Estadiamento do câncer de mama - SBM...local ou taxa de reoperações em metanalise recente 2-O...

Casos ClínicosTratamento do câncer de mama em

mulheres jovens

Realização: Escola Brasileira de Mastologia

Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas

Número: 01 | Dezembro/2015

Objetivos do Caso

• Tratamento do Câncer de Mama em mulheres Jovens

• Conduta em Mulheres com elevada suscetibilidade para

Câncer de Mama

• Cirurgia Profilática

Autor do Caso

Laura Christina Diógenes

R2 de Mastologia do Hospital Geral de

Fortaleza - HGF

Orientador: Francisco Pimentel - CE

Paciente

35 anos

Feminino

Parda

Casada

Brasileira

Natural de Pacatuba-CE

18/03/13 – Primeira consulta

Queixa Principal:

Nódulo doloroso em MAMA DIREITA há 2 meses.

Refere Ultrasonografia Mamária que evidenciou “CISTO”.

Ginecologista orientou seguimento

Sem outras queixas.

G1 P1 A0

MENARCA: 11 anos

Primeiro parto: 32 anos (cesárea)

Lactação: 6 meses

Ciclos menstruais irregulares

ACO: Ø

Antecedentes gineco-

obstétricos

História Familiar (CA de mama): Ø

História Familiar (Outras Neoplasias): Ø

Cirurgias Prévias: Cesárea

Papanicolau: 2012 – Sem alterações

Antecedentes pessoais e

familiares

MD: Nódulo palpável justareolar -R-11/12h (0,5cm do bordoareolar), regular, endurecido,medindo 2,8cm.

AxD: LN palpável ipsilateral de1,5 cm, móvel e fibroelástico(Aspecto reacional)

Exame Físico:

USG Mamas (25/01/2013):

BI-RADS: 2

Imagem cística com finos debris em seu interior, em mama

DIREITA. Raio 10/11h, medindo 2,6 x 1,5cm. Distância de 1,1cm do

mamilo.

Exame que trazia consigo

Conduta ?

1- Seguimento

2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)

3-Mamografia e Ultrasonografia

4-Ressonância Magnética

Conduta ?

Conduta ?

1- Seguimento

2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)

3- Mamografia e Ultrasonografia

4- Ressonância Magnética

MMG (20/03/2013): BI-RADS: 4

(Correlação com US)

USG MAMAS (20/03/2013):

Nódulo sólido irregular na mama direita, R11/12H, medindo

26x18mm

Birads 4

1- Seguimento

2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)

3- Biopsia com Agulha grossa

4- Ressonância Magnética

Conduta ?

1- Seguimento

2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)

3- Biopsia com Agulha grossa

4- Ressonância Magnética

Conduta ?

Paciente submetida à core-biopsy por USG de nódulo em mama

direita com clipagem da área - R 11/12h

Imunohistoquímica :

RE: (-)RP: (-)HER2: (-)Ki67: 70%E-caderina: (+)

AP (Core Biopsy por USG):

Carcinoma invasivo SOE - G3, ausência de componente in situ.

Neste Momento, que exames adicionais você solicitaria?

1- Ressonância Nuclear Magnética

2-Rx Tórax e US Abdominal

3-Cintilografia Óssea

4-Tomografia Tórax e Abdomen

5-Ressonância de Crânio

6-PET-CT

7-Aconselhamento genético para pesquisa de Mutações

1- Não há evidência que a solicitação de exames adicionais para estadiamento

no Estádio Clínico I e II tragam benefícios, assim como realização de

Ressonância Nuclear Magnética da mama não diminui a chance de Recorrência

local ou taxa de reoperações em metanalise recente

2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40

anos e Tumores triplo-negativos

3- A paciente em questão, decidiu não realizar aconselhamento genético neste

momento, porém desejou realizar PET-CT. Também foi solicitado ressonância

magnética das mamas pelo pelos motivos citados no item 2, assim como pela

difucldade incial de avaliação da mama

NCCN 2015

Houssami, et al. J Clin Oncol 2014 Feb

10;32(5):392-401

10/04/13

RNM (02/04/13)

• BI-RADS: 6

• Nódulo sólido de contornos irregulares na UQQSS da MD comintensa captação heterogênea ao produto de contrasteparamagnético (curva cinética tipo 2) exibindo focos não captantesem permeio compatível com degeneração cística/necrótica.

