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REGESCLIMS
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC
Disciplina de Ginecologia – Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
Carolina Keese R1Rafael Belfort R2Rafael Costa Hime R3
TERAPIA HORMONAL E DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Rafael Hime - R3
Orientadora: Prof. Dra. Lúcia Helena de Azevedo
Titular : Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
The window of opportunity for coronary heart disease prevention with hormone
therapy: past, present and futures perspective
Climateric – 2012 Journal of the International Menopause
Society Fundada em 1998 Fator de impacto: 1986 Referências: 81 ( 1989-2011)
Autor Principal
Howard N. Hodis Diretor da Unidade de
pesquisa em aterosclerose Keck School of Medicine,
University of Southern California. Fundada em 1885 Mais de 7000 alunos
102 publicações: aterosclerose, TH, HIV.
Sem conflitos de interesse
Janela de Oportunidade (Timing Hypothesis)
Antes dos 60 anos Até 10 anos de menopausa Terapia Hormonal por 6 anos ou mais
Estudos WHI
Diminuição na mortalidade e nas doenças cardiovasculares com uso da TH em mulheres na “janela de oportunidade”
HERS Mulheres com doenças cardiovasculares Não houve fator protetor com uso da TH
ERA Mulheres com aterosclerose TH não reduziu a progressão da doença
Hsia J, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:357-365 Hulley S, et al. JAMA. 1998;280:605-613.Herrington DM. N Engl J Med. 2000;343:522-529
Estudos
EPAT Aterosclerose subclínica Redução na progressão em pós
menopausadas saudáveis Mulheres mais jovens que HERS e ERA Tempos de menopausa menor que 10 anos
Hodis HN, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939-953
Estudos
Metanálise com 23 trabalhos com TH Todas idades: sem significância <60 anos ou <10 anos de menopausa:
positivo Similar a estudos observacionais
DOPS Mulheres com 50 anos e 7 meses de
menopausa Uso de 17B Estradiol +ac noretisterona Resultados semelhante a metanálise e WHI
Salpeter SR., et al. J Gen Intern Med. 2006; 21:363-366LaCroix AZ, et al. JAMA,. 2011; 305:1305-1314
Estudos
RUTH Uso de raloxifeno (SERMS) Mulheres com menos de 60 anos x placebo
com redução de 41% nas doenças cardiovasculares e mortalidade
WISH Uso de isoflavonas Progressão de aterosclerose subclínica Houve redução na evolução
Collins P, et al. Circulation. 2009; 119:922-930Hodis HN, et al. Stroke. 2011; 42:3168-3175
Terapias de Prevenção Primárias
Redução de lípídios e uso de aspirina não encontrou diminuição nas doenças cardiovasculares nem na mortalidade
Uso de estatinas: Estudo JUPITER
Beneficio no uso de rosuvastatina em homens não demostrado em mulheres
Metanálise Inclui o estudo JUPITER Estatinas não reduzem risco cardiovascular nem
mortalidade
Brugts JJ, et al. BMJ. 2009; 338:b2376Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077
Riscos da TH e outras drogas
Câncer de Mama/AVC/TEP Ocorrência rara e ainda menor se uso da
TH na janela de oportunidade Estatinas aumenta risco para Ca de
mama em algum trabalhos TH não aumenta risco de Ca de mama Uso de estatina aumenta risco de
diabetes melitus, já TH diminui.
Hodis HN, et al. N Engl J Med. 2003; 349:535-545Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077Hodis HN, et al. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008; 51:564-580
Novos Estudos
ELITE Estudo para comprovação da “Timing
Hypothesis” Mulheres sem doença cardiovascular, 6-10
anos de menopausa, com uso de estradiol x placebo
Medida da carótida e déficit cognitivo KEEPS
Mulheres 6-36 meses de menopausa randomizadas com uso de estrogenio equino conjugado, estradiol transdérmico e placebo
Medida da carótida e déficit cognitivo
Conclusão
Doença cardiovascular e mortalidade Tempo de menopausa: até 10 anos Idade: < 60 anos Tempo de tratamento: 6 ou mais anos
Inicio da TH antes da lesão endotelial
Dydrogesterone does not reverse the cardiovascular benefits of percutaneous
estradiol
Climateric – 2012 Journal of the International Menopause Society Fundada em 1998 Fator de impacto: 1986 Referências: 29 (1992-2009)
Autor Principal
V.M.Kuba Instituto Estadual
de Diabetes e Endocrinolofia Luiz Capriglione – IEDE, Rio de Janeiro, Brasil
Objetivos
Diidrogesterona diminui beneficios cardiovasculares do estradiol?
