cardiovascl996; 11 (3):166-74.
RESUMO: A persistência do canal arterial ocorre com freqiJência em ooonatos prematuros, provocando um grava quadro de disfunção cordiopulmonar. O tratamento envolve duas abordagens. sando uma cl/nica e outrecifl)rglca. Aoperaçlo para a ligadura do canal arterial é prll ticadadasde l938.0enfoqueclfnico preconiza a uSo da indometacina. com o intuito de promover a oclusAo do cenal arterial. O presente trabalho tem~robjetivoavaliarosresultadosobtid05com o tratamantocifÚrgico da persistência do canal arterial. atrav~s de torecotomla e lI~dura em 14 pacientes. Incluindo crianças d, bai~o puo, neonatas prematuros com quadro clinicoln.\ével. A principal Indlcaçloclrúrglca. nestes c asos.fol a prennça de inluficilncia resplrat6~a agudaalnsuflcUlnclacardlaca. Atécnlcaempregadafol atrlplaligadu radocanal arterial .Nos t4
casos nlo obtivemos nenhum tipo de complicaçlo e sem mortalidade. A presença de uma Unidade de TratamentolntinsivoNoonatal(U.T.I)noHo.pitalloõooextremovaloroopreparodospacientesanaev,,;lIÇao no perfodode pó.·operat6rio. E.te trabalho comprovaa eflciclado métodoclrúrglco empregado. com baixas taxas de morbldade e mortalidade ea importlnciada U.T.I neonatal no acompanhamento d<>!l paciente.
DESCRITORES: Persistência do conduto arlerioso, cirurgia. pramatc.os noonat05. Prematuros ooooat05, insuficllnclarespiratória,cirurgia.Prematurcsneonatos,insuliciênciacard faca,cirurgia
INTRODUÇÃO
Existe na atualidade um extenso debate sobre a escolha do tipo ideal de tratamento para a persistência do canal arterial (P C Aj. principalmente em crianças debaixo peso e neonatos prematuros, o que vem motivando diferentes pesquisas neste selar (1-3). Galeno (131·201 De), citado por SIEGAL (4),
em 1962, em seus relatos sobre a circulação fetal, já havia observado a presllnça de um canal que comunicava a aorta à artéria pulmonar.
Em 1855, SKODA (~) e LANGER (e), em 1857, descreveram pela primeira vez a lIistol09ia e o mecanismo fisiol6gico do fechamento da P C A, ap6s o nascimento.
GAYBRIEL el aI. (7). em 1938. realizaram o primeiro fechamento cirúrgico da P C A, em uma paciente portadora de endocardite, por~m, sem eleilo. No ano seguinle, GROSS & HUBBARD (S)
repetiram a mesma operação, com sucesso.
Em 1976, EDWARDS ai aI. (9) e FRIEDMAN et
T'.b<o[hor .. llz.do ""Hoo.pIIOIUooers<ll!rklMti'>nioP&dro.Univ. rsid.d. F&d~raIFloJminen ••. Nit.,ói.FlJ.B,aoil AprftOont.<lO 'o 23' Congr ••• o Nac.,..,al de Cirurgia CardJaoa. Roc llo,PE ,20023C1flmorço.1996 • 00 HOi pitalunivof$ita,ioAnt6nioPO<!,o ErI(Ia'açoPlraOOfre"""""h"ia: Cir<>Oen.v~zd.C .. troHordy.Rua~ . rqlJ ll doP.'.". 303.NIIlróI. RJ. B,od. CEP: 24030-210. Tel.(021)119·2828
HerdyCDC,Abilio,FM,VielrIl.N,Br:,m:agIIOnB,CastroLS,O~veiraJCP,PlntoCAM,T~JB,AzevedOSL_CorrBÇll.ocll'llrglca da persistência do canal a,(enalem crianças de baixo peso li nliooatot _ Rev StlIS CirCtlrdiovasa 1996; II (3): 168-74
aI. (10) iniciaram o uso da indometacina, um inibidor da prostagtandina sintetasa, para obter o fachamento da P C A
MEIER et aI. (11), em 1969, realizaram vários trabalhos sob,e o tratamento cirúrgico da P CA, em neonatos prematuros, indicando o seu fechamento nos casos de sindrome da angústia resp iratória associadeainsuficiénciacardiaca.
