Emergências Psiquiátricas - Dra Priscila Rocco · nas emergências psiquiátricas Dra. Priscila...

XXXIII Congresso Médico Universitário (COMU)

Emergências Psiquiátricas

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Abuso e dependência de drogas nas emergências psiquiátricas

Dra. Priscila T. P. Rocco

Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP

Médica assistente do Hospital Universitário da USP

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Epidemiologia: mortalidade

http://www.unodc.org/lpobrazil/pt/index.html

Drug-related mortality with ranking of drugs as primary cause of death (2012 or latest year available)

Region / Country Source Year of estimate

National estimate ( Y /

N )

Number of deaths

Reference population (15 - 64)*

Rate per million aged 15-64

Ranking of drugs as primary cause of death Fatal drug overdoses

(%) Cannabis Opioids Cocaine Amphetamine-type

stimulants Tranquilizers and

sedatives Hallucinogens Solvents and inhalants

AMERICAS

North America

Canada ARQ 2007 ü 2.394 22.909.992 104,5

Mexico Govt. 2012 ü 1.278 78.214.604 16,3 2 3 1 4

United States of America ARQ 2010 ü 40.393 209.505.640 192,8

Caribbean

Bahamas ARQ 2007 ü 2 235.500 8,5 0%

Dominican Republic ARQ 2008 û 135 2 1 3

Trinidad and Tobago ARQ 2009 ü 3 940.795 3,2 1

Central America

Costa Rica ARQ 2010 ü 21 3.202.674 6,6 57%

El Salvador CICAD 2005 ü 568 3.529.131 160,9 2 1 3

Nicaragua CICAD 2006 ü 1 3.243.602 0,3 1

Panama CICAD 2005 ü 11 2.126.813 5,2

South America

Argentina ARQ 2008 ü 77 25.439.872 3,0 12%

Brazil ARQ 2011 ü 439 133.776.573 3,3 2 5 1 6 7 2 4 Ecuador ARQ 2010 ü 19 9.432.536 2,0 0%

Peru Govt. 2011 ü 42 19.208.731 2,2 1

Uruguay ARQ 2010 ü 21 2.145.240 9,8 3 2 1 4

Venezuela (Bolivarian Republic of) ARQ 2010 û 197 3.562.634 55,3 2 4 1 5 3 39%

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http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/

Mortalidade relacionada à droga no Brasil em 2011: Número de mortes: 439 População (15-64 anos de idade): 133.776.573 Prevalência: 3,3 / 1.000.000 Causa primária:

Cocaína Cannabis / alucinógenos Solventes Opióides Anfetaminas Sedativos

Epidemiologia: mortalidade

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Epidemiologia: Álcool

http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/

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http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/

Epidemiologia: Álcool

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http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/

Epidemiologia: Álcool

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Staher, 2014

Epidemiologia: Álcool

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Andrade, 2012

Epidemiologia: Álcool

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Abuso ou dependência: risco crônico de suicídio: Mulheres com abuso ou dependência de álcool tem

chance ~ 3x > de ideação suicida na vida*

Forte associação com impulsividade / agressividade: Cerca de 30% dos suicídios associados ao uso de álcool** ‘Acidentes’ associados ao uso de álcool

Uso de álcool como ‘auto-medicação’ em quadros depressivos e ansiosos

*Agrawal, 2013 **Baltieri, 2004

Epidemiologia: Álcool

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Álcool: aspectos farmacológicos ü Lipossolúvel;

ü Absorção rápida (estômago, intestino delgado e cólon);

ü C máx no sangue: 30 a 90 minutos ü Alta concentração de álcool, presença de dióxido de carbono e bicarbonato: aceleram a absorção.

ü Presença de alimento no estômago, temperatura corporal baixa, exercício físico e presença de açúcar: retardam a absorção.

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Álcool: intoxicação aguda

50-100mg/dl Euforia e incoordenação motora

100-200mg/dl Fala “pastosa”, ataxia, tontura e náuseas

200-300mg/dl Letargia, discurso incoerente ou agressivo e vômitos

300-400mg/dl >500mg/dl

Estupor ou coma Depressão respiratória e morte

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Álcool: intoxicação aguda - tratamento

ü Suporte clínico ü Não há evidência de eficácia clínica da administração de glicose, exceto para os casos em que ocorre hipoglicemia.

