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EVIDENCE BASED PHYTOTHERAPY
Profa. Dra. Luciane Lopes
Luciane Lopes
Declaração de potenciais conflitos de interesse
As opiniões expressas nesta apresentação são de exclusiva responsabilidade de quem fala e não refletem necessariamente os da Universidade de Sorocaba ou o Governo do Brasil. Não há outros conflitos de interesse a declarar.
Tópicos desta apresentação
Terapêutica baseada em evidências e terapêutica tradicional - desconstruindo um paradigma
Transitoriedade das verdades em ciência
Registro de fitoterápicos versus financiamento de fitoterápicos no sistema de saúde
DESCONSTRUINDO UM PARADIGMA
Uso do método científico na tomada de
decisão Tratamento
empírica (tradicional)
Qual é a diferença???
Evidência científica
COMO NASCE UM PARADIGMA?
(macacos e bananas)
www.professores.uff.br/jorge/paradigma.pdf
Medicina tradicional “ empírica”
Medicamentos e terapias tradicionais são conjuntos de conhecimentos que existiam muito antes do desenvolvimento e da propagação da medicina ocidental.
Refletem a cultura de um país, sua história e crenças.
Esse conhecimento é transmitido de geração em geração.
Pertencem a uma região, a uma comunidade.
Qualquer tipo de manutenção prática de saúde ou cura que não faz parte da medicina alopática ou ocidental
MAGIA
Pouca
CIÊNCIA
RELIGiÃO
Terapia Tradicional
Sangria: usada para tratar pletora, situação onde o corpo apresenta muito sangue. Utilizada até o início do século XX.
sanguessuga
Em 12 de dezembro de 1799, O General George Washington chegou em casa, a cavalo, com a cabeça coberta de neve provocando um quadro de gripe (dor de garganta, febre mal estar) que se agravou... Como prática comum na época ordenou a um de seus empregados para colocar ventosas para sugar o sangue. A seguir chegaram dois médicos (Doutores Brown e Dick) que concordaram que havia necessidade urgente de continuar com a sangria. O General morreu na noite do dia 14 de dezembro de 1799 tendo perdido aproximadamente um litro de sangue. A sangria acelerou a morte do paciente.
Se você estiver fazendo algo por vinte anos e nós dissermos que o que você está fazendo não é efetivo – ou pode causar
dano – você mudaria sua prática??
Que tipo de evidência convenceria você a esta mudança?
Aplicação do método científico a toda a prática em saúde, especialmente àquelas tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático científico.
Evidências significam, aqui, provas científicas”
Conduta clínica baseada em evidências
Terapia moderna… Obrigatório: o MÉTODO
PROVA CIENTÍFICA……
A investigação científica é o único caminho para converter a medicina tradicional em uma medicina
baseada em evidência
A ERA DA MEDICINA CIENTÍFICA DOMINA
17.000 novos livros
Avalanche de informações
30.000 revistas biomédicas
2 milhões de artigos científicos
MEDLINE - > 4.000 revistas
LILACS - 670 revistas
Para se atualizar teriam que ler 19 artigos/dia
durante 365 dias do ano
Desafios atuais da Terapêutica
Quantidade de informações científicas
Qualidade de informações científicas
Viés de publicação
Falta de critérios no arquivamento das informações
científicas
Práticas e performances
clínicas muito diversas
Deterioração da performance
com o tempo
Campo de múltiplos interesses
Deterioração da PERFORMANCE com o tempo
Domínio do
melhor
tratamento
da hipertensão
Anos desde a graduação
A rampa
escorregadia...
Dificuldades:
• interpretar a evidência
• qualificar a evidência
• compreender epidemiologia clínica
Especialistas e organizações têm frequentemente errado, porque não consideram suficientemente a qualidade das evidências.
Recomendação de terapia de reposição hormonal em mulheres pós-menopausa a sob a crença de que essa terapia diminui substancialmente o risco cardiovascular.
O reconhecimento das limitações da evidência teria moderada as recomendações.
ECRs - terapia de reposição hormonal não consegue reduzir o risco cardiovascular e pode até aumentá-la
American College of Physicians. Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann Intern Med 1992;117:1038-41
Qualidade da evidência
Qual é a melhor evidência?
A melhor evidência é aquela que reflete verdade sobre um resultado sem viés
A presença de viés faz com que os resultados de um estudo não reflitam a verdade
Claro que nós nunca saberemos a verdade, mas podemos tentar nos aproximar o máximo possível por meio de estudos bem delineados e bem executados
Limitações de ensaios clínicos randomizados
Fonte: Elaboração GRADE working group - <http://www.gradeworkinggroup.org>.