A incidéncia da PCAnospacientesprematuros 6inversamenteproporcionalaopesoeàidadegesta· clonai (12,13). Em pacientes com menos de looog, a incidência desta lesão ocorre entre 70% e 80%. A P C A é responsável por 12% das cardiopatias congênitas. com predominância no sexo feminino na proporçâo de 2:1 113).
WAY at aI. (14), em 1979, relataram alteraçOes eletrocardiográlicas sugestivas de isquemia suDen· docárdica em prematuros portadores de P C A e sindrome da angúst ia respiratória
Na atualidade, tanto a ecocardiografia como O Doppler têm importância fundamental no diagnósti· co deste tipo de má-formaçlío.
Não existe unanimidade de opiniOes quanto ao método ideal para o fechamento da P C A e a melhore do estado funcional dos pulmões Diversas são as opçOes. desde o tratamento cllnico conservador, passando pelo uso de inibidores da prostaglandinasintetase,atéalntervensãocirúrgica (15,16). Em 1987, PALDER et aI. (11), analisando 183 neonatos prematuros portadores de P C A, observaram falha no tratamento com a indometacina em-42% dos casos sendo que, destes, 84%necesaitaram da ligadura cirúrgica. A indicação cirú'gica está baseada nos efeitos COlaterais provocados pelo uso da indometacina, tais como hemorragiagastrintestinal e disfunçAo renal transitória (10 .18)
CALDERA & BADOUAL P91, em 1981 , propuseram o uso associado da vitamina Eeindometacina para o fechamento da P C A. HEYMANN et aI. (201, em 1990, usaram a dexametasona associada ao
Existo uma 9rande controvérsi8 quanto ao tratamento cirúrgico. Alguns autores advogam a intervenção cirúrgica somente nos casos sintomáticos, enquanto outros afirmam que a conduta de fechamento cirurgico profilático reduz a morbidade em relação ao tratamento farmacológico e clínico. BRANDT et aI. 1211 realizaram um estudo multicentrico,verifieandoqueosresultadoscirúrgicosnao sofreram influência de idade, peso ao nascimento, doença pulmonar prévia ou uso de indometacina.
A mortalidade durante o ato cirúrgico é mrníma e as complicações não são frequentes, citando-se: sangramento, pneumotórax, reabertura do canal ar-
terial, paralisia diafragmática, parelisia do nervo lar{ngeo recorrente e ligadura inadvertida da artéria pulmonarosquerda (21·231
A mortalidade de crianças prematuras portadores de P C Ae não submetidas a intervençlío cirur_ gica chega, em alguns locais, ii cifra de 100%. Porém, mesmo sendo submetidas ao procedimento cirúrgico, existe a necessidade de uma unidade de tratamento intensivo neonatal para o preparo pré· operatório e, fundamentalmente, para o acompanhamento noperiodo de pós-operatório. Em nossa Intituição, antes da Inauguração da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatat (U_T.I. neonalal), a mortalidade era de quase 100%. O presente trabalho vem mostrar que o IratamentocirúrgicodaP C A através da toracotomia e tripla-ligadura é eficaz e de baixa morbidade e mortalidade, desde que o hospital disponha de uma U.T.I neonatal para pré, perepós-operatóriodeslespacientesequeaequipe seja altamente qualifieada.