• A lesão mede cerca de 2,7 x 2,4cm. Aumento da vascularizaçãoregional.

• Não há LND suspeito na axila (morfologia e dimensões habituais).

10/04/13

Ressonância Magnética das Mamas (02/04/13):

Nódulo 2.77 x 2.4cm, com curva Tipo II, axila sem

linfonodomegalias suspeitas

PET-CT (22/03/2013):

• Lesão expansiva em mama direita (2,8 x 2,6cm) com aumento do

metabolismo (SUV 19,2).

• Linfonodomegalia axilar direita 1,3 x 1,2cm com aumento acentuado

do metabolismo (SUV 5,5).

• Nódulo pulmonar não calcificado no seg. post. LSD e sem aumento

detectável do metabolismo.

• Nódulo pulmonar 0,5cm LSD, calcificado.

10/04/13

PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)

10/04/13

PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)

Conduta ?

1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-

CT

2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)

3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo

Conduta ?

1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-

CT

2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)

3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo

PAAF (LND Axila D) por USG: Pesquisa

negativa para células neoplásicas. Sugestivo de

linfonodo reativo (celularidade satisfatória).

Resumo

• 35 anos, Triplo Negativo, T2N0

• Axila:

Exame físico: Linfonodo Reacional 1.5cm

– PET/CT = Suspeito

– MMG – USG – RNM = Normal

– PAAF = Negativo

– Mamas / Tamanho do tumor com possibilidade para

Conservação neste momento

Conduta ?

1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata

2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e

reconstrução imediata

3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem

Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia

4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar

5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT

6- Terapia sistêmica Neoadjuvante

Conduta ?

1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata

2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e

reconstrução imediata

3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem

Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia

4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar

5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT

6- Terapia sistêmica Neoadjuvante

Quimioterapia NEO (4AC + 12T)

Oncologia Clínica

Após quimioterapia

Exame Físico:

Ausência de nódulo palpável

Axila sem Linfonodos palpáveis

Exames Pós-Quimioterapia

MMG (06/09/13) – Não há nódulo; presença de clipe metálico na união quadrantes superiores da mama direita (BIRADS 6)

US de mama (06/09/13) – Imagem hipoecóica, R-12h MD, 0,6 x 0,3 – 2cm da pele – BIRADS 6

RNM (06/09/13): Normal – BIRADS 6

TC de TÓRAX (12/09/13) – Normal

TC de ABDOME (12/09/13) – Normal

Conduta:

1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata

2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e

reconstrução imediata

3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem

Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia

4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral

5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo

sentinela

6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar

Conduta:

1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata

2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e

reconstrução imediata

3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem

Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia

4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral

5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo

sentinela

6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar

Cirurgia Realizada

• Setor de mama direita (ROUND BLOCK)

• Pesquisa de LINFONODO SENTINELA com dupla Marcação

AP (setor):

- Ausência de neoplasia residual

- Margens cirúrgicas livres

* Alterações regressivas associadas ao tratamento

quimioterápico em cerca de 100% da área tumoral (fibrose,

edema, infiltrado inflamatório polimorfonuclear, alterações

mixóides do estroma e alterações xantogranulomatosas

AP (LND SN): 0/4

Ep: ypT0 ypN0 (sn-)

Neste momento, com resposta clínica completa, o que você

indicaria:

1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em

pacientes com resposta patológica completa

2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa

Supraclavicular e Mamária Interna)

