Gravidez não planejada: qual a melhor estratégia para ... · Implanon SIU-LNG DIU-cobre...

Silvio A. Franceschini

23/03/2017

Gravidez não planejada: qual a

melhor estratégia para reduzir esta

“epidemia”

Dr. Silvio A. Franceschini

Declaração de conflito de interesse:

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho

Federal de Medicina e a Resolução da Diretoria

Colegiada 96/2008 da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária, declaro que:

Sou palestrante/conferencista dos laboratórios

Bayer e MSD

Estados Unidos

Gestações (milhões)......7,2

Não planejadas ..............48%

América Latina/Caribe

Gestações (milhões)......17

Não planejadas ..............58%

Europa

Gestações (milhões)......13,2

Não planejadas ..............44%

África

Gestações (milhões)......49,1

Não planejadas ..............39%

Ásia (menos Japão)

Gestações (milhões)......118,8

Não planejadas ..............38%

Mundo

Gestações (milhões)......208,2

Não planejadas ..............41%

Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41:241–250.

1.OMS, 2012; 2. MS, 2006

Brasil: Unmet (OMS): necessidades

não atendidas: 6%

46% de gestações NÃO-PLANEJADAS2

80,5% Prevalência de contracepção1

Brasil 20062: 46%Brasil 20143: 55,4%

Indesejada: 29,9%

Gestação não planejada no Brasil

1) Singh S et al. Stud Fam Plan. 2010; 41(4):241–50; 2) Ministério da Saúde. Brasil. Pesquisa Nacional

de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006; 3) Viellas EF et al. Cad Saude Publica.

2014; 30 Suppl 1:S1-15

Mundo: 41% 1

Em geral, metade das mulheres que tem

uma gestação não planejada estava em

uso de algum método moderno

(pílula, injeção ou preservativo) 1

•Aumenta o risco de

prematuridade

•Aumenta o risco de baixo

peso ao nascer

•Aumenta a mortalidade

infantil

Singh A, Singh A, Mahapatra B. Maternal and child health journal. 2013;17(3):493-500.

Abandono Violência

Baixo acesso à saúde e educação

O custo de uma gravidez não planejada no Brasil é de

R$2293,00.

O governo brasileiro gasta mais R$4,1 bilhões de reais ao

ano com as gestações não planejadas.

Le HH, Connolly MP, Bahamondes L, Cecatti JG, Yu J, Hu HX. The burden of unintended pregnancies in

Brazil: a social and public health system cost analysis. Int J Womens Health. 2014 ; 6:663-70.

• 16 milhões de adolescentes de 15

a 19 anos tem um parto

anualmente no mundo

• Estes nascimentos correspondem a

11% dos partos do mundo.

• Na América do Sul, os partos das

adolescentes correspondem de 15

a 20% de todos os partos.

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/adolescent_pregnancy/en/

http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/ADOLESCENT%20PREGNANCY_UNFPA.pdf

A taxa de gestações não-planejadas em adolescentes é

maior do que em mulheres adultas

Nas adolescentes, a taxa de gestação não-planejada é de 80 a

98%

Centrar o planejamento reprodutivo de

pessoas que vivem com HIV apenas em

preservativo e métodos que dependem da

usuária para manter sua eficácia não é

suficiente para reduzir as gestações não-

planejadas

Gestações não planejadas

1)Haddad LB, Feldacker C, Jamieson DJ et al. PLoS One. 2015; 10(3):e0121039. 2) Brandão KSA et al. Rev Bras GinecolObstet. 2015 ; 37(10):486-91.

HIV: 70%1,2

Sem contracepção

adequada

Risco de pré-natal

inadequado

90% dos casos em

< 13 anos UNAIDS/WHO, “AIDS Epidemic Update,” 2009

Uso de preservativo pelos usuários de crack

• 10% estão grávidas e usando crack

• Não se sabe a taxa de gestações

não-planejadas nesta população,

mas estima-se ser superior a 95%

• 30% trocam sexo por crack

• 44,5% já foram vítimas de violência

sexual

• Tempo médio de uso de drogas: 6

anos. Consumo médio de 21

pedras/dia

http://www.brasil.gov.br/crackepossivelvencer/home/pesquisa-revela-perfil-dos-usuarios-de-crack-no-brasil

De 30.000 crianças em abrigos nos últimos 2 anos, 80% são

filhas de usuárias de crack.

