Esclerose Múltipla: Quadro Clínico e Diagnóstico

Esclerose Múltipla:Quadro Clínico e Diagnóstico

Irênio Gomes

E S C L E R O S E M Ú L T I P L A – I r ê n i o G o m e s

DefiniçãoEpidemiologiaQUADRO CLÍNICODIAGNÓSTICODiagnóstico diferencialPrognóstico

Esclerose Múltipla

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Esclerose Múltipla

S.N.C. Participação do sistema imunológico Predisposição genética Prováveis fatores ambientais Lesões inflamatórias e desmielinizantes Distribuição espacial Distribuição temporal Degeneração

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

prom

etim

ento

do

SNC

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

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ento

do

SNC

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

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Os dois lados da doença

• SURTO processos inflamatório focal agudo

• PROGRESSÃO neurodegeneração difusa crônica

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Tem po (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

prom

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ento

do

SNC

Tem po (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tem po (anos)

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tem po (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

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Tempo (anos)5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Com

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10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70Tempo (anos)

5

Com

prom

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ento

do

SNC

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Com

prom

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ento

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SNC

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70Tempo (anos)

5

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Classificação evolutiva da EM

Surto-Remissão

Progressiva

s/ prog. (S.R.)c/ surto

c/ prog (S.P.)s/ suro

c/ surto (P.S.)

s/ surto (P.P.)

INÍCIO EVOLUÇÃO

(85%)

(15%)

(58%)

(27%)

(6%)

(9%)

(16%)

(11%)

14,1 anos

Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

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Quadro clínico

– Motricidade Deglutição Deambulação Movimentação voluntária

(coordenação)

– Percepção Tato, dor, temperatura Posição do corpo no espaço Visão, audição, olfato, paladar

– Controle interno / vegetativo Defecação Micção Função sexual

– Equilíbrio– Funções cognitivas

• Orientação• Linguagem (fonação)• Memória

– Sono– Humor– Funções psíquicas

• Funções do sistema nervoso

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Comprometimento da motricidade

Quadro agudo- FRAQUEZA - Desequilíbrio- Dificuldade na deambulação - Incoordenação motora- Dificuldade na deglutição - Tremor- Dificuldade na fonação - Outros movimentos involuntários

Consequências a longo prazo- Quedas frequentes (traumas)- ESPASTICIDADE

Consequências da imobilização- Escaras- TVP / TEP

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Comprometimento da percepção

Disestesias

Dor

Ataxia

Perda visual

Perda auditiva

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Comprometimento vegetativo

Urgência miccional

Incontinência urinária

Retenção urinária

Constipação

Incontinência fecal

Disfunção sexual

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FADIGA

DEPRESSÃO

AFASIA

DÉFICIT DE MEMÓRIA

ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO

CONVULSÕES

DEMÊNCIA

Outros

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Apresentação clínica mais freqüente

– Sintoma sensitivo Nível Um membro Hemicorpo

– Neurite Óptica

– Sintoma motor MMII Um membro Hemicorpo

– Sintoma Vesical• Urgência / Incontinência• Retenção

– Sintoma de tronco• Diplopia• Sintoma cerebelar• Sintoma vestibular

– Alteração do equilíbrio

• Forma surto-remissão

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Apresentação clínica mais freqüente

– Dificuldade progressiva para deambular

– Síndrome piramidal (principalmente mmii)

– Ataxia

– Sintomas cerebelares

• Forma primariamente progressiva

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Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

Característica No. (%)

Sexo

Masculino 657 (36)

Feminino 1187 (64)

Idade de início da esclerose múltipla (em anos)

Média 31±10

Mediana 30

Variação 5-67

Sintomas Iniciais

Neurite óptica isolada 335 (18)

Comprometimento isolado do tronco encefálico 159 (9)

Comprometimento dos tratos longos 964 (52)

Sintomas combinados 386 (21)

Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla

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Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

Característica No. (%)

Curso inicial da esclerose múltipla

Surto-remissão 1562 (85)

Progressiva 282 (15)

