Estudos epidemiológicos

Belchiolina Beatriz Fonseca

Descritivos estudos ecológicos ou de correlação relatos de casos ou de série de casosestudos seccionais ou de corte transversal

AnalíticosEstudo das coortesCaso controle

Transversais ou seccionais ou de prevalência quando se faz o levantamento simultâneo

da exposição e do efeito

Longitudinais quando exposição e efeito se levantam

em tempos diferentes, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva. Coorte Caso controle

Observacionais

Longitudinais Coorte Caso-controle

Transversal

Experimentais

Delineamento de estudos

epidemiológicos

Alternativas do método epidemiológico para testar

hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos.

Sinonímia: estudos observacionais – o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método

são sempre antecedidos por estudos descritivos os quais não testam hipóteses

Quantificação das associações de exposição e efeito

Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo.

Estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

Utilizados para identificar os fatores de risco e para estimar os efeitos quantitativos de várias causas

componentes que contribuem para a ocorrência da doença

Os estudos de coortes - analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco.

Estudos tipo caso-controle - as exposições passadas são comparadas entre animais atingidos e não atingidos pela doença objeto do estudo.

Animais doentes

Animais não doentes

Total

Fatores hipotéticos de risco presente

a b a+b

Fatores hipotéticos de risco ausente

c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d=n

Tabela de contigência 2X2 construída com estudosObservacionais.

Estudo das coortes: (a+b) e (c+d) são predeterminadosEstudo caso-controle: (a+c) e (b+d) são predeterminadosEstudos transversais: Somente n pode ser predeterminado

Parte da causa para o efeito

exigindo para tal a partição da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse fator.

Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva para registro do efeito produzido pelo fator de exposição;

Parte do efeito para a causa

exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (efeito) e de um grupo controle constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença.

As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as freqüências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do delineamento do estudo.

Exposição - provável fator de risco leva em conta a dose ou duração da exposição ao

fator de risco ou diferentes maneiras de associação dessas duas variáveis. Pode também ser entendida por características do hospedeiro (sexo, idade, tipo sanguíneo...)

Efeito – doença - definição de caso inclui critérios clínicos, laboratoriais e

epidemiológicos

Fator de Risco

Fator Causal Doença

Desfecho Clínico

Caso controle: Alguns autores o classificam como retrospectivo: “olha para traz ou olha o efeito para causa”

Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o efeito” (THRUSFIELD, 2004)

COORTESProspectivo: Estudos delineados para coleta

de dados futurosRetrospectivos: Qualquer estudo de dados

registrados do passado

Do latim, cohors Batalhão de 300-600

soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria

10 coortes formavam uma legião

“Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em

conjunto.”

Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935,

Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos,

No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade.

Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

Coorte

FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO

Animais doentes

Animais não doentes

Total

Fatores hipotéticos de risco presente

a b a+b

Fatores hipotéticos de risco ausente

c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d=n

Castradas

Expostas

Inteiras

Não Expostas

Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI

População

Alvo

Exposto

Não -exposto

Desfecho

Desfecho

Não-desfecho

Não-desfecho

RELAÇÃO TEMPORAL A causa precede o efeito ? (essencial)

PLAUSIBILIDADEA associação é consistente com outros conhecimentos? (mecanismo de ação, evidência de experimentos em animais)

CONSISTÊNCIA Resultados similares foram demonstrados em outros estudos ?

FORÇA Qual a força da associação entre a causa e o efeito ?

RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA

O aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito ?

REVERSIBILIDADE A remoção de uma possível causa leva a redução no risco de doença ?

DELINEAMENTO DO ESTUDO

A evidência está baseada em um delineamento de estudo forte ?

JULGANDO A EVIDÊNCIA Como muitas linhas de evidência levam a conclusão ?

