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SÍNDROME NEFRÓTICA CORTICOSSENSÍVEL DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS

Ana Rita Sandes

Curso de Inverno da SPP para Internos Albufeira, Março 2012

Unidade de Nefrologia Pediátrica

Coordenadora: Margarida Almeida

Serviço de Pediatria Médica

Directora: Celeste Barreto

Departamento de Pediatria

Directora: Maria do Céu Machado

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

Definição

Proteinúria Nefrótica

24 horas:>40 mg/m2/hora

> 50 mg/kg/dia

Amostra: Prot u:Cr u >2 (mg/dL:mg/dL)

Fita-teste: ≥ +++

Hipoalbuminémia

Alb < 2,5 g/dL

Edema

alteração da permeabilidade da barreira de filtração glomerular

Glomérulo

Glomérulo

Barreira de Filtração Glomerular

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

volume

vascular EDEMA

Ig

C3b INFECÇÃO

HIPERLIPIDÉMIA

inibidores coagulação

(anti-tromb III, prot C e S)

TROMBOSE

transudação líquido interstício

malnutrição

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

pressão oncótica síntese hepática LDL

síntese hepática

pró-coagulantes

(fibrinogénio)

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

pressão oncótica

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

pressão oncótica

EDEMA

transudação líquido interstício

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

pressão oncótica

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

pressão oncótica

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

volume

vascular

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

pressão oncótica

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

volume

vascular

síntese hepática

pró-coagulantes

(fibrinogénio)

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

volume

vascular

síntese hepática

pró-coagulantes

(fibrinogénio)

inibidores coagulação

(anti-tromb III, prot C e S)

TROMBOSE

pressão oncótica

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

volume

vascular

síntese hepática

pró-coagulantes

(fibrinogénio)

inibidores coagulação

(anti-tromb III, prot C e S)

TROMBOSE

pressão oncótica

Ig

C3b INFECÇÃO

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

Fisiopatologia

permeabilidade glomerular

PROTEINÚRIA

HIPOALBUMINÉMIA

EDEMA

transudação líquido interstício HIPERLIPIDÉMIA

síntese hepática LDL

volume

vascular

síntese hepática

pró-coagulantes

(fibrinogénio)

inibidores coagulação

(anti-tromb III, prot C e S)

TROMBOSE

pressão oncótica

Ig

C3b INFECÇÃO

malnutrição

CRISE

HIPOVOLÉMIA

LRA

débito urinário

Classificação

Patogénese

SN Primária

ou

Idiopática

SN Secundária

SN Hereditária

Factor circulante

Alterações da imunidade

Defeitos estruturais

primários da MBG

Idade

>12 meses

3 – 12 meses

SN infantil

< 3 meses

SN congénito

Etiologia

Classificação

Patogénese

SN Primária

ou

Idiopática

SN Secundária

SN Hereditária

Factor circulante

Alterações da imunidade

Defeitos estruturais

primários da MBG

Idade

>12 meses

3 – 12 meses

SN infantil

< 3 meses

SN congénito

Etiologia

Classificação

Etiologia

SN Primária ou Idiopática

SN Secundária

SN Hereditária

SN Primária ou Idiopática

> 80 % da SN da criança

Incidência 2 – 7 casos/100000

Prevalência 16 casos/100000

Mais frequente 2-6 anos

90% SN 1A – 10A e 50% SN > 10A

Sexo masculino 2:1

Quadro clínico

Edema palpebral/membros inferiores,

ascite, derrame pleural,

anasarca

Quadro clínico

Edema palpebral/membros inferiores,

ascite, derrame pleural,

anasarca

Redução da diurese

Quadro clínico

Edema palpebral/membros inferiores,

ascite, derrame pleural,

anasarca

Redução da diurese

Infecção recente, alergia, vacinas Idiopático

X Febre, artralgias,

cansaço, astenia, alt. cutâneas

Secundário

Quadro clínico

Laboratório - urina

Proteínas urina +++

Proteinúria nefrótica (amostra/24 horas)

Cilindros hialinos e granulosos

Hematúria microscópica / macroscópica

Laboratório - urina

Laboratório - sangue

Proteínas totais↓

Albumina↓

Hb/Htc ↓↑

Plaquetas ↑

Creatinina↓↑

Na ↓

Ca total ↓ Ca2+ N

Colesterol, triglicéridos↑

Proteinograma: α2 ↑

gama↓ (IgA, IgG)

Fibrinogénio, factor I, II, V, VII,

VIII, X, XIII ↑

ATIII, plasminogénio↓

Laboratório - investigação etiológica

Complemento (C3, C4, CH50)

Serologias infecciosas

Laboratório - investigação etiológica

Complemento (C3, C4, CH50)

Serologias infecciosas

Biópsia renal

Estudo genético

Laboratório - investigação etiológica

Biópsia renal – indicações

Critérios

Idade de apresentação < 12 M ( > 10 A?)