Limitações dos estudos observacionais
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas : Sistema GRADE –
Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde,2014.
Desfechos substitutos (surrogate endpoints): São medidas laboratoriais e fisiológicas utilizadas em estudos clínicos como substitutos para desfechos clinicamente relevantes
Ex. medida da pressão arterial como substituto de IAM Glicemia como substituto de complicações do diabetes
Devemos sempre nos lembrar que uma droga deve ser prescrita baseado no benefício que vai
proporcionar e não baseado na ausência de malefício.
Ausência demonstração de malefício em uma população de baixo risco não justifica o uso de
droga, pois também não há demonstração de segurança, muito menos de eficácia.
O estudo SCOUT mostrou que a sibutramina aumentou o risco de infarto e derrame cerebral, ou seja, o potencial benefício da perda de peso foi anulado e revertido pelos efeitos adrenérgicos da droga. Os que defendem a permanência dos inibidores de apetite proibidos (todos com propriedades adrenérgicas) consideram a perda de peso (modesta e transitória) como prova de eficácia, e ignoram que essa perda não se traduziu em benefícios à saúde no longo prazo
Rimonabant utilizado para redução do peso e afinamento da cintura.
Em Abril de 2006 o laboratório Sanofi-Aventis anunciou a venda do medicamento no Brasil.
Outubro de 2008, o laboratório suspendeu a venda do medicamento Acomplia em todo o mundo pelo risco de seus efeitos colaterais que envolvem complicações psiquiátricas.[
Posteriormente veio a ser comercializado pela empresa Eticos sob o nome Redufast, mantendo o alto índice de casos de depressão e suicídios
Capa da Revista Veja no lançamento do Isomeride (Dexfenfluramina) e Acomplia (Rimonabant), que foram retirados do mercado por complicações, além do xenical e victoza.
Droga Estudos/no
pacientes
Indicações
Ginkgo biloba 40 – 2909 Deficiência cognitiva
Ginkgo biloba 16 - 549 Doença arterial obstrutiva periférica
Hypericum perforatum 22 – 4000 Depressão leve a moderada
Piper methysticum 12 - 940 Estados ansiedade, tensão, insônia
Allium sativum 32 – 3724 Hiperlipidemia - aterosclerose
Aesculus hippocastanum 08 – 798 Sintomas insuficiência venosa crônica
Cynara scolymus 06 – 1200 Dispepsia, colerético, hiperlipidemias
Óleo de Menta piperita 01 – 141 Espasmos do TGI
Óleo de Menta piperita 09 - 366 Síndrome do Intestino Irritável
Silybum marianun 21 – ≈2900 Dispepsia, doenças hepáticas tóxicas
Serenoa repens 18 - 2939 Hiperplasia benigna de próstata
Oenothera biennis (prímula) 10 - 200 Eczema atópico
Harpagophytum procumbens 05 - 558 Sintomas relacionados à inflamação
Salix alba 04 - 403 Analgesia em processos inflamatórios
Estudos clínicos controlados
Shultz et al. Rational Phytotherapy, 2004
Nombre de la planta Nivel de evidencia Nivel de segurança
Aesculus hippocastanum +
Allium sativum ☟ + -
Aloe vera ☟ + Artemisia spp. + Crataegus spp. Cimicifuga racemosa ☟ + - Curcuma longa ☟ + Echinacea spp. + Ephedra sinica ☟ - Ginkgo biloba ☟ + Hypericum perforatum + - Matricaria recutita ☟ + Oenothera biennis ☟ Panax quinquefolius ☟ Panax ginseng ☟ Piper methysticum - Serenoa repens + Silybum marianum ☟ Tanacetum parthenium ☟ Trifolium pratense ☟ + - Uncaria tomentosa ☟ Vaccinium macrocarpon ☟ + Valeriana officinalis ☟ Vitex agnus-castus Zingiber officinale +
Evidência conclusiva de eficácia demostrada com múltiplos ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS ☟ Evidência de benefício clínico baseado en estudos controlados mas os resultados são inadequados ou inconclusivos.
TABELA . Niveis de evidencia e de segurança de diferentes fitoterqpicos (Adaptada de Rotblatt y Ziment, 2013).