3- Radioterapia da mama em campos tangentes

Neste momento, com resposta clínica completa, o que você

indicaria:

1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em

pacientes com resposta patológica completa

2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa

Supraclavicular e Mamária Interna)

3- Radioterapia da mama em campos tangentes

Paciente encaminhada à RADIOTERAPIA

2015

Paciente deseja, neste momento, fazer avaliação genética:

Resultado: Mutação deletéria BRCA-2

Conduta:

1- Seguimento

2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia

bilateral

3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente

4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente

Conduta:

1- Seguimento

2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia

bilateral

3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente

4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente

Decidido inicialmente, após discussão, pela ooforectomia bilateral (

já realizado )

Paciente fará Mastectomia Bilateral Redutora de Risco em 2016

Tratamento cirúrgico em

pacientes jovens e que

apresentam mutação

BRCA 1 e 2

Revisão realizada por: Laura Christina Diógenes R2 de

Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza - HGF

.

Orientador: Francisco Pimentel Cavalcante

• Meta-análise: 6 estudos

• 22.598 pacientes sem muitação genética

Cirurgia conservadora + Radioterapia

Mastectomia

X

10.898 pacientes

11.700 pacientes

ESTUDO RETROSPECTIVO

•1980 a 2007

•Pacientes jovens (<40 anos)

•Estádios iniciais– T1-T2 / N0-N+ / M0

•Tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia

70%: T1

65%: N0

RESULTADOS

•Mastectomia não é associada à melhora da sobrevida global– Câncer em estágio inicial

– Jovens (< 40 anos)

•Ausência de estudos prospectivos sobre o tema

Mutação BRCA 1 / BRCA

2• Mulheres sem a mutação

• Mulheres com a mutação

– Cirurgia conservadora

– Mastectomia unilateral

– Mastectomia unilateral + mastectomiaprofilática contralateral

Cirurgia conservadora + Radioterapia

Desde que ofereça sobrevida semelhante à mastectomia unilateral

VALACHIS, A et al. Surgical management of breast câncer in BRCA-mutation carries: a systematic review and meta-analysis.

Breast Cancer Res Treat (2014).

Discutir com a paciente

Mutação BRCA 1 /

BRCA 2• Pacientes carreadoras da mutação BRCA

– Risco de câncer ao longo da vida: 36 a 90%

• Risco de doença contralateral em 10 anos

– 30%: BRCA 1/2

– 4 - 7%: nas não-carreadoras

EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast

Cancer Res Treat (2013).

Em comparação com pacientes não portadoras da mutação

• Meta-análise - investigar a segurança oncológica

Cirurgia conservadora

Portadoradas da mutação BRCA

Risco para câncer de mama contralateral

Caso-controle ou coortePesquisa no PubMed

Abril/2013 – 23 estudos

• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora

AVALIARAM

• Risco para recorrência ipsilateral

• Câncer de mama contralateral

• Potenciais fatores de risco

526 pacientes

Mutação (BRCA) Grupo-controle

2320 pacientes

X

RESULTADOS - grupo BRCA x grupo controle

Recorrência na mama ipsilateral

Não houve diferença significativa (RR: 1,45 - IC 95%: 0,98-2,14)

Risco significativamente maior no grupo BRCA para recorrênciaipsilateral quando follow-up ≥ 7 anos

(RR: 1,51 - IC 95%: 1,15 - 1,98)

Risco de câncer de mama contralateral maior no grupo BRCA (RR:3,56 - IC 95%: 2,5 - 5,08)

Risco aumentado para cânceres primários

DISCUSSÃO

50% de redução da recorrência ipsilateral

Quimioterapia adjuvante / ooforectomia

Pacientes não submetidas à ooforectomia

Realizar mastectomia uni ou bilateral

Há fatores de risco que determinam subgrupos de pacientesque necessitarão de um tratamento cirúrgico mais agressivo?