CAsuíSTICA E MÉTODOS
No Hospital Universitário Antônio Pedro, no períodode 1983 a 1995, foram submelidos àcorreção clrúr9ica da P C A 14 pacientes, incluindo crianças da baixo peso e neonatos prematuros. Todos os pacientes foram internados na U.T.I neonatal do Serviço de Neonatologia e submetidos ii rolinapréoperatória, que incluia radiografia de tórax (PA), exames laboratoriais, como hemograma. coagulograma e rotina de bioquímica, eletrocardiograma e ecocardiograma. O tempo de internação oscilou de 8 a 51 dias. com média de 20 dias. Dez 70% pacientes eram do sexo masculino, enquanto que-4 (30%) eram do sexoleminino. A idade dos pacientesencontrava·se na faixa de 2m a 6m, com média de 19 meses (Tabela 1). Somente 3 casos apresen-
Herdy C C C, Abllio F M, Vlel.a N, B.encaQlIon B, Casl.o L S, Ollvel.aJ C p, Pinttl C A M, TI\omII~ J B, ~ev&do S L ,Cor'8Ç~OCi.u.gIca da persistência do canal e'lerial em cnanças d, bllixo peso e neon8105, RI/v Bnu c" Card'OVI/K 1896; 11 (3)_ 168·74.
GRÁFICO! PRINCIPAiS ANOMJI.LlAS ASSOCIADAS A P C A
lavam lesões associadas 11 P C A (Gráfico 1). O peso dos pacienles foi avaliado ao nasCimento e no momentocirurgico(Tabela2).Ousodeindometacina não loi preconizado na maioria dos pacientes, não havendo,porlanto, um protocolo quanto a indicaçAo deindometacina nestacasuistica. A indicação cin,ir· gica loi principaTmente baseada nos quadros de insu· ficiência respiratória, presenTe em 84,5%,enquanto a pneumonia associada à insuficiência respiratória contribuiu com 15,5% dos casos.
Todoa os pacientes foram operados seguindo rotinacirurgica estabelecida pela equipe de cirurgia cardiovascular do Hospilal Antõnio Pedro_ Asale de operação e os campos operatórios loram previa· mente aquecidos para evitar a perda de calor por parle dos pacien tes. Os pacientes eram transferi · dos da isolelepara uma mesa de operaçlio especial com sistema de aquecimento l otoelétrico. A monito· rização não invasiva coosistia na presença em sala de monitor cardiaco. oximetrodepulso, termômetro
TABELA2 PESO EM GRAMAS OOS PACIENTES
PESO PESO AO NASCIMENTO NA CIRURGIA
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retal, sonda vesical com saco coletor em ci.cu~o l echadoe monitorização da pressão arterial. O estetoscópio loi lixado no precórdio do pacienle para a ausculta dos batimentos cardiacos e da evoluçlio do sopro presente durante a operaçlio e paraavaliação do desaparecimento, logo após o lechamento da P C A. O calelerismo venoso, principalmente em vela safena magna, e a sonda nasogástrica loram também utilizados de rotina (Figura t).
Após a induçlio anestésica, o paciente loi colocado em decubito lateral direito, com coxim sob o tórax, com o braço esquerdo sobre a cabeça e lixado com fitas adesivas. A anti-sepsia da face látero-posterior do tronco e membros inferiores foi estabelecida como rotina.
A indução anestésicatoileita por via endovenosa, com Fentanil na dose de 10 micro-golas kg, seguido, quando necessário, da intuslio de Curare (Dibesilato de Atracurium). na dose de 0,08 a 0,1 mg/kg,
A via de acesso à cavidade torácica definida como rotina pela equipe cirurgica loi alravés de toracotomia lateral esquerda, com exlensão aproximada de 6 cm, no 4' espaço intercoslal. Os musculosgrande dorsal e redondo maior loram seccionadosparcialmenle. A abertura da cavidade torácica loi auxiliada por um afastador delicado do tipo "Finochetto·, posto entre as costelas. O pulmlio loi alastadodelicadamente com um alastador maleável envolvido em compressa umida, para exposição do hilo pulmonar e o canal arlerial. A pleura mediastinal 10i aberta anteriormente sobre a aorta,numaexten· são de 2,5 cm, junto à inserção do canal arterial, lendo a sua borda medial alaslada alravés de lios de seda 2-D, como reparo
O canal arterial era dissecado, evitando·se lesão de estruluras vasculares e do nervo larfngeo recorren te, isolado e reparado com fila cardlaca previamenle umedecida. A lécnica utilizada de rotina para o lechamenlo do canal arterial foi a l rip!a-
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ligadura. Esta técnica consiste na ligadura daexlre· midade aórtica e pl,llmonar do canal arterial com lios de Ettlibond 2-0 e, associado a i$lo, confecçioe fechamento em bolsa na e~tremidade aórtica com fiO de ProteneS-O. o controle cirúrgico imedialo do fectlamento elicaz do canal arterial foi realizado por meiodaaI,lSCl,lltacardiaca,evidenciando_seodesa_ parecimento do sopro e do frémito . Após a revisão da hemostaaia, foi realizada a slntese por planos com fio de VicryI3·0, e a pele lectlada com sutura intradérmica com Nylon 6-0.
