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PATERPROGRAMA DE ATENÇAO A TERCEIRA IDADE
DEPRESSÃO GERIÁTRICA
Felipe Augusto Dufloth
Psiquiatria Geriátrica ABP/AMB
DEPRESSÃO GERIÁTRICA
Será que realmente estamos
fazendo diagnóstico?
Qual a porcentagem real de depressões da terceira idade?
Barcelos-Ferreira, International Psychogeriatrics 2010, 22:5, 712
CHAIMOWICZ F. Use of psychoactive drugs and related falls among older people living in a community
in Brazil Rev. Saúde Pública, 34 (6): 631-35, 2000
Subtipos depressivos, qual a validade na prática clínica?• Depressão Maior
• Depressão Menor
• Depressão recorrente
• Depressão vascular
• Depressão de início tardio
• Depressão psicótica
• Distimia
• Double Depression
• Depressão hipocondríaca
• Depressão parkinsoniana
UNIPOLAR X BIPOLAR
OS “BASTIDORES” DA DEPRESSÃO
↓ BDNF↑ citocinas inflamatóriasEixo HHA (cortisol)
Adaptado de Kapczinski et al e Joubert et al
MANUTENÇÃO CONTINUAÇÃOTRATAMENTO
CONTINUUM DA DEPRESSÃO NO IDOSO
NEURODEGENERAÇÃO
ENVELHECIMENTO NORMAL
EPIGENÉTICA
NEUROPROGRESSÃO
ETIOPATOGENIA
NEUROPROGRESSÃO ↑ citocinas inflamatórias↓ BDNF↑Eixo HHA (resistência receptores de glicocorticóides – modulação de neurogênese)↑ atividade de córtex cingulado anterior↓volume hipocampal
NEURODEGENERAÇÃO Lesões de Substância Branca (RNM)Alterações cardiovasculares (rigidez arterial, Hipofluxo cerebral, placas arterioscleróticas)Hiperfosforilação de TAUHiperfosforilação de TAUAumento de clivagem de β-amilóideAngiopatia amilóide
ENVELHECIMENTONORMAL
Diminuição de ramificação dendrítica↓ Volume cerebral (apoptose programada)↓ de Fração Anisotrópica de lobo frontal (DTI)
EPIGENÉTICA Metilação do DNA/Alterações em histonasAlteração na expressão gênicaGenes transportadores (NET/SERT) e COMT
Características da depressão no idoso
• Disfunção executiva• Estabilidade de personalidade (aceitação das limitações) X Orgânica• Idade de aparecimento (DIT x DIP)• Recorrência• Sintomas prévios e duração (> 2 anos)• Déficit cognitivo• Sintomas psicóticos
• 25-28% sao psicóticos• 25-28% sao psicóticos• Delírios bem construídos condizentes com a realidade• ( ciúmes, ruína, menos valia, perseguição) • Cuidado com o pessimista e avarento• T.Pensamento x T. Humor
• Hipocondríaco• Somatização (dor, prurido, naúseas, diarréia)• Agitação/Lentificação psicomotora maior que a esperada• Alteração de sono• Fadiga/perda de energia• Ideação suicida• Isolamento/ déficit de habilidades sociais
Lesões de Substância Branca
• Valor preditivo• Pior prognóstico quando associada a déficit cognitivo
• Maior resistência farmacológica
• Depende não só da quantidade de lesões mas da localização:• Depressão = circuito frontoestriatal
TAB = lobo temporal• TAB = lobo temporal
• Correlação positiva com idade, risco vascular, HAS, diabetes e tabagismo
• Associadas com diminuição de velocidade de processamento, déficit amnéstico e função executiva
Dalby et al, Psychological Medicine, 2010
Sheline et al, Am J Psychiatry, 2008
Barcelos, R. et al. / Rev. Psiq. Clín 34 (6); 290-293, 2007
Tratamento
• Definição de sintomas alvo
• Graduar a intensidade de sintomas
• Objetivo: Remissão total de sintomas
• Definir sintomas e seus • Definir sintomas e seus neurotransmissores
CIRCUITOS ENVOLVIDOS NA DEPRESSAO
SEROTONINÉRGICO Apetite ( ↑ ou ↓)Alterações de sono ( ↑ ou ↓)AngústiaSintomas psicomotoresPerda de interesse e prazerApatiaIdeação e Comportamento suicidaHumor deprimido
NORADRENÉRGICO Alterações de sono ( ↑ ou ↓)Apetite ( ↑ ou ↓)Fadiga e perda de energiaFadiga e perda de energiaDisfunção executiva/atencional
DOPAMINÉRGICO Disfunção sexual
SEROTONINA + GABA Ansiedade
SEROTONINA + NORADRENALINA DorSintomas vasomotores
HISTAMINA + GABA Insonia
DOPAMINA + NORADRENALINA + HISTAMINA (anti)
Sonolencia excessiva diurna
COLINÉRGICO Déficit cognitivo + LSB
Qual é o melhorQual é o melhor
antidepressivo?