Hematúria macroscópica, HTA persistentes

Retenção azotada

C3, C4 baixos

Alterações serologias infecciosas

Corticorresistência

Monitorização efeitos 2ários anti-calcineurínicos

Doença de lesões mínimas (80 a 90%)

SN Primária ou Idiopática

SN Primária ou Idiopática

Esclerose focal e segmentar (10%)

SN Primária ou Idiopática

Glomerulonefrite proliferativa mesangial (5%)

Terapêutica SN Idiopática

Imunossupressão

Corticoterapia

Terapêutica SN Idiopática

SN Primária ou Idiopática

Corticoterapia

Utilizada desde 1950 (Arneil 1971, Pediatric Clinics of North America)

Redução da mortalidade para cerca de 3% (ISKDC 1984)

Ø ERCs vs placebo

1ª linha todos os esquemas terapêuticos

SN Primária ou Idiopática

Corticoterapia

Dose inicial ideal para prevenir recaídas?

2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996;

Ueda 1988

Análise 8 estudos, n=645

comparação dose total /m2

O risco de recidiva aos 12 M e 24 M diminui com

o aumento da dose da corticoterapia inicial

SN Primária ou Idiopática

Corticoterapia

Duração ideal para prevenir recaídas?

2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996;

Ueda 1988

Análise 8 estudos, n=645

comparação 2 meses v.s. outras durações

O risco de recidiva, 12M e 24M diminui com o

aumento da duração da corticoterapia inicial

SN Primária ou Idiopática

Corticoterapia

Inicial – esquema longo:

60 mg/m2/dia (máx 80 mg), 4 a 6 semanas

40 mg/m2/d.a. (máx 60 mg) 4 a 6 semanas

Redução lenta

CT total 6 meses

ISKDC

SN Primária ou Idiopática

Corticoterapia

Recidiva – esquema curto:

60 mg/m2/dia (max 80 mg), até 3 dias Pu 0

40 mg /m2 d.a. (max 60 mg) 4 semanas

Redução progressiva

ISKDC

SN idiopática – Evolução

Resposta à corticoterapia:

factor prognóstico mais importante

SN idiopática – Evolução

Resposta à corticoterapia:

factor prognóstico mais importante

Remissão

Remissão parcial

Recidiva

Resistência

Classificação: curso clínico

Corticossensível

Recidivante múltiplo > 2 recidivas 4/ano

Corticodependente Recidiva durante redução de

corticoterapia ou nas 2 semanas após o seu fim

Corticorresistente

SN persistente após 6 semanas CT

SN persistente após 4 semanas CT + 3 pulsos MP

Alternativas aos corticóides

Alternativas Terapêuticas

Agentes alquilantes

ciclofosfamida

clorambucil

Inibidores da calcineurina

ciclosporina A

tacrolimus

Micofenolato de mofetil

Rituximab

Vincristina

Azatioprina

Mizoribina

Cromoglicato sódio

IG iv

Zinco

Medicina chinesa

SN RM/CD

SNCD / SNRM

Que fármaco escolher?

Em que dose?

Qual a duração?

SNRM/SNCD

Cochrane 2010

832 publicações

26 Randomizados Controlados

• Ciclofosfamida

• Clorambucil

• Ciclosporina A

• Levamisole

> eficácia manutenção remissão

v.s.

Prednisolona

QUAL O MAIS EFICAZ??

SNRM/SNCD

Cochrane 2010

832 publicações

Tacrolimus

MMF

Rituximab Ø ERCs

Medidas gerais

Controlo do edema

Controlo da dislipidémia

Prevenção e tratamento de infeccões

Prevenção e tratamento de fenómenos tromboembólicos

Terapêutica

Medidas Gerais

Internamento:

1º episódio

recidivas se: alteração estado geral

edema incapacitante

instabilidade hemodinâmica

retenção azotada

infecção grave

Medidas Gerais

Controlo do edema

Dieta sem sal acrescentado

Normoproteíca

Medidas Gerais

Controlo do edema

Dieta sem sal acrescentado,

Normoproteica

Perfusão de albumina?

Medidas Gerais

Controlo do edema

Dieta sem sal acrescentado,

Normoproteíca

Perfusão de albumina??