15% dos RN de mães viciadas em crack morrem em

decorrência de problemas respiratórios versus 0,9% da média

nacional

• Contraceptivos reversíveis de longa ação (LARCs: Long-acting reversible

contraceptives) são método que tem duração de 3 ou mais anos e são

reversíveis

• Representados pelo implante e pelos DIUs (DIU de cobre e DIU liberador de

levonorgestrel)

LARCs existentes

DIU-cobre Implante SIU-LNG

Duração1 10 anos (T380A) 3 anos 5 anos

Conteúdo1 cobre Liberação de 30-

40 µg de

etonogestrel/dia

Liberação de 20 µg

de LNG/dia

Mecanismo de

ação1

Cobre tóxico para

espermatozoide e

óvulo

Inibição da

ovulação e efeito

em muco

Efeito local: muco

e endométrio

Efeito na massa

óssea2

Não tem Não tem Não tem

Retorno à

fertilidade3

imediato imediato imediato

1- Family planning: a global handbook for providers. Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2011; 2-

Contraception 2012; 86(6):606-21; 3-Contraception 2011; 84(5):465-77.

Gravidez não planejada e uso incorreto de método contraceptivo

Falha nos primeiros 12 meses uso mulheres americanas

0

2

10

Nú

mer

o d

e g

esta

ções

/ 1

00 m

ulh

eres

6

4

8

Implanon SIU-LNG DIU-cobre Injetáveis Pílulas Adesivo Anel

Uso Perfeito

Uso Típico

0.05 0.20.6 0.2 0.3 0.3 0.3

0.05 0.20.8

6

99 99 99

DIU: Dispositivo intrauterino, SIU-LNG: Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Trussell J. Contraception. 2011;83:397–404.

Risco de não ter uma gestação não-planejada de acordo com o tipo de método escolhido

. Winner B et al. N Engl J Med. 2012;366:1998–2007

Curta duração, idade <21 a

Pro

bab

ilid

ade

de

não

ter

um

age

staç

ãon

ão-p

lan

eja

da

Semanas de uso

1.00

0.95

0.90

0.85

0

LARC, idade ≥21 a

LARC, idade <21 a

Curta duração, idade ≥21 a

0 50 100 150 200

4167 mulheres americanas receberam acesso a qualquer método e

informação de qualidade sobre os métodos

45% (1890): SIU-LNG

12,5% (522): implante

11,5% (478): COC

10,4% (434): DIU-cobre

10,3% (431): anel

7,5% (313): AMPD

2,3% (313): AMPD

68,3% (2846): LARC

31,7% (1321): Curta duração

Obstet Gynecol 2011;117:1105–13

CHOICE

Contraception 2011, 84: 493–498

LARC: DIU de cobre, implante, DIU

hormonal

0

20

100

Mu

lhere

s(%

)

60

40

80

Longa duração(n=2.846)

Curta duração(n=1.321)

Taxa de continuação

Muito satisfeita

Satisfeita

Insatisfeita

86,2

66,9

16,8 16,4

54,7

42,7

10,0

47,3

Taxas de continuidade e satisfação após 12 meses de uso de métodos

contraceptivos

DIU-cobre, SIU-LNG e implante de etonogestrel COC, POP, anel, adesivo, injetáveis

Adaptado de Peipert et al. Obstet Gynecol 2011;117(5):1105-13.

CHOICE: 24 meses de seguimento

Obstet Gynecol 2013;122:1083–91

Taxa de continuidade

Método 12 meses 24 meses

SIU-LNG 88,1% 78,9%

DIU de cobre 85,1% 77,3%

Implante liberador de ENG 83,4% 68,5%

AMPD 57,5% 38%

COC 59% 43,1%

Anel 56% 41,1%

Adesivo 49,6% 39,9%

LARC 86,7% 76,6%

Não LARC 57,1% 40,9%

NEJM 2014; 371: 1316-23.

Taxa de gestação

72% Longa Duração (DIU e implante) e 28% Curta Duração (pílula, injeção,

anel, adesivo)

↓ 68%

NEJM 2014; 371: 1316-23.

Taxa de aborto

↓ 73%

Estimular o uso de contraceptivos

reversíveis e de longa duração em todas

mulheres

OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2009, 114 (6):1434-38.

Oferecer contraceptivos reversíveis e de

longa duração (implantes e DIUs) como

primeira opção para reduzir a taxa de

gestações não-planejadas

Long-acting reversible contraception - Clinical guideline Published: 26 October 2005

nice.org.uk/guidance/cg30

LARCs: custo-benefício

LARCs atualmente disponíveis (DIU, SIU-LNG,

contraceptivos injetáveis e implantes) têm uma melhor

relação custo – benefício do que os COC até mesmo em 1

ano de uso.

DIU, o SIU-LNG e os implantes são mais custo efetivos do

que os contraceptivos injetáveis.