ToclosospacientesloramencamintladosaU.T.1 neonatal, em berço aquecido, e permaneceram com a monitorização cardiaca e a o~imetria de pulso no perfodode pós-operat6rio(Figuras2e3). Toda a rotina de e~ames laboratoriais era novamente solicitada no per/odo de pós-operatório imediato, inCluindogasometria arterial e radiografia de tórax. Todo este cuidado loi fundamental para o râpidodesmame destes pacientes das próteses ventilatórias. Após o ato cirúrgico, os pacientes loram mantidos com um dreno de tóra~ , localizado na cavidade pleural esquerda, com um sistema de drenagem em selo d'água. Este dreno loi retirado no má~;mo após 24 horas, desde que nloexistisse drenagem Importante. Os pacientes receberam alia em média com tO dias de pós·operatório (Tabela 3), salvo os prema· turos, que permaneciam no setorde pedialria para ganho ponderai , O perlOdO de intubação no pós· operat6rio oscilou entre um a dois dias (Tabela 4)
COMENTÁRIOS
Alualmente, o conceito sobre a persistência do canal arterial passou a ser mais comple~o . Aceita· sequeolectlamenlodocanalocorreemdl,laslases distintas: uma. onde o fectlamento é funcional e se
TABELA 3 TEMPO M!OIO OE INTERN"'Ç';'O HOSPIT,.,L,.,R NO PÓS·
OPERATÓRIO
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inicia logo após o nascimento l ' O, ' 3),e uma segunda fase, em que ocorre olectlamento anatômico, com· pletando·se esta lase, no primeiro mês de vida, resultando o ligamento arterioso.
Napersistênciadocanalarterialocorreumtliper· flu~o pulmonar. levando os pacientes prematuros a t>mcerto grau dedlstunção ca.diaca, que, soman· do·se ao quadro cllnico de insuficiênciarespirat6ria, agrava ainda mais o quadro clínico. A lalência cardíacapiora a funçio pulmonar, tornanclo-se, desta forma, importante colator na decisão do momento cirúrgico. Nos casos relatados, lodos os pacientes
TABELA 4 TEMPO OE INTU8Jl.Ç';'O ORO·TR~QUE"'L (OI~S)
TEMPO NO TEMPO NO PRE.-CPERAT. PÓS-OPERAT.
