Epidemiologia - 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) - 25% quedas...

- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)

- 25% quedas banais (principalmente em idosos)- 10% queda de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos

- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)

- 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos)- 10% quedas de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos

Ref: Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004 Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel

Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

LC – I compressão lateral◦ Fratura sacral do lado do impacto

LC – II compressão lateral◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto

LC-III compressão lateral◦ Associação dos tipos I ou II com

abertura de sacro-ilíaca AP-I compressão ântero-

posterior◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da

sacro-ilíaca anterior AP-II compressão ântero-

posterior◦ Abertura clara da sínfise e da sacro-

ilíaca anterior apenas AP-III compressão ântero-

posterior◦ Abertura da sacro-ilíaca completa

(incluindo posterior) VS – cisalhamento vertical

◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a ascensão de hemipelve

CM – mecanismo combinado

A - Fraturas estáveisA1 : fraturas por avulsão A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco deslocadasA2.1: isoladas da asa ilíacaA2.2: fraturas do anel sem ou com pouco deslocamentoA2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares)A3 : fraturas transversas do cóccix e sacroA3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro-coccígeoA3.2: fratura transversa do sacro não deslocadaA3.3: fratura transversa do sacro deslocada

B – fraturas parcialmente estáveisB1: lesão em livro aberta (rotacionalmenteinstável)B2: lesão por compressão lateralB2.1: lesão anterior e posterior ipsilateralB2.2: tipo contra-lateral (em alça de balde)B3: tipo bilateral

C- fraturas instáveisC1: lesão unilateralC2: lesão bilateral, um lado B e outro CC3: lesão bilateral, ambas C

A asa ilíaco B ílieo com extensão sacro-ilíaca C trans-sacral D sacral unilateral E sacroiliaca F acetabular G ramo púbico H ísquio I sínfise

As fraturas foram classificadas de acordo com Tile em:

- estáveis, em 55% (fraturas do tipo A)

- rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B)

- rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C)

A fratura mais frequentementeencontrada foi a dos ramos isquiopúbicos

ATLS◦ A - vias aéreas – com

preservação da coluna cervical

◦ B - respiração◦ C - circulação –

incluindo investigação de sangramentos de grande volume

◦ D - déficits◦ E - exposição com

controle da hipotermia

ATLS◦ A - vias aéreas – com

preservação da coluna cervical

◦ B - respiração◦ C - circulação –

incluindo investigação de sangramentos de grande volume

◦ D - déficits◦ E - exposição com

controle da hipotermia

A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos:

Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo

Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS visa este pico

Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente

Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases:

Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contatado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo

Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.

Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados:

Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL

Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo

Sangue no meato uretral/hematúria Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal)

Feridas abertas na virilha, nádega e períneo

Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade

Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista ilíaca

Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero-posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e Gaenslen)

EXAMES DE IMAGENS

Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve

Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz

A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de bacia

As incidências oblíquas alar e obturatriz completam a série de radiografias e avaliam as asas dos ilíacos e os acetábulos apropriadamente

Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.

Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.

Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, éa realização do tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocaçãode conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controlehemodinâmico do paciente.

Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.

Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.

Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se

associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.

Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se

associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.

Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.

A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a compensação do paciente:

1- reduz o volume pélvico2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e adjacências3- acrescenta pouca agressão cirúrgica4- rápida execução5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

Zonas anatômicas para classificação doshematomas retroperitoneais e suas relações com os órgãos e vasos maiores.

Zona I, central/medialZona II, peri-renal/flancosZona III, pélvicos

(Modificado de Goins, 1997)

a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que se demostrou que o maior sangramento tem origem venosa

Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized

patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy

Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões

arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões

arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .

A arteriografia e embolização estão indicadas quando permanece a instabilidade hemodinâmica após a fixação externa da bacia.

Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas:◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos◦ 13% outros traumas abdominais variados◦ 7% com trauma torácico◦ 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE) ◦ 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas,

fraturas de acetábulo.

23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades.

Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel

pélvico: ◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo-

pneumotórax)◦ 50% teve fratura de outro osso longo◦ 40% lesão de cabeça ou cérebro◦ 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado)◦ 25% algum tipo de fratura da coluna.

Como complicações imediatas foram encontradas: síndrome compartimental em coxa tromboses venosas profundas (TVP) embolia pulmonar neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros óbitos hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias lesões da uretra e da bexiga lesões de reto e vagina

Exemplos

As fraturas da pelve são lesões relativamenteraras, porém com capacidade de causar extremainstabilidade hemodinâmica e até a morte, visto

quea taxa de mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas.

O rápido diagnóstico, entendimento da lesão etratamento adequado, são essenciaispara a sobrevida dos pacientes e para obom resultado funcional.