Progestagênios
Previnem hiperplasia endometrial na TH Diminuiem efeito favorável do estradiol
no perfil lipidico Perfil Androgênico:
Levonorgestrel/Noretindrona Diidrogesterona
Semelhante a progesterona endógena Livre de efeitos androgênicos/ anabólicos
Foster RH, et al. Drugs Aging. 1997; 11:309-32
Framingham Score
Principais fatores de risco cardiovascular Escore atribuido a diferentes fatores de
risco: sexo, idade, diabetes, tabagismo, pressão arterial, colesterol e HDL , que somado apresenta risco de doença cardiovascular e morte
Reissigová J, et al. Cent Eur J Public Health. 2005;13:180-6
Métodos
Estudo longitudinal Retrospectivo no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia
Julho de 2007 a Agosto de 2008
Grupos
322
313
123 acompanhados por 2 anos
41*
41**
41***190 exluidos
(sem seguimento por 2 anos)
9 fumantes excluidos
•*Pacientes histerectomizadas usando 17B Estradiol percutâneo•**Paciente com útero usando 17B Estradiol + didrosgesterona (por 12 dias ao mês)•***Pacientes menopausadas sem uso de TH
Resultados
Grupo placebo tinham maior sobrepeso, porém não houve alteração no peso ao fim do estudo em nenhum grupo
Grupos semelhantes de acordo com fatores de risco (grupo controle com menor média de idade).
Diminuição da pressão arterial no grupo 1 e 2, não observada no grupo 3
Sem alteração no HDL e diminuição no LDL nos grupos 1 e 2 não observada no grupo 3
Colesterol total em menores níveis nos grupos 1 e 2, sem diferença entre grupos
Resultados
Glicemia semelhante em todos os grupos inicialmente, com redução no grupo 2 ao longo do estudo
Sem diferença nos niveis de triglicerideos nem na relação TAG/HDL
Framingham: igual entre os 3 grupos, com diminuição ao longo do estudo no grupo 2
Discussão
Estudos WHI e HERS Estrogenios equinos conjugados e ac de
medroxiprogesterona Porque diminui risco cardiovascular?
Progestagênio? Via de administração do estrogênio?
Diminuição da pressão arterial Diminuição da angiotensina pelo estrogênio
Resistência a insulina Diminuição dos níveis glicemicos Não foi pesquisada no estudo Foi usado relação de trigliceridos/HDL como estimativa de
resistencia a insulina Sem redução neste índiceAnderson GL, et al. Clin Trials. 2007;4:207-17Graff-Iversen S, et al. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil. 2008;15:83-8
Discussão
Alteração do perfil lipidico Hipoestrogenismo com diminuição de
receptores hepaticos e alta atividade de lipoproteina lipase favorecendo acumulo de LDL e IDL
TH reestrutura transporte de colesterol, favorecendo aumento de HDL
Haines CJ ,et al. Maturitas. 1995;22:219-25
Conclusão
Houve benefício no uso de estradiol percutâneo isolado com redução do risco cardiovascular
No grupo em uso de 17B estradiol+didrogesterona houve maior redução do risco cardiovascular, com alteração no score de Framingham, demostrando possível efeito adjuvante do progestagênio
Conclusão
Trabalho nacional Amostra de centro de endocrinologia Perda da amostra Uso de estradiol transdérmico
Não tem primeira passagem hepática Menos impacto na pressão arterial Menor alteração em fatores de coagulação Melhora de perfil lipidico menor que via oral
Redução do Score de Framingham apenas no grupo com uso de progestagênio.
Por que prevenir DCV? É a principal causa de morte; Importante causa de incapacitação; Elevação dos custos com a saúde; Aterosclerose: - curso insidioso,
- detecção com sintomas; Morte, infarto ou AVC: - freqüentemente ocorrem antes
que qualquer medida possa ser
instituida - medidas terapêuticas posteriores são
muitas vezes inaplicáveis ou paliativas;
A incidência: - forte influência das mudanças do estilo de vida e de fatores
fisiológicos modificáveis; As modificações dos fatores de risco mostram
inequívocas diminuições da mortalidade e morbidade.
European Heart Journal, 2003,24,1601-10.
Mortalidade em Mulheres (EUA, 1996)
6
2
8
4Brancas
Negras
DCC AVC Câncer depulmão
Câncer demama
1
1
1
0
3
7
0
4
80
por
100.0
00 h
ab
itan
tes
American Heart Association, 1999.
Doença Coronariana na Mulher
Infarto do miocárdio silencioso: 36% das mortes por DCC
Mortalidade no primeiro ano após o infarto mulheres (45%) X homens (25%)
Decréscimo na mortalidade homens (30%) X mulheres (20%)
American Heart Association, 2002.
Doença Cardiovascular (Brasil, 1998)
Principal causa de morte acima dos 35 anos 31% do total de mortes em mulheres AVC e DCC Redução da mortalidade por DCC (1979-1996)
12,7% nos homens
11,6% nas mulheres
DATASUS - Ministério da Saúde.
Fatores de risco comportamentaisNutriçãoAtividade físicaTabagismo
Outros fatores de riscoSobrepeso e obesidadePressão ArterialLipídeos plasmáticosDiabetesSíndromes metabólicas
Medicamentos profiláticosAspirina,
betabloqueadores,anticoagulantes, etc (de acordo com as anormalidades presentes)
DCV: como reduzir o risco?
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