Aumentar a aceitação dos métodos LARC irá reduzir o

número de gravidezes.

NHS Contraceptive Services, England, 2013-14

Contraceptivos escolhidos nos serviços de saúde

reprodutiva da Inglaterra

Curta duração

Outros

Porcentagem

Budget Impact Analysis of 8 Hormonal

Contraceptive Options

Simone Crespi; Matthew Kerrigan; and Vipan Sood - Am J Manag Care. 2013;19(7):e249-e255

Os custos iniciais de aquisição do implante de

etonogestrel e o SIU-LNG foram compensados no

prazo de 1 ano por menores taxas de falha e

consequentes custos de gravidez.

Na análise dos contraceptivos hormonais, o

implante de etonogestrel e o SIU-LNG aparecem

como os contraceptivos hormonais com a melhor

relação custo-efetividade.

Comportamento da esterilização feminina e de outros métodos em Newcastle upon Tyne. Mansour, D. 2012

DIU e Doença inflamatóriapélvica

Fiomultifilamentar

Fiomonofilamentar

O DIU Dalkon Shields aumentava consideravelmente o risco de DIP, o que não ocorre com os DIU’s de cobre e de LNG.

JAMA 1975;231(7):711–7

Lancet 1992;339(8796):78

5–8

Incidência de DIPA

1,4 casos / 1000 mulheres

Incidência de DIPA na população

Inserção de DIU

Nas 3 semanas após a colocação de DIU

9,7 casos / 1000 mulheres

1,4 casos / 1000 mulheres

Em usuárias de DIU-cobre de após 3 sem até 8 anos

< 1 / 1000 mulheres

Em usuárias de SIU-LNG após 3 sem

DIU em nulípara: o tamanho do DIU é adequado para nulípara?

Cavidade uterina:

3,84 ± 0,03 cm em nuligesta vs. 4,25 ± 0,03 cm (histerômetro)

3,70 ± 0,03 cm em nuligesta vs. 3,84 ± 0,03 cm (USTV)

3,62 cm 2,89 cm

T380AMultiload 375

3,2 cm

SIU-LNG

Contraception 81 (2010) 515–519

Colo uterino

Corpo uterino

Histerômetro

260 nuligesta x 310 com parto prévio

Obstet Gynecol. 2014;124(4):718-26.

80% das inserções do SIU-LNG são

fáceis, independente se nulípara ou não

Contraception 2011; 84:e11–6

Contraception. 2010; 81(5):367-71.

Sem diferença na taxa de expulsão (< 5%),

perfuração e infecção entre mulheres com

gestação prévia e nulíparas

- Coorte- 1177 adolescentes entre 13-24 anos- Nulíparas x não nulíparas- outcome: sucesso na inserção- 95,8% sucesso nulíparas x 96,7% não

nulíparas, sem diferença entre os grupos

A nuliparidade não impede o uso de DIU

WHO, 2015

• A idade, bem como a paridade, não representam contra-indicações

ao uso dos LARCs. Assim, são indicados em adolescentes e

nuligestas

8. SITUAÇÕES ESPECIAIS PARA USO DOS MÉTODOS

CONTRACEPTIVOS DE LONGO PRAZO

8.1. ADOLESCENTES E NULIGESTAS

Maior eficácia Maior satisfação

Maior continuidade

Maior segurança

para saúde

feminina

Maior impacto em

indicadores

femininos

Para cada dólar gasto com o método, economiza-se:

• 7 dólares: com DIU e implantes

• 4,07dólares: com pílulas

• 2,55 dólares: com preservativos

O uso de contraceptivos economiza dinheiro,

especialmente o uso de LARCs

Am J Public Health. 2009;99:446–451

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8-May-15.pdf?ua=1

a lista elenca “necessidades mínimas de medicamentos para

um sistema de saúde básico, listando os mais eficazes,

seguros e custo-efetivos para problemas de saúde

prioritários. Esses problemas prioritários são selecionados

com base na relevância em saúde pública atual e estimada

para o futuro, além de considerar o potencial para um

tratamento seguro e custo-efetivo.”

Benefícios não contraceptivos

O que é o SIU-LNG (Mirena®)?

Cilindro de hormônios

Membranade controle

Paredeuterina

Seçãodo sistema

Detalhe

MIRENA

52 mg de LNG

Comprimento: 32 mm

Radiopaco (sulfato de bário impregnado na haste plástica)

EndometrioseAdenomiose

LeiomiomatoseProteção

endometrial

Sangramento

uterino anormal

Dismenorréia

silfranceschini@yahoo.com.br