Relação Causal Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular

de base de língua Deficiência vitâminica durante a prenhês e

anomalia congênita Anticoncepcional oral e cancer de útero Dieta com hipervitaminose D e displasia

óssea Atividade agrícola e doença de Chagas Derrubada de mata e leichmaniose Dieta rica em sal e edema cerebral nos

suínos

Relação não-causal

Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica

Consumo de carne e infertilidade Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio Cabelos grisalhos e mortalidade Masturbação e acne

1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa:

A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses).

2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores

de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;

Onde ? Quem? O que?

Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a

um desfecho.

População-alvo

População em estudo

(Probabilidade) amostragem

amostra

Observações são realizadas

na amostra representativa

da população alvo

Qual a freqüência de determinado evento ( D) na população alvo?

Epidemiologia descritiva

A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ?

Epidemiologia analítica

Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas são realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento

Coorte não concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensurações no passado

Coorte mistos obtêm algumas mensurações feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

Principal limitação para a Validade de um Estudo de Coorte

• Sujeitos perdidos ao longo do seguimento

• Definição do desfecho:– Definição deve ser sem viés em relação

ao fator de risco

Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os

“ membros” da coorte

+ de1 exposição

+ de 1 desfecho

Consistem em: definir grupos de

indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental),

e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO

ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O

DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA

LÓGICA TEMPORAL.

Passado Presente Futuro

Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo

é realizado como a chave para definição

Transversal:Classifica exposiçãoe doença ao mesmo tempo

Coorte:Classifica pela exposição Classific

a peladoença

Caso-controle: Classifica pela doença

Classifica pelaexposição

  Teste X2:

Não mede o grau de associação

Risco Risco relativo Risco atribuído

Razão de ODDS

Doentes Não doentes

Expostos a bNão expostos

c d

RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

  MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTOEm estudos de coorte os dados são coletados individualmente,

possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2.

Estudos de coorte 

Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco

Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____ (taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)

Populações fixas e deonças de seguimento curto: Usa-se a Incidência Acumulada

Populações dinâmicas ou com prolongado período de seguimento da doença: Usa-se a taxa de incidência

Permitem que a perda de participantes desde que aleatória não enviesem o cálculo

Faixa etária Permanência em pastos mistos contendo samambaia

1-8 meses

8-24 meses

24-48 meses

0-1mês/ano

1-3 meses/ano

> 3 meses/ano

Bovino 1 (8 meses no início do estudo)Bovino 2 (6 meses no início do estudo)Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses

para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3 meses

Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto.

Incidência expostos (Ie)RR= -----------------------------------------------------

Incidência não-expostos (Io)

RR=1 nulo, sem associação;RR>1 associação, indicando fator de risco;RR<1 associação, indicando fator protetor.

Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial.

RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)

Pela estimativa do intervalo de confiança mas com o cuidado que o RR normalmente não é distruibuído de forma normal

Então, normalmente o cálculo é baseado na transformação dos limites para o logarítimo natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)

Incluir: as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois

afetam a freqüência das doenças,

variáveis relacionadas à classe social (renda,

escolaridade)

outros determinantes do processo saúde-doença

(acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).

Cadelas com PUI

Ausência de PUI

Total

Cadelas castradas 34 757 791Cadelas inteiras 7 2427 2434Total 41 3184

Voltando ao exemplo das cadelas com PUI

RR = {(a/a+b)/(c/c+d)RR=(34/791)/(7/2434)RR=14,95

Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de PUI 14,95 maior que cadelas inteiras

Para análise da significância:Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d)RR=0,170Intervalo de confiança de 95%: RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var)Intervalo=6,73; 33,39

Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos.

Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

morreu

sobreviveu

total

Homem 709 (a) 142 (b) 851

Mulher 154(c ) 308 (d) 462

O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance.

Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331).

Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333).

O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333).

Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres.

O resultado do odds ratio super-estima o resultado do Risco relativo

OR =9,98

morreu sobreviveu total

Homem 709 (a) 142 (b) 851

Mulheres 154(c ) 308 (d) 462