O RISCO DE HIPOGLICEMIA NA INTOXICAÇÃO POR ÁLCOOL É MAIS ELEVADO EM CRIANÇAS, MAS NÃO EM ADULTOS.

ü Podem ser administrados: vitamina B1 (tiamina), vitamina B12 (cianocobalamina) e folato.

NA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE E SÍNDROME DE KORSAKOFF, ADMINISTRAR TIAMINA IV OBRIGATORIAMENTE.

Allison, 2014

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Álcool: intoxicação aguda – DHE / DAB

ü Hiponatremia (hipovolemia, Beer potomania, pseudohiponatremia, síndrome da secreção inapropriada do ADH) ü Hipomagnesemia

ü Cetoacidose alcoólica (dor abdominal, náusea e vômito)

Allison, 2014

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Álcool: síndrome de abstinência

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Álcool: síndrome de abstinência

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Álcool: síndrome de abstinência

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Álcool: síndrome de abstinência - tratamento ü Suporte clínico: hidratação e benzodiazepínicos.

ü Manejo das crises convulsivas, da agitação psicomotora e dos

sintomas psicóticos.

ü Vitamina B1 (tiamina): 100mg IM / 7 a 14 dias com manutenção VO –

prevenção da Sd. Wernicke (ataxia, confusão mental e oftalmoplegia) -

Korsakoff (amnésia de fixação e/ou evocação, confabulação e

desorientação têmporo-espacial)

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http://www.unodc.org/lpobrazil/pt/index.html

South America Argentina 3,20 2010 12-65 ARQ HHS

South America Argentina 6,90 2006 12-65 ARQ HHS

South America Bolivia (Plurinational State of) 4,50 2007 12-65 ARQ HHS

South America Brazil 8,80 2011 16-64 UNODC Estimate

South America Brazil 2,60 2005 12-65 Government source HHS, c

South America Chile 4,88 2010 15-64 ARQ

South America Chile 6,70 2008 15-64 ARQ HHS

South America Colombia 2,27 1,90 2,60 2008 12-65 ARQ

South America Colombia 1,90 2003 18-65 ARQ

South America Ecuador 0,70 2007 12-65 ARQ HHS

South America Falkland Islands (Malvinas)

South America French Guiana

South America Guyana 4,04 1,56 6,53 2010 15-64 UNODC Estimate SS

South America Guyana 3,50 0,97 5,95 2008 15-64 UNODC Estimate

South America Paraguay 1,60 2005 12-65 UNODC Estimate

South America Peru 1,03 2010 12-65 ARQ HHS

South America Peru 0,70 2006 15-64 Government source HHS

South America Suriname 4,25 3,80 4,70 2007 12-65 Government source HHS

South America Suriname 2,00 2002 UNODC Estimate

South America Uruguay 8,30 2011 15-64 ARQ HHS

South America Uruguay 5,60 2006 15-64 ARQ HHS

South America Venezuela (Bolivarian Republic of) 1,56 2011 12-65 Government source HHS

South America Venezuela (Bolivarian Republic of) 0,85 2005 15-64 Government source HHS

Epidemiologia: Cannabis (prevalência anual)

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Epidemiologia: Cannabis (prevalência anual)

http://www.unodc.org/wdr2014/en/maps-and-graphs.html

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Maconha: aspectos farmacológicos

ü Lipossolúvel: acumula no tecido adiposo, cérebro e testículos. ü Atravessa livremente a barreira placentária. ü Absorção:

ü Oral: maior (90-95%) e mais lenta (30-45’) ü Pulmonar: menor (50%) e mais rápida (5-10’)

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Maconha: intoxicação aguda ü Sensação de lentificação do tempo

ü Hilariedade

ü Loquacidade

ü Aumento da auto-confiança e grandiosidade

ü Aumento da percepção de cores, sons, texturas e paladar

ü Aumento da libido

ü Hiperemia conjuntival

ü Xerostomia

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Maconha: intoxicação aguda ü Aumento do apetite