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Hardy C o C, Abnlo F M, Vieira N, Brancaglion B, Castro L S, Oliveira J CP, Pinto C A M, Thoma~J B, Azevlldo S L, CorreçAo clrurglca da perSistência 00 canal artanal em crianças de baixo peso a neonat05, R.v Bras C"CardlovascI996: 11 (3):168,74
possuram quadro de dlsfunçAo pulmonar associado a diversos graus de disfunção ventritular. Estes dados foram criteriosamente avaliados mediante a comparação dos achados radiográficos e ecocardiográficos (Figura 4),
As complicações neurológicas são bastante freqOentes, principalmente pelo tato do sistema circ:ulatório encefálico ser de baixa resistência; a consequente diminuição do lIu~o sanguineo durante a diástole, devido ao desvio aOrlo ' pulmonar provoca, do pela P C A, origina uma redução da oferta de ox igênio, ocasionando, porlanto, quadros de isquemia cerebral
Na casuística apresentada, nlio tivemos nenhum caso com complicações neurológicas ou gastrintastinais, tomo a anterocolite necrotizante, quadro que se agrava 6m pr6sença de síndrome da angústia respiratória; alguns relatos apontam a indometacina como fator coadjuvante para o aumento da incidência deste tipo de complicação,
Todos os pacientes foram previamente avalia' dos peta setor de neonatologia do hospital, O tra, tamento ctínico inicial foi estabelecido segundo a literatura mundial, ou seja, atravês da restrição hidrica, aumento da Fi02, e uso de diurêticos como substãncias vasoativas, com o objetivo de diminuir a sobrecarga de volume. Além desta latina, o uso da indometacina foi tentado em alguns casos, entretanto não se estipulou um protocolo desta substância, dificultando, portanto, a avaliação de sua eficáCia. Acredita-se que o resultado não sat isfatório obtido com s indometaCina é devido a rápida recuperação da produção de prostaglandinas, lovando, então. ao rela~amento da musculatura do canal
o tratamento cirúrgico estipulado para estes pacientes teve uma modificação da técnica original, pois. além da ligadura proximal e distal, foi fa ita uma sutura em bolsa na extremidade aórtica com fio de Prolene 5-0. Esta técnica mostrou-se bastante eficaz, visto que não houve nenhum caso de reaberlura do tanal.
Apesar de alguns autores advogarem o acosso ao canal arlerial por via exlrapleural, nós preferimos a via transpleural, o que não motivou qualquer tipo de complicação como o pneumotórax. Achamos que essa complicação está mais relacionada ao manuseio incorreto do dreno torácico.
A conduta quanto à indicação cirúrgica na P C A é controversa, LIma vez que o canal pode fecharse espontaneamente com O crescimento. Entretanto, sabe·se que o fechamento precoce da P C A, princ ipalmente em prematuros, diminui a necessidade de ventilação mecânica e reduz as complicações, como displasia broncopulmonar, enterocol ite
necrotizante e intolerância às alimentações entérlcas. O tratamento com a indometaclna mostra-se. segundo a literatura, tão eficaz quanto a cirurgia , principalmente nos neonatos de baixo peso ao nascimento (menos do 1000g) (1()' 131, embora tom um fndice de insucesso de 42% (121
A reabertura do canal anelial após a operação não ocorre com frequencia. Alguns autores relatam a sua experiênCia com clipes metálicos como sendo também oficaz; entretanto este tipo de técnica está sujeita a algumas limitações.
Um dos falores principais para os bons resul· tados cirúrgicos é a disposição de uma inlra-estru' tura capaz de fornecer o suporte adequado aos pacientes, tanto no pré. quanto no pós-operatório. Nesta ponto. a U.T.I neonatal do Hospital AntOnio Pedro mostrou-se extremamente eficaz, dotada de equipamentos e pessoal treinado. A U.T.I neonatal precisa dispor de ventiladores mecãnitoS de última geração para faCilitar o rápida desmame das próteses venlilatórias no pós-operatório (Figura 5).
A evolução pré·operatÓria é de fundamental importância para o bom resultado da operação. Nos
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HerdyCDC,.AbnioFM,VieiraN,Brancalll~B,CastroLs,OtivelraJCP.PintoCAM,ThomazJB,AzevedoSL-Correçlocirurlltca da persIst6ncta do canal artenal em cnarlÇ&s de baixo peso e neonatoa. Rtlv8rtls Cir Cilrdiovasc 1996; II (3): 15e.H
casos aqui apresentados, todos os pacientes passaram por uma cmeriosa avaliação clinica,laboratorial e de imagem. Nas radiografias de tórax, os principais achados foram a congestão pulmonar e o aumento da área cardíaca. O exame ecoca,dio· gráfico foi realizado em todos os pacientes, fornecendo importantes dados, como as dimensões do canalarterialeepresençademal-Iormaçõesasso_ ciadas.