Tempo desde o início da doença até o primeira consulta clínica (em anos)

Média 6±8 Mediana 3

Variação 0-53

Estimativa de tempo desde o início da doença até o segundo surto (em anos)

Média 6

Mediana 2

Variação 0-63

Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Ressonância Nuclear Magnética

• Estudo do Líquor

• Potenciais Evocados

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EXAMES COMPLEMENTARES

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EXAMES COMPLEMENTARES

Características do Líquor: Celularidade

– < 50 celulas/mm3– Predominancia de linfomononucleares

Proteínas– Elevação discreta ou moderada

Testes imunológicos– Teste negativo para agentes infecciosos– Elevação de gama-globulina (índice de IgG)– Presença de bandas oligoclonais

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EXAMES COMPLEMENTARES

POTENCIAIS EVOCADOS

• Visual• Somato-sensitivo• Auditivo• Motor

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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

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Presença de evidência objetiva de lesões típicas da doença com disseminação no tempo e espaço.

Exclusão de alguma outra melhor explicação para o quadro clínico (a EM permanece como diagnóstico de exclusão).

A evidência clínica depende primariamente da presença de sinais clínicos. A história apenas não é suficiente.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Achados de imagem, do LCR e potencial evocado visual podem ser úteis quando a apresentação clínica somente não permite o diagnóstico.

Após a avaliação diagnóstica um paciente é considerado como tendo EM ou não tendo EM. Pacientes que não foram ainda avaliados ou que não preenchem todos os critérios de diagnósticos podem ser classificados como possível EM.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Um ataque, surto é definido como um episódio de distúrbio neurológico com duração mínima de 24 horas.

Um ataque é considerado distinto do outro quando seus inícios estão separados por 30 ou mais dias.

Anormalidades paraclínicas incluem a IRM, a análise de LCR e os PEV.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Lesões vistas à IRM podem constituir evidência de disseminação no tempo e no espaço. Os critérios de anormalidades à IRM adotados foram os de Barkof et al e de Tindoré et al.

A análise do LCR pode ser útil quando:

1) as anormalidades à IRM não são suficientes;

2) quando as anormalidades à IRM são inespecíficas, como em pacientes idosos; ou

3) quando a apresentação clínica é atípica.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Anormalidade do LCR é definida como presença de bandas oigoclonais, preferencialmente usando método de focalização isoelétrica e / ou presença de índice elevado de IgG. A pleocitose deve ser inferior a 50 células / mm3.

Um PEV com aumento da latência mas boa preservação da forma do potencial, pode ser usado para suplementar a informação objetiva clínica, ou fornecer evidência objetiva de uma segunda lesão.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Surtos Lesões Objetivas Requerimentos adicionais para o diagnóstico

2 ou + 2 ou + Nenhum; a evidência clínica é suficiente

2 ou + 1 RM com disseminação de lesão no espaço ou 2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+ ou Aguardar novo surto implicando nova lesão

1 2 ou + RM com disseminação temporal ou Aguardar novo surto clínico

1 1

1) RM com disseminação espacial ou 2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+ JUNTO COM 2) RM com disseminação no tempo ou segundo surto clínico

Progressão desde o início

1 ano de prograssão da doença COM 2 dos seguintes: 1) RM compatível (9 ou + lesões em T2 ou PEV + e 4 ou + lesões em T2) 2) Lesão medular na RM (2 ou + lesões focais) 3) LCR +

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Critérios de Disseminação Espacial à RMCritérios de Disseminação Espacial à RM(pelo menos 3)(pelo menos 3)

– uma lesão com captação de contraste ou nove lesões hiperintensas em T2, se não existir captação

– pelo menos uma lesão infratentorial

– pelo menos uma lesão sub-cortical

– pelo menos três lesões periventricularesUma lesão medular é equivalente uma lesão infratentorialUma lesão medular que realça com contraste equivale a uma lesão encefálica

que realça com contrasteCada lesão medular conta como uma lesão para completar o número de lesões

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Critérios de Disseminação Temporal à RMCritérios de Disseminação Temporal à RM

Lesão Gd+ pelo menos 3 meses após o sintoma inicial, Lesão Gd+ pelo menos 3 meses após o sintoma inicial, se fora do local do evento clínico inicial.se fora do local do evento clínico inicial.