Registrar um medicamento agencia de vigilância sanitária para ser
comercializado
Incorporar o medicamento a um protocolo clínico para ser financiado em um sistema de saúde
www.anvisa.gov.br
Registro na ANVISA: avalia eficácia, segurança e qualidade dos medicamentos
•Eficácia: Refere-se à capacidade de um medicamento, na dose recomendada, em produzir efeitos benéficos, não produzir danos (segurança) em circunstâncias ideais, como nos ensaios clínicos randomizados. •Qualidade farmacotécnica
Marley, J. Efficacy, effectiveness, efficiency. Aust. Prescr. 23:114-115, 2000.
www.anvisa.gov.br
Incorporação de medicamentos à protocolos e diretrizes terapêuticas do SUS
•Avalia e efetividade/eficiência •Efetividade: relacionada com as condições reais de uso dos medicamentos
na prática clínica. Contrário do que é avaliado em ensaios clínicos controlados, quando os pacientes recrutados foram rigorosamente selecionados. •Eficiência: utilizado quando se avalia a relação custo-efetividade de um tratamento para o paciente ou a sociedade.
Marley, J. Efficacy, effectiveness, efficiency. Aust. Prescr. 23:114-115, 2000.
Passos para incorporação de uma tecnologia
Análise de prioridade
Levantamento de dados para a ATS
Elaboração parecer técnico científico - CONITEC
SE FAVORÁVEL A INCLUSÃO
AVALIAÇÃO IMPACTO ECONÔMICO
ELABORAÇÃO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
sus
Modelo oficial público de atenção a saúde em todo o país
É um dos maiores sistema públicos de saúde do mundo
Único a garantir assitência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população
Inclui pacientes com HIV, renais crônicos, pacientes com câncer e todas as outras infermidades raras e difíceis de tratar além de onerosas
O desenvolvimento de um medicamento é um processo longo, trabalhoso e de custo bastante elevado. Em geral, de cada 10.000 moléculas identificadas com potencial terapêutico, somente 1000 chegam à fase de investigação pré-clínica. Dessas, apenas 10 serão estudadas em seres humanos e só uma delas chegará ao mercado, após aprovação e registro para uso terapêutico. Esse processo tem duração de aproximadamente 10 anos e custo em torno de 2 bilhões de reais.
ETNOFARMACOLOGIA
ciência que estuda o conhecimento popular sobre remédios, de determinado grupo étnico, relacionado a SISTEMAS TRADICIONAIS DE MEDICINA.
O método etnofarmacológico investiga as possibilidades e hipóteses referentes aos conhecimentos tradicionais, buscando empiricamente o que provoca os efeitos dos “remédios tradicionais".
É o início da prova científica
Medicamentos Fitoterápicos
O mais comum no mundo dos fitoterápicos….
Não estão regulados rigorosamente;
Quasi todos os países estão registrados como medicamentos de venda livre ou seja não necessitam prescrições médicas;
A informação derivada do foclore ou informação pseudocientífica
A segurança baseada pelo conhecimento popular
Não passam por suficientes avaliações de provas antes da introdução no mercado e nao tem que cumprir com certas normas de qualidade ou provas eficacia e segurança (Vide Registro simplificado- ANVISA ou mesmo normas baseada na pontuação… (absurdo!!).
Anvisa 2008
N= 382
N= 512
2011
2008
Joao Paulo Silverio Perfeito,2012.
Esqueleto normativo para o registro de fitoterápicos
RDC 14/10
IN 05/10
BIBLIOGRAFIAS
RE 90/04
PRÉ-CLÍNICO
RDC 47/09
BULA
RDC 71/09
ROTULAGEM
RE 01/05
ESTABILIDADE
RE 899/03
VALIDAÇÃO
IN 05/08
REG. SIMPLIFICADO
RDC 138/03 + CP XX/09
GITE
Lei 6360/76
Decreto 79094/77
RDC 17/10
INSPEÇÃO
RE 91/04 + CP XX/09
PÓS-REGISTRO
RDC 96/08
PUBLICIDADE
RDC 249/05 +
CP 63/09
INSUMOS
RDC 04/09
FARMACOVIGILÂNCIA RDC 39/08 +
R 196/96 e 251/97
PESQUISA CLÍNICA
Anvisa 2014
Obtenção de, no mínimo, seis pontos em estudos referenciados na IN 05/10: I - três pontos a cada inclusão em obra relacionada no Grupo A; II - dois pontos a cada inclusão em obra relacionada no Grupo B; III - um ponto a cada inclusão em obra relacionada no Grupo C; e IV - meio ponto a cada inclusão em publicação técnicocientífica indexada, brasileira e/ou internacional, que contenha informações relativas à segurança de uso e às indicações terapêuticas propostas.
