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Raquel Santos
Unidade de Nefrologia Pediátrica – HDE
Abril 2018
HIPERTENSÃO ARTERIAL
NA INFÂNCIA
Diagnóstico e Investigação - O que há de novo
Tensão Arterial (TA)
▪ pressão exercida pelo sangue por unidade de superfície da parede dos vasos
▪ HIPERTENSÃO ARTERIAL
HTA e a lesão de orgão-alvo
VASOCONSTRIÇÃO
LESÃO
ENDOTELIAL
ISQUÉMIA
CELULAR
Tensão Arterial (TA)
▪ Normotenso = TA sistólica e diastólica <p90 para idade, sexo e estatura
▪ HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)
▪ Adulto > 140/90 mmHg
▪ TA sistólica e/ou diastólica ≥p95 para idade, sexo e estatura
▪ em ≥ 3 medições
▪ variação normal da TA determinada pelo idade, tamanho corporal e estadio pubertário / hormonal
▪ em percentis de distribuição
HTA na criança
▪ Prevalência crescente ~5% »»» problema de saúde pública
▪ Obesidade e estilos de vida
▪ Valores normais-altos TA +++
▪ Progressão de normal-alto para HTA é de 7% ao ano
▪ Adolescentes assintomáticos: HTA 3,2% ----- Pré-HTA / TA elevada 15,7%
▪ TA elevada em idade jovem evolui para HTA no adulto
▪ risco síndrome metabólico e doença cardiovascular »» morte prematura idade adulta
▪ Factor de risco independente e potencialmente reversível de DCV e DRC terminal
▪ Importância da identificação e tratamento precoces
(Bogalusa Heart Study) (Journal of Hypertension 2009;27:1719-42)
O QUE HÁ DE NOVO ?
HTA na criança
I. Avaliação de TA
II. Classificação e avaliação diagnóstica da HTA
III. Etiologia da HTA e lesão de orgão-alvo
IV. ECD (laboratório e imagem)
V. Atitude terapêutica
HTA na criança
Factores de risco
▪ Idade
▪ Sexo (masculino)
▪ Raça (negra, asiáticos)
▪ AF (HTA / dça cardiovascular)
▪ Antecedentes Perinatais
▪ IMC
▪ Dieta
▪ Estilo de vida (sedentarismo, actividade física)
▪ Distúrbios do sono
▪ Consumo de substâncias de abuso
▪ Aleitamento materno (protector)
I. Avaliação da TA
Idade ≥ 3 anos
TA em cada consulta
(min 1x/ano)
< 3 anos – medir TA se:
• Prematuridade, baixo peso
• Eventos neonatais (UCIN)
• Cardiopatia congénita
• Dça renal, malformação genitourinária
• Hematúria, proteinúria, UI repetição
• AF dça renal
• TX orgão sólido
• Dça neoplásica ou TX m.o.
• Toma fármacos HT
• Dça sistémica com HTA associada
• HT ic
• Má progressão ponderal
▪ Método recomendado é o auscultatório
▪ TA >p90 por método oscilométrico* → confirmados por método auscultatório
▪ Orientações para avaliar TA no consultório: 3 vezes, intervalo 3 minutos
▪ sentado, em repouso 3-5 minutos, braço e dorso apoiados
▪ MS dto, cuff ao nível coração, estetoscópio na art. braquial, 2cm abaixo da fossa cubital
▪ braçadeira apropriada (alt>40% e comp>80% da circunferência 1/3 médio braço)
Como avaliar a TA?
*recomendados procedimentos regulares de validação do monitor
Idade Largura (cm) Comprimento (cm) Circunferência máx (cm)
RN 4 8 10
Lactente 6 12 15
Pré escolar + escolar 9 18 22
Adolescente 10 24 26
Adulto 13… 16, 20 30… 38, 42 34… 44, 52
Como avaliar a TA?