No exame eletrocerdiográlico, podemos observar alterações da onda T (inversão de T) e desvio do eixo para a direita. Estas alterações, entretanto, são inespeclticas, podendo ocorrerem crianças de baixo peso ou neonatos prematuros sem P C A.
Não houve mortelidade na presente série. Atribuimos esse 6timo resultado, principalmente ao acompanhamento rigoroso por parte da equipe da U.T.1. neonatal. As complicações também não foram relevantes, estando relacionadas apenas ao maio. tempo de permanência das próteses ventilat6rias em 2 pacientes.
Apesar do advento da toracoscopia para tratamento da P C A. este tipo de técnica mostra um elevado grau de dificuldade em crianças de baixo peso e, principalmente, nos neonatos prematuros em condições cllnicas precárias_ Em nossa expe·
riênCia, portanto, a toracotomia a céu aberto, apesar do elevado grau de agressão, mostra·se eficaz e com vantagens de acesso nos casos de complicações como a rotura do canal antes de sua ligadura.
CONCLUSÕES
A U.T.1. neonalal, associada a uma equipe altamente especializada e treinada, édefundamenial importância para o sucesso destes pacientes, principalmente no preparo pré, per e pós·operatório.
O tratamento cirúrgico, associado à instalação de uma U.T.1. neonalal no Hospital Universitário Antônio Pedro, mudou O prognóstico de 100% de mortalidade anteriormente pera 0% nos pacientes enviados para o tratamento cirúrgico.
Não obtivemos complicaçi'.ies operatórias.
O acesso transpleural não apresentou dificuidade técnica, mesmo nos pacientes de bai~o peso.
Atripla·ligadura mostrou ser uma técnica elicaz para o fechamento da P C A, não sendo constatado nenhum caso de reabertura do canal. Todos os pacientes obtiveram melhora do quadro clínico de insuficiência respiralória e cardíaca.
I R8CCV44205-306I
HerdyC D C, AbllloF M, VieiraN. 8rancaglion B. C1l5troLS, OliveiraJC p, Pinto C A M. ThomazJ 8,Al8-Vedo S L _ Surglcal treatment 01 palant duclus arteriosus in low-weiQht child and neonates. Rev Bras C/r Cardiovascl996;11 (3): 168·74
ABSTRACT; Thepatenldu<:tusartariousfroquentlyoccufllinpremature n"onat88 cllusing serious cardiopulmonarydislunctlon.Th"t'eatmentlncludastwoop~ons;on e clínicarldthe other .urgicalprocedu'G.
Too surgery for pallnt ductus arlerlMUS has been done sinca 1938. Clinical treatm"nt with indometacin inducesclosureofthearten<»usductus.ThealmoftheerticleistoanalizelhesurgicalresultswilhttlOractomy bylrlple·ligalu,,,oflheduclusforthet,eatmentolpersistantductuaarterlosus lnfourt"enpatientslncluding low welght children and premature neonatel with cardiopulmonary dislunctlon_ The lndlcatlons to. 5Urgery in lhesec""lIswer8ro.piratorydistr"ssandcongesliveheartlailure.Thetechniqueusedwastrlple-llgalureol IhGpalentductusartoriosus.Tho,ewerenocomplicalionsneithe,mortality.TheNeOllatelntenslvecareUnl\ wes Important for lhe evolution 01 the.e patients. Ou< .tudy .howed good ra~ults echieved by Ihis technlque, wilhlowmortalityendmorbidityandtheimporlanceollhetntensiveC,uoUnilfortheovolutionofthesepatiants.
DESCRIPTORS:Palentductusarteriosus,surgery,prematureneonates,Prematu"neonales,respl'a· toryinsutficiency.su,gery.Prematureneonates,ca.dlaclnaufficiency,surgery.
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