Pontuação em literatura técnico-científica
Comprovação de eficácia para cada indicação terapêutica solicitada; No mínimo uma referência dos livros da IN 05/10 deve compreender informações de estudos em seres humanos; No mínimo 50% da pontuação obtida em publicação técnico-científica deverá originar-se de informações de estudos em seres humanos; Quando uma referência apenas remete à informação de outra já pontuada, será considerada apenas a pontuação da referência já citada e pontuada.
Pontuação em literatura técnico-científica
Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos
GRUPO A:
1 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal
plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999. v.1.
2 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal
plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002. v.2.
3 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal
plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. v.3.
4 – WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal
plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. v.4.
5 - EUROPEAN SCIENTIFIC COOPERATIVE ON PHYTOTHERAPY (ESCOP).
Monographs: The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products. 2 ed. Exeter,
UK: European Scientific Cooperative on Phytotherapy and Thieme, 2003.
6 – WICHTL, M. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals: a handbook for practice on
a scientific basis. 3 ed. Stuttgart, Germany: Medpharm GmbH Scientific Publishers,
2004.
7 – AMERICAN HERBAL PHARMACOPOEA. American herbal pharmacopoea and
therapeutic compendium – Monografias.
Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos
GRUPO B:
8 – BLUMENTHAL, M. The ABC clinical guide to herbs. Austin, USA: The
American Botanical Council, 2003.
9 – DERMARDEROSIAN, A. (coed.) et al. The Review of Natural Products – The
most complete source of natural product information. St. Louis, USA: Wolters
Kluwer Health, 2008.
10 – FRANÇA. Les médicaments à base de plantes. Paris: Agence du
Medicament, 1998.
11 – MILLS, S.; BONE, K. The essential guide to herbal safety. St. Louis, USA:
Elsevier Churchill Livingstone, 2005.
12 - Monografias, teses ou dissertações contendo informações
etnofarmacológicas, dados químicos e dados de estudos pré-clínicos e clínicos.
13 - AMARAL, A.C.F.; SIMÕES, E.V.; FERREIRA, J.L.P. Coletânea científica de
plantas de uso medicinal. FIOCRUZ. Rio de Janeiro, Brasil: Abifito, 2005.
14 - GILBERT, B.; FERREIRA, J.L.P.; ALVES, L.F. Monografias de plantas
medicinais brasileiras e aclimatadas. FIOCRUZ. Curitiba, Brasil: Abifito, 2005.
Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos
GRUPO C:
15 – Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. A fitoterapia no SUS e o
Programa de pesquisa de plantas medicinais da Central de Medicamentos. Brasília,
2006.
16 - LORENZI, H.; MATOS, F.J.A. Plantas medicinais no Brasil: nativas e exóticas.
2ª edição. Nova Odessa, Brasil: Instituto Plantarum de Estudos da Flora Ltda, 2008.
17 – SIMÕES, C.M.O.; SCHENKEL, E.P.; GOSMAN, G. et al. (Org.) Farmacognosia:
da planta ao medicamento. 6 ed. Porto Alegre: Editora da UFSC e UFRGS Editora.,
2007.
18 - ARGENTINA. Listado de drogas vegetales que se incluyen en el registro de
medicamentos fitoterapicos de larga tradición. ANMAT, 2009.
19 – BRADLEY, P.R. British herbal compendium: a handbook of scientific information
on widely used plant drugs. Bournemouth, UK: British Herbal Medicine Association,
1992. v.1.
20 – BRADLEY, P.R. British herbal compendium: a handbook of scientific information
on widely used plant drugs. Bournemouth, UK: British Herbal Medicine Association,
2006. v.2.
I - indicação de uso episódico ou para curtos períodos de tempo; II - indicação para doenças de baixa gravidade; III - coerência das indicações terapêuticas propostas com as comprovadas pelo uso tradicional; IV - ausência de risco tóxico ao usuário; V - ausência de grupos ou substâncias químicas tóxicas, ou presentes dentro de limites comprovadamente seguros; e VI - comprovação de continuidade de uso seguro por período igual ou superior a 20 anos.