ü Midríase

ü Tosse

ü Retardo psicomotor

ü Despersonalização

ü Prejuízos cognitivos

ü Ataques de pânico

ü Persecutoriedade e auto-referência

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Maconha: intoxicação aguda - tratamento

ü Ataques de pânico

ü Benzodiazepínicos (agudamente)

ü Persecutoriedade e auto-referência ü Antipsicóticos incisivos

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Maconha: sintomas de abstinência ü Fissura

ü Irritabilidade

ü Nervosismo

ü Inquietação

ü Sintomas depressivos

ü Insônia

ü Inapetência

ü Cefaléia

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Prevalência de abuso / dependência e

sintomas de abstinência de

cannabis conforme critérios

propostos pelo DSM-V em 2.276

usuários.

Verweij, 2014 www.drapriscilarocco.com.br

Maconha: sintomas de abstinência - tratamento

NÃO HÁ DIRETRIZES ESTABELECIDAS E O MANEJO É VARIÁVEL CONFORME A SINTOMATOLOGIA PREDOMINANTE.

EVITAR BENZODIAZEPÍNICOS

AVALIAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

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http://www.samhsa.gov/

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Epidemiologia: Cocaína (prevalência anual)

http://www.unodc.org/lpobrazil/pt/index.html

South America Argentina 0,81 0,80 0,82 2010 12-65 ARQ HHS

South America Argentina 1,00 2008 12-65 Government Source HHS

South America Bolivia (Plurinational State of) 0,65 0,60 0,70 2007 15-64 ARQ HHS

South America Brazil 1,75 2011 16-64 UNODC Estimate

South America Brazil 0,70 2005 12-65 Government source HHS, c

South America Chile 1,01 2010 15-64 ARQ HHS

South America Chile 2,40 2008 15-64 ARQ HHS

South America Colombia 0,81 0,72 0,89 2008 12-65 ARQ HHS

South America Colombia 0,80 2003 18-65 Government source

South America Ecuador 0,20 0,14 0,25 2007 12-65 ARQ HHS

South America Falkland Islands (Malvinas)

South America French Guiana

South America Guyana

South America Paraguay 0,25 0,20 0,30 2003 12-64 UNODC Estimate HHS

South America Peru 0,70 2010 12-65 Government source HHS

South America Peru 0,48 0,34 0,61 2006 15-64 ARQ HHS

South America Suriname 0,30 2007 12-65 Government source HHS

South America Suriname 0,50 2002 15-64 UNODC Estimate

South America Uruguay 2,10 2011 15-65 ARQ HHS

South America Uruguay 1,70 2006 15-64 ARQ HHS

South America Venezuela (Bolivarian Republic of) 0,64 2011 12-65 ARQ HHS

South America Venezuela (Bolivarian Republic of) 0,63 2005 15-64 Government source HHS

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Epidemiologia: Cocaína (prevalência anual)

http://www.unodc.org/wdr2014/en/maps-and-graphs.html

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Cocaína: intoxicação aguda ü Hipervigilância

ü Euforia / sensação de bem estar / auto-confiança

ü Aceleração de pensamento

ü Taquicardia/taquipnéia/hipertermia

ü Sudorese

ü Tremor de extremidades

ü Espasmos musculares (língua e mandíbula) / tiques

ü Midríase

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Cocaína: intoxicação aguda

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:

ü Convulsões e danos cerebrais ü Hipertermia, rabdomiólise e IRA ü Aumento da PA e AVC ü Necrose ou fibrose focal do miocárdio e ICC ü Arritmias ü Edema pulmonar ü Morte súbita

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Cocaína: intoxicação aguda

COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS:

ü Disforia/irritabilidade ü Ansiedade ü Agitação psicomotora ü Heteroagressividade ü Sintomas paranóides ü Alucinações / ilusões

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Cocaína: síndrome de abstinência - tratamento

FISSURA: ü Benzodiazepínicos SINTOMAS DEPRESSIVOS: ü Conduta expectante

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Epidemiologia: Opiáceos

http://www.unodc.org/wdr2014/en/maps-and-graphs.html

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Opióides / opiáceos

ü Alto potencial de dependência

ü Uso crescente de opióides prescritos (oxicodona)