Cirurgia mais

radical

CONCLUSÃO

•A cirurgia conservadora da mama parece ser uma opção

razoável para pacientes BRCA

•Uma vez que parece não aumentar o risco de recorrência

locorregional

•Diversos aspectos devem ser avaliados antes da decisão final

•Avaliar melhora da sobrevida global– Mastectomia redutora de risco em pacientes com

mutação BRCA 1/2

– Histórico de câncer de mama primário

•Estudo multicêntrico coorte holandês– 583 pacientes com câncer primário e BRCA +

– Diagnosticadas entre 1980 e 2011

Mastectomia redutora de risco contralateral

Permaneceram sob vigilância

X

242 pacientes

(42%)

341 pacientes

(58%)

Follow-up após câncer primário: 11,4 anos

RESULTADOS

Câncer de mama contralateral

2% (4 pacientes): mastectomia profilática

19% (64 pacientes): grupo sob vigilância

Mortalidade menor no grupo da mastectomia

9,6 X 21,6 (grupo controle) por 1000 pessoas/ano

CONCLUSÃO

•Mastectomia profilática

– Associada com melhora da sobrevida global em BRCA 1/2

– Reduz substancialmente o risco de doença contralateral

•Comparar taxas de sobrevida – 390 mulheres com BRCA

•Análise retrospectiva

•12 clínicas especializadas em cânceres genéticos

•Tratadas inicialmente com mastectomia uni ou bilateral

Mastectomia contralateral Grupo-controleX

n: 181 n: 209

Follow-up de 20 anos do diagnóstico

Estádios I ou II

79 mulheres morreram

18 no grupo da mastectomia bilateral

61 no grupo da mastectomia unilateral

Em 20 anos: taxa de sobrevida

88% - mastectomia contralateral

66% - mastectomia unilateral

CONCLUSÃO

Mulheres com mutação BRCA

Estágios I ou II

Tratadas com mastectomia bilateral

São necessários mais estudos para confirmar estes dados

Menor probabilidade de

morrer de câncer de

mama

• Avaliar se a mastectomia redutora de risco

(contralateral) melhora a sobrevida global

em BRCA

• Diagnosticadas entre 1985 e 2010

Mastectomia contralateral

Grupo controle

105 pacientes - BRCA

X 593 pacientes – BRCA

105 pacientes – aleatórias

• Tempo médio para mastectomia profilática

– 1,1 anos após o diagnóstico primário

• Sobrevida global em 10 anos

– 89% – grupo da mastectomia profilática

– 71% – grupo da mastectomia unilateral

• Câncer de mama contralateral

– Mastectomia profilática é muito efetiva para

redução da incidência

Mastectomia contralateral Follow-up de 7,2 anos

Sem evidência de doença

Grupo controle Follow-up de 8,6 anos

33% - câncer contralateral

• Mastectomia profilática parece agir independente da salpingooforectomia

bilateral

• Mastectomia contralateral confere melhora na sobrevida

• A opção da salpingooforectomia profilática deve ser discutida

– Pacientes com aumento do risco para câncer de ovário

– Tratamento Adjuvante no câncer de mama

– Salpingooforectomia é fator de confusão para análise do efeito protetor da

mastectomia profilática

Referências

Bibliográficas

• BERNADETTE, A. M. et al. Improved overall survival after contralateral risk-

reducing mastectomy in brca 1/2 mutation carriers with a history of unilateral

breast cancer: A prospective analysis. Int. J. Cancer (2015).

• EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women

with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat (2013).

• METCALFE, K et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer

of BRCA 1 and BRCA 2 mutations: retrospective analysis. BMJ (Published 11

february 2014).

• VALACHIS, A et al. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation

carries: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014).

• VILA, J et al. Overall survival according to type of surgery in young (<40 years)

early breast cancer patientes: A systematic meta-analysis comparing breast

conserving surgery versus mastectomy. The Breast 24 (2015)