Dores em Ginecologia Dr. Homero Gonçalves Jr.. Dores em Ginecologia Conceitos de dor Conceitos de...

Dores

em Ginecologia

Dr. Homero GonçalvesDr. Homero Gonçalves Jr. Jr.

Dores em Ginecologia

Conceitos de dorConceitos de dor Tipos de dor:Tipos de dor:

SomáticasSomáticas Viscerais (Viscerais (dores pélvicasdores pélvicas))

Dores extragenitais (pélvicas)Dores extragenitais (pélvicas) Funções – disfunções – patologiasFunções – disfunções – patologias Sistematizando a dor pélvica (Sistematizando a dor pélvica (gruposgrupos)) Abordagem:Abordagem:

AnamneseAnamnese Exame físico e ginecológicoExame físico e ginecológico Sucintas avaliações adicionaisSucintas avaliações adicionais Exames complementaresExames complementares

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Conceitos de dorConceitos de dor ““A dor é uma experiência humana universal e isto A dor é uma experiência humana universal e isto

torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil falar sobre ela.”falar sobre ela.”

SZASZ, 1976SZASZ, 1976

““A palavra dor dificilmente exprime, por mais A palavra dor dificilmente exprime, por mais adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência vivida que pretende descrever.”vivida que pretende descrever.”

SANCHES, 1979SANCHES, 1979

Dores em Ginecologia PADRÃO DE DORPADRÃO DE DOR

Cortex

Tálamo

Formação reticular

MEDULAMEDULA

IMPULSOS NOCICEPTIVOSMelzac (in Sanches, 1979)

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Tipos de dorTipos de dor Rápidas ou epicríticas: (somáticas)Rápidas ou epicríticas: (somáticas)

Sistema lSistema leeminminiiscal – fibras “A”scal – fibras “A”

Boa objetivaçãoBoa objetivação

Localização precisaLocalização precisa

Lentas ou protopáticas (viscerais)Lentas ou protopáticas (viscerais)

Sistema para-lSistema para-leeminiscal – fibras “C”miniscal – fibras “C”

Má objetivação, localização imprecisaMá objetivação, localização imprecisa

Impossibilidade de se afastar da fonte de Impossibilidade de se afastar da fonte de

estímulo estímulo

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DoloDolorrigênese:igênese: Processo complexo:Processo complexo:

Estímulo nociceptivo+ Fatores emocionais

DOR

Estímulo nociceptivo+ Fatores emocionais

DOR

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Quadros extragenitais:Quadros extragenitais: Enteroproctológicos:Enteroproctológicos:

EnterocolitesEnterocolites VerminosesVerminoses DDiviverticuliteserticulites Crises apendicularesCrises apendiculares PerisigPerisigmoimoiditesdites

Urológicos:Urológicos: Uretrites crônicasUretrites crônicas LitíasesLitíases Compressões ureteraisCompressões ureterais

Ortopédicos:Ortopédicos: Lombalgias (irradiação)Lombalgias (irradiação) InstabilidadeInstabilidadess de lombo de lomboss sacr sacrasas (L4 – L5) (L4 – L5) Diferenças de tamanho dos membros inferioresDiferenças de tamanho dos membros inferiores

FunçãoFunção DisfunçãoDisfunção PatologiaPatologia

MenstruaçãMenstruaçãoo

DismenorréiaDismenorréiaProgressivaProgressiva

incapacitanteincapacitante EndometrioseEndometriose

OvulaçãoOvulação Dor Dor intermenstrualintermenstrual

Congestão Congestão gonadalgonadal

CoitoCoitoTraumaTrauma

LubrificaçãoLubrificação DispareuniasDispareuniasTrauma:Trauma:

VesicalVesical

Ano-retalAno-retal

ParturiçãoParturição Dilatação e Dilatação e expulsãoexpulsão

TraumaTrauma

CongestãoCongestão

Inst. Inst. OrtopédicasOrtopédicas

Distopias:Distopias:GenitaisGenitais

VesicaisVesicais

Anoret.Anoret.

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AnorgasmiaAnorgasmia

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InflamaçõesInflamações

“DIP” Bilateral

PerimenstrualAguda - Intensa

Seqüelas (?)Hidrossalpinges

AderênciasCongestões

Diag. DiferencialApendicite

“PIP”Manipulações

unilaterais ocasionais

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DisfunçõesConstipação; flatulências; disquesiasDistúrbios altos do TGI; espasmosDistúrbios da secreção e eliminação: Bile e urinaDistúrbios de postura

PatologiasFecalomasÚlcerasLitíasesHérnias discaisInstabilidades

4 grupos

1. Lesões pélvicas mínimas: subliminares2. Lesões funcionais3. Lesões grosseiras4. Ausência de lesões

Outras causasOutras causas

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Diagnóstico: Diagnóstico: recursos tradicionaisrecursos tradicionais AnamneseAnamnese Exame físico e ginecológicoExame físico e ginecológico Exames complementaresExames complementares Quadros típicos: diagnóstico mais fácilQuadros típicos: diagnóstico mais fácil Quadros atípicos:Quadros atípicos:

Avaliação mais vagarosaAvaliação mais vagarosa Quantificação dos fatores emocionais e das Quantificação dos fatores emocionais e das

disfunções associadasdisfunções associadas Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”

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AnamneseAnamnese(Questões objetivas clássicas e questões (Questões objetivas clássicas e questões subjetivas de cada paciente)subjetivas de cada paciente) Deixar falar; provocar o falarDeixar falar; provocar o falar Acreditar na queixa; mostrar interesseAcreditar na queixa; mostrar interesse Anamnese partida em várias consultasAnamnese partida em várias consultas Nunca sugerir a princípios, aspectos emocionaisNunca sugerir a princípios, aspectos emocionais Induzir com sutileza a paciente às conclusõesInduzir com sutileza a paciente às conclusões Saber o que a paciente querSaber o que a paciente quer

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Exame ginecológico:Exame ginecológico: Completo, de rotina, com cuidados Completo, de rotina, com cuidados

adicionais:adicionais: Inspeção dinâmica e ausculta antes da Inspeção dinâmica e ausculta antes da palpação, quando necessáriopalpação, quando necessário

Palpação por áreasPalpação por áreas,, e cuidadosa e cuidadosa avaliaçãoavaliação dos c dos cóólonslons

Atenção à varizes de vulva e mmiiAtenção à varizes de vulva e mmiiPalpação e Palpação e ordenhaordenha de uretra de uretraToque retalToque retal,, sempre sempre

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Outras avaliaçõesOutras avaliações Avaliação ortopéAvaliação ortopéddica mica míniínima: ma:

postura, posição dos ombros, postura, posição dos ombros, medida de m. inferioresmedida de m. inferiores

Punho percussão, avaliação dPunho percussão, avaliação da a musculatura paramusculatura para-vertebral-vertebral

Peso, marcha, etc.Peso, marcha, etc.

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Exames complementares:Exames complementares: Sangue: leucograma; Sangue: leucograma; VHVHSS Urina: EAS, piúria e hematúriaUrina: EAS, piúria e hematúria;; culturas culturas

(hemat(hematúriaúria microscópic microscópicaa)) Fezes: parasitológico e protozoFezes: parasitológico e protozoososcópico, pesquisa cópico, pesquisa

de sangue ocultode sangue oculto Ultrassonografia: abdominal total e Ultrassonografia: abdominal total e transvaginaltransvaginal

(“Doppler”)(“Doppler”) Histerossalpingografia (histersocopia)Histerossalpingografia (histersocopia) VideolaparoscopiaVideolaparoscopia Outros: flebografiasOutros: flebografias

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VideolaparoscopiaVideolaparoscopiass:: Representam o recurso mais valioso no Representam o recurso mais valioso no

diagnóstico das dores, mas devem ser diagnóstico das dores, mas devem ser interpretadinterpretadaas em conjunto com os demais s em conjunto com os demais dados dados semióticossemióticos

Não devem preceder aos demais examesNão devem preceder aos demais exames Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são

negativasnegativas Frequentemente não se consegue estabelecer Frequentemente não se consegue estabelecer

correlação entre o achado e a dorcorrelação entre o achado e a dor Podem ser substituídPodem ser substituídaas pelas microlaparoscopias s pelas microlaparoscopias

(anestesia local e sedação)(anestesia local e sedação)

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Videolaparoscopia:Videolaparoscopia: Achados:Achados:

KrKreesch e cols. (1973):sch e cols. (1973): Pacientes com dor e laparoscopias para Pacientes com dor e laparoscopias para

esterilização esterilização (a(achados mais comuns no grupo chados mais comuns no grupo com dorcom dor))

Aderências: 51%Aderências: 51% Endometriose: 32%Endometriose: 32%

Sanches (1979):Sanches (1979): Aderências: 43%Aderências: 43% Frouxas, velFrouxas, velamentosasamentosas ou rígidas ou rígidas Associadas à hAssociadas à hiiperemiaperemia Conjunção de fatoresConjunção de fatores

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VideolaparoscopiaVideolaparoscopiass:: Achados:Achados:

Consenso (2001)Consenso (2001) Endometriose (2 a 74%)Endometriose (2 a 74%)

Aderências (0 a 52%)Aderências (0 a 52%)

DIP (0 a 29%)DIP (0 a 29%)

Cistos (0 a 17%)Cistos (0 a 17%)

Varicoceles (0 a 3%)Varicoceles (0 a 3%)

MiMioomatosematosess (0 a 5%) (0 a 5%)

Nada (3 a 92%)Nada (3 a 92%)

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ConclusConclusões:ões: Achados negativos, mesmo na endoscopia Achados negativos, mesmo na endoscopia

não descaracterizam as queixas de dornão descaracterizam as queixas de dor

Reiniciar a pesquisa quando necessárioReiniciar a pesquisa quando necessário

Valorizar a somação de estímulosValorizar a somação de estímulos

Considerar para etiologias multifatoriais, Considerar para etiologias multifatoriais,

os tratamentos múltiplos: clínico, os tratamentos múltiplos: clínico,

psicoterápico psicoterápico e/e/ou cirúrgicoou cirúrgico