ü Ações diversas de acordo com o receptor predominantemente

envolvido

ü Receptores µκδσ (tolerância cruzada)

ü Efeito analgésico: µ e κ

ü µ: morfina, hidromorfona, metadona, oxicodona, heroína

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Opióides: intoxicação aguda

ü Miose (pupilas puntiformes)

ü Depressão respiratória

ü Bradicardia

ü Hipotermia

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:

Edema pulmonar não cardiogênico

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Opióides: intoxicação aguda - tratamento

NALOXONE: 0,2 a 0,4mg SC ou IV Risco de abstinência aguda.

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Opióides: intoxicação aguda - tratamento

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Opióides: síndrome de abstinência

O INÍCIO DEPENDE DA MEIA-VIDA DA DROGA: ü Heroína: < 1 hora ü Metadona: > 24 horas ü Fentanil: 1-2 horas ü Buprenorfina : 12 horas

GERALMENTE O PICO DE SINTOMAS SE DÁ ENTRE 48 E 72 HORAS E SE RESOLVE EM 7 DIAS, PODENDO DURAR ATÉ 6 MESES

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Opióides: síndrome de abstinência

ü Fissura

ü Cólicas abdominais

ü Diarréia

ü Lacrimejamento e rinorréia

ü Piloereção

ü Bocejos

ü Mialgia

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Opióides: síndrome de abstinência - tratamento

METADONA (agonista µ e δ): ü Início: 5-10mg com reavaliação a cada 4 horas, suplementando dose até remissão dos sintomas. ü  Usar essa dose dividida em 4 tomadas nos dias subsequentes (5-10 dias) ü Reduzir no máximo 10% dose a cada 5-10 dias. CLONIDINA (agonista α2 adrenérgico): ü Supressão de sinais autonômicos (náusea, vômitos, sudorese, cólicas e diarréia) ü Sem efeito significativo sobre mialgia, insônia e fissura

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Alucinógenos: aspectos farmacológicos SEROTONINÉRGICOS: ü Ácido Lisérgico Dietilamida (LSD) ü Dimetiltriptamina (DMT) ü Mescalina GLUTAMATÉRGICOS: ü Fenciclina (PCP: pó de anjo) ü Dextrometorfan ** ü Cetamina (Special –K) ü Metoxetamina *

* Corazza, 2012 ** Woo, 2013 www.drapriscilarocco.com.br

Alucinógenos: aspectos

farmacológicos

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Club drugs

ü Metilenodioximetanfetamina (MDMA – Ectasy)

ü Metanfetamina (Speed, Meth, Cristal, Ice)

ü Ácido Lisérgico Dietilamida (LSD – Doce)

ü Cetamina (Special K)

ü Cocaína + Cetamina (Calvin Klein)

ü Gama-hidroxi-butirato (GHB – Ectasy líquido, Líquido X)

Guerreiro, 2011 www.drapriscilarocco.com.br

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Recaptulando:

Dra. Priscila Rocco Woo, 2013

Woo, 2013

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Etiologia? CONSIDERAR:

DIAGNÓSTICO DUAL Comorbidade psiquiátrica aumenta risco de uso de drogas

USO DE MÚLTIPLAS DROGAS / NOMENCLATURA Somatória de efeitos individuais + interações farmacocinéticas e

farmacodinâmicas

CRIATIVIDADE: Em 2008, 11 novas drogas sintéticas foram registradas nos EUA*

*Hill, 2011 www.drapriscilarocco.com.br

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“CRISTAL” - MD

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www.drapriscilarocco.com.br National Institute on Drug Abuse – www.drugabuse.gov