Tradicionalidade de uso
Aesculus hippocastanum
Allium sativum
Aloe vera
Arctostaphylos uva-ursi
Arnica montana
Calendula officinalis
Centella asiatica
Cimicifuga racemosa
Cynara scolymus
Echinacea purpurea
Eucalyptus globulus
Ginkgo biloba
Glycyrrhiza glabra
Hamamelis virginiana
Hypericum perforatum
Matricaria recutita
Maytenus ilicifolia
Melissa officinalis
IN 05/08: 36 espécies vegetais
Mentha piperita
Mikania glomerata
Panax ginseng
Passiflora incarnata
Paullinia cupana
Peumus boldus
Pimpinella anisum
Piper methysticum
Polygala senega
Rhamnus purshiana
Salix alba
Sambucus nigra
Senna alexandrina
Serenoa repens
Symphytum officinale
Tanacetum parthenium
Valeriana officinalis
Zingiber officinale
Portaria
Interministerial nº
2.960,
9 dezembro 2008
Aprova o Programa
Nacional de Plantas
Medicinais e
Fitoterápicos
e cria o Comitê
Nacional de Plantas
Medicinais e
Fitoterápicos
Relação de Plantas Medicinais com potencial de uso no SUS
237 espécies (Programas Municipais, CEME, Registro simplificado e Projeto plantas do futuro)
Grupos I, II, III
Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS - RENISUS
Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS – RENISUS (2009) – 71 espécies vegetais
Relação Nacional de Plantas Medicinais
Regulamentação
Complexo produtivo
Pesquisas RENAFITO
RENAPLAM
F. Bras.
Brasil
• COMAFITO – 17 MEMBROS (farmacêuticos, médicos, químicos, agrônomos)
• SELEÇÃO DE FITOTERÁPICOS
• 71 – PLANTAS MEDICINAIS DE INTERESSE AO SISTEMA PUBLICO DE SAÚDE - SUS
• 25 COMERCIALIZADAS COMO OTC (sem prescrição médica)
CATEGORIA A –SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADA
CATEGORIA B – SEGURANÇA COMPROVADA E EFICÁCIA
PROVÁVEL
CATEGORIA C – SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL
E EFICÁCIA NÃO COMPROVADA
CATEGORIA D –SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL
E PROVÁVEL INEFICÁCIA
PROSCRITO –RISCO DE EFEITOS ADVERSOS GRAVES
SUPERIORES AO BENEFÍCIO OU INEFICÁCIA COMPROVADA
Lista A – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADA
Lista B – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA COMPROVADA E EFICÁCIA PROVÁVEL
Lista C – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL E EFICÁCIA NÃO COMPROVADA
Lista D – MEDICAMENTO FITOTERÁPICO COM SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL E PROVÁVEL INEFICÁCIA
PROSCRITO – MEDICAMENTO FITOTERÁPICO COM RISCO DE EFEITOS ADVERSOS GRAVES SUPERIORES AO BENEFÍCIO OU INEFICÁCIA COMPROVADA
Nome científico Indicação
Maytenus ilicifolia Dispepsias, coadjuvante no tratamento de gastrite e úlcera duodenal
Mikania glomerata Expectorante e broncodilatador
Cynara scolymus Colagogos e coleréticos em dispepsias associadas a disfunções hepatobiliares.
Schinus terebenthifolius Produtos ginecológicos antiinfecciosos tópicos simples
Rhamnus purshiana Constipação ocasional
Harpagophytum procumbens Antiinflamatório (oral) em dores lombares, osteoartrite
Glycine max Climatério (Coadjuvante no alívio dos sintomas)
Uncaria tomentosa Antiinflamatório (oral e tópico) nos casos de artrite reumatóide, osteoartrite e como imunoestimulante
Mentha x piperita Síndrome do cólon irritável Aloe vera
Queimaduras e psoríase
Salix alba
Dor lombar
Plantago ovata Tratamento da síndrome do cólon irritável Coadjuvante nos casos de obstipação intestinal
Disponibilizado pelo Governo brasileiro pelo SUS…
¡¡¡¡¡ Existem razões perfeitamente
razoáveias para utilizar os medicamentos de forma irracional !!!!!
Qual é a mensagem final??
Ausência da evidência não é igual a evidência de ausencia de dano ou efeito
Senão que este medicamento ainda não pode fazer parte do corpo de recursos terapéuticos para tratar
um agravo, até que se cumpra com os requisitos exigidos para demonstrar seus benefício.
O fato dos efeitos positivos de um fitoterápico não disporem de demonstração científica ou que
careça de uma explicação certa sobre seu mecanismo de ação, não significa
necessariamente que não seja efetivo….
Excelência da investigação clínica moderna
A única vía possível para provar científicamente a efetividade das terapias sejam elas alopáticas, homeopáticas ou
fitoterapia ou terapias populares.
“ In God we trust, the rest must show data ”
Medicina/Terapêutica Baseada
em Evidências
Curt D. Furberg, M.D.
American College of Cardiology Meeting, Orlando, 1996
Piracicaba, São Paulo - Brasil
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