Declaração de Aptidão Física - LIIBRA Pará 2012 pa

PARÁ - BELÉM

DECLARAÇÃO DE APTIDÃO FÍSICA E AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM

Declaro para os devidos fins haver realizado exames e consultas médicas recentes, que atestando minha plena saúde física, me habilitam à prática de esportes. Declaro, ainda, não possuir qualquer problema físico impeditivo da prática de esportes, responsabilizando-me por todo e qualquer problema físico ocorrido durante ou em decorrência de práticas esportivas e isentando o evento de qualquer responsabilidade. Por ser verdade, firmo o presente, sob as penas da lei.

A organização reserva-se o direito de fotografar, filmar ou gravar qualquer jogador durante o evento, fazendo uso destas imagens e/ou gravações por tempo indeterminado e nas divulgações do evento, e da instituição realizadora (CUFA-PA). Atesto que, para tanto, não receberei cachê ou qualquer outra remuneração.

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ASSINATURA RESPONSÁVEL

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 1

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 2

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 3

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 4

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 5

______________________________________________________________ASSINATURA ATLETA 6