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De acordo com a reportagem, o documento relata que não havia sinal de álcool no sangue do rapaz - amigos do estudante afirmam que ele desapareceu ao sair para buscar uma cerveja. Foi detectada, contudo, a concentração de 1 nanograma da droga por mililitro de sangue de Victor, o que provocou intoxicação aguda. "A este quadro somou-se o afogamento, que se constituiu na causa terminal da morte", diz o laudo, assinado por três peritos. Ainda não se sabe, porém, como o estudante chegou à raia olímpica, onde se afogou. Segundo o jornal, uma das hipóteses da polícia é de que o rapaz, alucinado, tenha caído sozinho. Documento divulgado em junho deste ano pela Organização Mundial da Saúde caracteriza o 25B-NBOMe como uma droga com particular efeito alucinógeno vendida como LSD em muitos países (caso do Brasil). Já foram registrados casos de intoxicação pela substância nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e Suíça - dois deles, fatais: um britânico de 19 anos e um suíço de 20 morreram em 2013 pouco depois de ingerir a droga.

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As typically happens in Russia, Pavlova began her drug use as a teenager shooting a substance called khanka, a tarlike opiate cooked from poppy bulbs, then graduated to heroin and finally, at the age of 27, switched to krokodil, because it has roughly the same effect as heroin but is at least three times cheaper and extremely easy to make. The active component is codeine, a widely sold over-the-counter painkiller that is not toxic on its own. But to produce krokodil, whose medical name is desomorphine, addicts mix it with ingredients including gasoline, paint thinner, hydrochloric acid, iodine and red phosphorous, which they scrape from the striking pads on matchboxes. In 2010, between a few hundred thousand and a million people, according to various official estimates, were injecting the resulting substance into their veins in Russia, so far the only country in the world to see the drug grow into an epidemic.

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Referências bibliográficas: AGRAWAL, A. et al. Characterizing alcohol use disorders and suicidal ideation in young women. J Stud Alcohol Drugs, v. 74, n. 3, p. 406-12, May 2013. ISSN 1938-4114. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23490569 >. ALLISON, M. G.; MCCURDY, M. T. Alcoholic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am, v. 32, n. 2, p. 293-301, May 2014. ISSN 1558-0539. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766933 >. ANDRADE, L. H. et al. Mental disorders in megacities: findings from the São Paulo megacity mental health survey, Brazil. PLoS One, v. 7, n. 2, p. e31879, 2012. ISSN 1932-6203. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22348135 >. CORAZZA, O. et al. Phenomenon of new drugs on the Internet: the case of ketamine derivative methoxetamine. Hum Psychopharmacol, v. 27, n. 2, p. 145-9, Mar 2012. ISSN 1099-1077. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22389078 >.

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Referências bibliográficas: GUERREIRO, D. F. et al. [Club drugs]. Acta Med Port, v. 24, n. 5, p. 739-56, 2011 Sep-Oct 2011. ISSN 1646-0758. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525626 >. HILL, S. L.; THOMAS, S. H. Clinical toxicology of newer recreational drugs. Clin Toxicol (Phila), v. 49, n. 8, p. 705-19, Oct 2011. ISSN 1556-9519. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21970769 >. MCKENNA, D. J. Clinical investigations of the therapeutic potential of ayahuasca: rationale and regulatory challenges. Pharmacol Ther, v. 102, n. 2, p. 111-29, May 2004. ISSN 0163-7258. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15163593 >. RICHARDSON, W. H.; SLONE, C. M.; MICHELS, J. E. Herbal drugs of abuse: an emerging problem. Emerg Med Clin North Am, v. 25, n. 2, p. 435-57; abstract ix, May 2007. ISSN 0733-8627. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17482027 >.

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Referências bibliográficas: STAHRE, M. et al. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Prev Chronic Dis, v. 11, p. E109, 2014. ISSN 1545-1151. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24967831 >. VERWEIJ, K. J. et al. A genetic perspective on the proposed inclusion of cannabis withdrawal in DSM-5. Psychol Med, v. 43, n. 8, p. 1713-22, Aug 2013. ISSN 1469-8978. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194657 >. WOO, T. M.; HANLEY, J. R. "How high do they look?": identification and treatment of common ingestions in adolescents. J Pediatr Health Care, v. 27, n. 2, p. 135-44, 2013 Mar-Apr 2013. ISSN 1532-656X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23414979 >.

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Dra. Priscila Rocco

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Muito obrigada!

Dra. Priscila Rocco