Como avaliar a TA?
a. Office BP
b. Home BP c. Ambulatory BP (24h ABPM) (age >5)
2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines
II. Classificação da HTA
Forth Report of the US Task Force 2004
Define percentis de TA* para:
▪ Sexo
▪ Idade (1 – 17 anos)
▪ Percentil de estatura
*auscultatório Task Force for Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76
II. Classificação da HTA
2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood
Pressure in Children and Adolescents – AAP
Ambas usam os valores das US Task Force 2004 para definir percentis de TA
• UE – equipara >16 anos as valores dos adultos
• EUA – retira valores de crianças com IMC ≥p85
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP
P90 para idade, sexo e p5 de estatura
▪ Preditivo negativo
▪ Identificação rápida dos que necessitam rever TA
II. Classificação da HTA
TA Neonatal
▪ Define percentis de TA para:
▪ Idade pós-menstrual (gestacional o cronológica)
▪ Peso nascimento
▪ Idade cronológica (dias / semanas)
Hypertension in the Neonate. NeoReviews 2012; 13 (7) Hipertensão Arterial Neonatal. Consensos em Neonatologia 2004; 57-63
2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document
II. Classificação da HTA
US Task Force 2004
Uso até 15A
Cut-off absoluto dos
adultos
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP
II. Classificação da HTA
Semelhante às Guidelines de 2017 da HTA no adulto da AHA e ACC
▪ >13 anos equipara a adulto
▪ Não usar “Pré-HTA” mas “TA elevada” para fomentar estilos de vida na prevenção da HTA
a. Home BP
b. Ambulatory BP (24h ABPM) (age >5)
2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document
II. Classificação da HTA
Exemplo …• ♂ 8A, “saudável”
• TA >120/70 mmHg (consulta pré-anestésica) Cardio-Ped
• Assintomático
• AP / AF irrelevantes
• 28kg (p75), 137cm (p75-90)
• TA:
MSD 134/77 (95) CR 90
MID 122/76 (90) CR 90
MSE 138/67 (90) CR 92
MIE 140/76 (101) CR 93
• R1+R2 normal, sem sopros
Pulsos Femorais +/+
TAS ≥p99 ou p99+5mmHg -- TAD p90-95
HTA grau 2
2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document
II. Classificação diagnóstica da HTA
III. Etiologia e lesão de orgão-alvo
Primária ou Essencial Secundária
↑↑ (+adolescentes) +++ freq (menor idade)
HTA grau 1 (P95-P99+5mmHg)
AF + (HTA ou dça CV)
HTA grau 2 (>P99+5mmHg)
excesso de peso e obesidade
resistência à insulina
Roncopatia e apneia do sono
sinais clínicos de dça sistémica
Da “bata-branca” (ansiedade) ----- MAPA
Causas de HTA 2ária (Idade)
LACTENTES 1-6 ANOS 7-12 AN0S ADOLESCENTES
CoAoDça renovascular
(Trombose / estenose)Dça parênquima renal Dça parênquima renal
Dça renovascular
(Trombose vasos/CAU)
Dça parênquima renal
(GN / SN / PKD)Dça renovascular Dça Endócrina
Malformação
congénita renalCoAo
Dça Endocrina
(HCSR, HT, HA)
Eclâmpsia
(Gravidez)
DBPDça Endócrina
(HCSR, HT, HA)
Tumor Wilms
NeuroblastomaDrogas abuso
Hemorragia IV, dorTumor Wilms
NeuroblastomaNF Iatrogenia
Tumor Wilms
NeuroblastomaNF Iatrogenia
Dça Endócrina
(HCSR, HT, HA)
99% 2ária 70-85% 2ária 85-95% 1ária
CAU – cateter Art Renal; HCSR – Hiperplasia Congénita Suprarrenal; HT – Hipertiroidismo, HA - Hiperaldosteronismo
Causas de HTA 2ária (sistemas)
RENAL CardioVasc / Neuro ENDÓCRINO MEDICAÇÃO
IRC Estenose art renal Feocromocitoma Ciclofosfamida / FK
Glomerulopatia /
Nefropatia cicatricial Trombose v. renal S. Cushing EPO
Uropatia
obstrutiva/refluxivaCoAo Hipo / hipertiroidismo CO
ADPKD/ ARPKD Neurofibromatose Nefropatia diabética Esteróides
Pós transplante renal Vasculite sistémica HCSR Drogas de abuso
Doenças tec conjuntivo Hiperparatiroidismo
Tumor / Trauma renalHiperaldosteronismo
primário
Neuroblastoma
HCSR – Hiperplasia Congénita Suprarrenal; EPO – eritropoietina; CO – contraceptivos orais
História Clínica
Antecedentes pessoais
▪ Período NN
▪ Crescimento EP
▪ ITU / febre; GN; vasculites; nefrotóxicos; trauma
(abd/rim/neuro); dor
▪ Co-morbilidades: DM, Hipertiroidismo, LES, S Cushing
▪ Sínd: PKD, NF, Esclerose Tuberosa, Turner e Wiliams
Medicação actual
▪ Tratamento AntiHT: esquema e adesão
▪ CT, AINE, CyP/ tacrolimus, EPO, CO, ß-adrenérgicos,
descongestionantes e suplementos/herpal, ADHA
Antecedentes familiares
▪ HTA, DCV (-idade)
▪ DM, obesidade, dislipidémia
▪ Dça Renal
Social
▪ Dieta (cafeína, suplementos)
▪ Actividade física / Imobilização
▪ Padrão do sono
▪ Tabaco, álcool e substâncias ilícitas
▪ Actividade sexual (gravidez?)