Stahl, 2012
DEPRESSÃO X INCAPACIDADE
NEUROPROGRESSÃO
NEURODEGENERAÇÃO + SENESCÊNCIA + EPIGENÉTICA
Tratamento farmacológico da depressão
• Iniciar com serotoninérgicos• Maior número de sintomas relacionados
• Modulação de outros circuitos
• Sempre trocar de classe ou associar classes diferentes
• Chegar no mínimo na dose alvo• Chegar no mínimo na dose alvo
• Chegar na dose máxima suportada para troca do antidepressivo
• Reavaliar a cada 4 a 8 semanas, podendo esperar 12 semanasem idosos
• Deixar dose de remissão igual a manutenção
• Tempo de manutenção ?? (3 a 5 anos??)
CLASSIFICAÇAO DE ANTIDEPRESSIVOS MAIS USADOS
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA
FLUOXETINASERTRALINAPAROXETINAFLUVOXAMINACITALOPRAMESCITALOPRAM
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA E NORADRENALINA
VENLAFAXINADULOXETINADESVENFALAFAXINA
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTURA DE DOPAMINA
BUPROPIONADOPAMINA
ANTAGONISTAS DOS ADRENORECEPTORES ALFA-2
MIRTAZAPINA
INIBIDORES E RECAPTURA DE SEROTONINA E ANTAGONISTA ALFA-2
TRAZODONA
TRICÍCLICOS IMIPRAMINAAMITRIPTILINACLOMIPRAMINANORTRIPTILINA
INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE TRANILCIPROMINA
MELATONINÉRGICOS AGOMELATINA
FARMACOGENÔMICA
• Sistema enzimático P450• Metabolizadores rápidos vão precisar maiores doses de antidepressivos
• Metabolizadores lentos vão precisar menores doses de antidepressivos
• NET (transportador de recaptura de norepinefrina)• Pacientes alelos AA = resposta reduzida a IRSN e tricíclicos• Pacientes alelos AA = resposta reduzida a IRSN e tricíclicos
• SERT (transportador de recaptura de serotonina)• Pacientes L/L = respondedores a ISRS e IRSN, ↓ efeitos adversos
• Pacientes S/L e S/S = menor resposta a ISRS e IRSN, ↑ efeitos adversos
• COMT (metabolismo de noradrenalina e dopamina)• Pacientes met = respondedores a ISRS
• Pacientes val = respondedores a IRSN e bupropiona
CONCLUSÕES
TRATAR DEPRESSÃO É ESTAR EM GUERRA, TEM QUE TER
ESTRATÉGIA
Não ter medo de usar antidepressivosSeja rápido e eficiente (Tempo é cerebro)Não usar benzodiazepínicos somente ou antidepressivos em subdosesTratar por tempo necessário (melhora dos parâmetros inflamatórios)
OBRIGADO
PATERPROGRAMA DE ATENÇAO A TERCEIRA IDADE
OBRIGADOfelipe@dufloth.com.br
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