Crise hipovolémica

Medidas Gerais

Prevenção e tratamento de infecções

Diagnóstico e antibioterapia precoces

✗Antibioterapia profiláctica – não indicada

✗Ig profiláctica – não indicada

Vacinas: PNV, pneumocócica, gripe

(remissão ou prednisolona<1mg/Kg/dia)

Medidas Gerais

Controlo da dislipidémia

Dieta

Estatinas

Prevenção e tratamento de tromboembolismo

Evitar a imobilidade

AAS

Heparina de baixo peso molecular

Agudas

Crónicas

Complicações

Complicações agudas

Infecciosas

Hemodinâmicas

Tromboembólicas

Infecciosas

Complicações agudas

• Alteração imunitária de base

• Perda de imunoglobulinas, c3b

• Imunossupressores

Infecciosas

Celulite

S. β-hemolítico A, Staphilococcus, H. influenzae

Peritonite primária

febre, dor abdominal

Pneumcoccus, E. coli, S. β-hemolítico A, Staphilococcus,

H. influenzae

Complicações agudas

• Alteração imunitária de base

• Perda de imunoglobulinas, c3b

• Imunossupressores

R/ Antibioterapia

Hemodinâmicas

Crise Hipovolémica

dor abdominal, taquicárdia, hipotensão, oligúria,

hemoconcentração

Complicações agudas

R/albumina dessalgada a 20%

0,5 a1g/kg, 6 – 8 horas

Tromboembólicas

Complicações agudas

• Alterações factores de coagulação

e fibrinólise

• Trombocitose

• Adesão plaquetar

• Lesão endotelial – dislipidémia

• Imobilidade

Tromboembólicas

Pulmonar

Renal

Cerebral

Complicações agudas

• Alterações factores de coagulação

e fibrinólise

• Trombocitose

• Adesão plaquetar

• Lesão endotelial – dislipidémia

• Imobilidade

R/ Heparina bpm

Fibrinolíticos

Risco cardiovascular

Alterações nutricionais

Alterações do crescimento

Efeitos 2ários fármacos

Complicações crónicas

SN Idiopática- Prognóstico

80% remissão Doença de lesões mínimas 93%

Glomerulosclerose focal e segmentar 30%

Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%

Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%

SN Idiopática- Prognóstico

80% remissão Doença de lesões mínimas 93%

Glomerulosclerose focal e segmentar 30%

Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%

Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%

SNCS - 70% recidiva

60% RM/SNCD

SN Idiopática- Prognóstico

80% remissão Doença de lesões mínimas 93%

Glomerulosclerose focal e segmentar 30%

Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56%

Glomerulonefrite membranoproliferativa 7%

SNCS - 70% recidiva

60% RM/SNCD

SNCR - progressão para DRCT 40 a 50%

Recorrência pós-tx: 30 a 50%

SN Idiopática- Prognóstico

Classificação

Etiologia

SN Primária ou Idiopática

SN Secundária

SN Hereditária

SN Secundária

Doenças Sistémicas

LES, PHS, vasculites, sarcoidose, diabetes, obesidade

Infecções

Sífilis, toxoplasmose, CMV, VHB, VHC, HIV, malária

Fármacos

Sais de ouro, penicilamina, mercúrio, captopril, AINEs

Neoplasias

Linfomas, leucémias

Terapêutica: tratamento da doença de base

Prognóstico: dependente da doença de base

SN Secundária

Classificação

Etiologia

SN Primária ou Idiopática

SN Secundária

SN Hereditária

SN Hereditária - Patogénese

Alteração de genes codificadores de proteínas que

participam no desenvolvimento e estrutura das células

epiteliais glomerulares (podocitos) e da fenda

interpodocitária

SN Hereditária

Hereditariedade Gene Proteina

SN PRECOCE

DMS isolada AR WT1 WT1

S Denys-Drash (DMS) AD WT1 WT1

S Frasier (FSGS) AD WT1 WT1

SN Congénito Finlandês AR NPHS1 Nefrina

SN Recessivo Familiar AR NPHS2 Podocina

SN Recessivo AR NPHS3/PLCE1 PLCE 1

S Pierson AR LAMB 2 Laminina β2

S unha-rótula AD LMX1b LMX1b

SN recessivo + surdez AR ? ?

SN TARDIA

FSGS 1 AD ACTN4 α-Actinina 4

FSGS 2 AD TRPC6 TRPC6

FSGS 3 AD CD2AP CD2AP

SN Hereditária-Terapêutica

Evicção de imunossupressão

Suporte: controlo do edema

nutrição

controlo da dislipidémia - estatinas

prevenção e tratamento de infecções

prevenção de tromboembolismo - AAS

Nefrectomia

Transplante renal

Dúvidas?