Nova lesão em T2 que apareça em qualquer momento, Nova lesão em T2 que apareça em qualquer momento, comparada com uma RM prévia, realizada pelo menoscomparada com uma RM prévia, realizada pelo menos30 dias após o evento clínico inicial30 dias após o evento clínico inicial

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

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Diagnóstico Diferencial

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Diagnóstico Diferencial

Doenças vasculares Fístulas arterio-venosas espinais Vasculite do SNC Hemangioma cavernoso CADASIL

Lesões da fossa posterior e medula espinal Malformação de Arnold-Chiari Ataxias ou mielopatias não-hereditárias Doenças neoplásicas da medula espinal

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Transtornos do metabolismo Esclerose combinada sub-aguda da medula Leucodistrofias

Doenças auto-imunes LES, doença de Sjogren, doença de Behçet, sarcoidose,

síndrome do anticorpo anti-fosfolípide

Infecções Mielopatia associada ao HIV, HAM/TSP, sífilis

Síndromes genéticas Ataxias e paraplegias hereditárias Doenças mitocondriais

Diagnóstico Diferencial

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Diagnóstico Diferencial

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EDSS: Progressão da incapacidade

8.0–8.5 = Confinado à cama/cadeira; AVD c/ ajuda

7.0–7.5 = Confinado à cadeira de rodas

6.0–6.5 = Necessita de assistencia à marcha

5.0–5.5 = Limitação crescente à marcha

4.0–4.5 = Incapacidade é moderada

3.0–3.5 = Incapacidade é de leve a moderada

2.0–2.5 = Incapacidade é mínima

1.0–1.5 = Sem incapacidade

0 = Exame neurológico normal

10.0 = Morte devido à EM

9.0–9.5 = Completamente dependente Confinado à Cadeira de rodas ou cama

Habilidade à marcha

Anda com ajuda(<5 metros)

Anda com ajuda(20–100 metros ou mais)

Anda sem ajuda (110–200metros ou mais)

Anda sem ajuda (200 metros ou mais)

Ambulatorial

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EDSS

4 : alguma limitação para deambular, porém anda mais de 500 m sem ajuda ou descanço

6 : anda com suporte unilateral por menos de 100 m sem repouso

7 : incapaz de andar 10 m

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Progressão da EM

EDSS Freq. Tempo médio

4 56% 8 anos

6 32% 20 anos

7 21% 30 anos

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Fatores prognósticos:

Tempo para atingir EDSS = 4(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)

– Sexo feminino

– Menor idade de início

– Sintoma inicial: Neurite óptica e não trato longo

– Recuperação completa após o 1o. surto

– Tempo longo entre 1o. e 2o. surto

– Menor número de surtos nos primeiros 5 anos

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Fatores prognósticos:

Tempo para atingir EDSS = 6 e 7(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)

– TODAS AS ANTERIORES

– Curso inicial em S.R.

– Maior tempo para atingir EDSS = 4

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Fatores prognósticos:

Tempo, após início da fase progressiva, para passar de EDSS = 4 para 6

– Nenhuma variável associadas a maior tempo

Tempo, após início da fase progressiva, para passar de EDSS = 6 para 7

(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)

– Recuperação incompleta do 1o. Surto

– Maior tempo entre o 1o. e o 2o. surto

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Fatores prognósticos:

Formas inicialmente progressivas

– Sexo feminino está associado a progressão um

pouco mais lenta

– Nenhuma outro fator prognóstico identificado

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Gravidez

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Vacina para vírus B da hepatite não influencia o aparecimento de EM

Qualquer imunização (incluindo vírus B)não aumenta o risco de surtos em portadores de EM

Efeitos de Imunizações

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Esclerose Múltipla:Quadro Clínico e Diagnóstico

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