▪ Stress/ansiedade/depressão
Sintomas e Exame físico (Causas de HTA 2ªaria e LOA)
III. Etiologia e lesão de orgão-alvo (LOA)
VASOCONSTRICTION
ENDOTELIAL
INJURY
CELULAR
ISCHEMIA
Lesão orgão alvo
Coração
▪ HVE, ICC com ou sem edema agudo do pulmão
SNC ▪ alt comportamento
▪ visão turva, cefaleias, vómitos, sinais focais
▪ encefalopatia hipertensiva: alt estado consciência,
convulsões, sinais de hipertensão intracraniana
(HT ic….. CI anti-HT)
Olho ▪ hemorragia, exsudados retinianos ou edema papilar
(definem hipertensão maligna)
Rim
▪ Microalbuminúria: 1º indicador de lesão renal… DRC
▪ retenção azotada, hematúria, proteinúria
▪ edema, oligúria / anúria
2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document
IV. Exames complementares
Hemograma
DIG
VASOCONSTRICTION
ENDOTELIAL
INJURY
CELULAR
ISCHEMIA
IV. Exames complementares e LOA
2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document
V. Abordagem Terapêutica
Emergência ≠ Urgência HT
EMERGÊNCIA HT URGÊNCIA HT
TA elevada COM lesão de orgão-alvo TA elevada SEM lesão de orgão-alvo
Risco de vida Sem risco de vida
Tratamento imediato (<1h) Tratamento longo em horas / dias
Fármacos EV imediato Geralmente fármacos ORAIS
UCI Internamento / Ambulatório
+ freq na HTA 2ª sobretudo se desconhecida ou má adesão terapêutica
>>>>> O valor absoluto da TA é menos importante que os sinais de LOA <<<<<
TAS ou TAD Atitude Estilo de vidaTratamento
Farmacológico
Normal < p90✓ Medir TA routina
(anual)• Exercício físico
regular
• Controlo de peso
• Dieta saudável
• Sal (1,2-1,5g/dia)
• Evitar gorduras
• Pouco açucar
• Higiene do sono
• Não fumar
----
TA
normal
alta
p90 – p95
BP 120/80
✓ 6-12 meses*
▪ rever factores de risco
Nenhuma
excepto se IRC,
DM, ICC ou HVE
HTA
grau 1P95-p99+5
✓ 1 - 2 semanas*
✓ referenciar 1 mês*
Iniciar terapêutica
anti-HT
HTA
grau 2≥p99+5
✓ referenciar 1 semana*
✓Sintomas – referenciar
IMEDIATO
V. Abordagem Terapêutica
* assintomático
1. Dieta - ↓ quantidade e refeições regulares
fruta / vegetais, ↓ gordura saturada / açucar, amamentação
↓ sal 1.2g/dia (4-8A) e 1.5g/dia (> 8A)
2. Actividade física diária, intensidade moderada-vigorosa ≥ 60 min/dia
3. Evitar actividades sedentárias ≤ 2 h / dia
4. Hábito de sono regular – nº horas, adormecer correcto, excluir apneia
5. IMC <p85
6. Ambiente sem fumo / drogas (tabaco, cafeína, álcool, drogas)
Mudanças no estilo de vida
Pais / família são parceiros
no processo de mudança de comportamentos
Tratamento FarmacológicoINICIAR
HTA sintomática / com LOA, HTA grau 2, HTA 2ária, DM, IRC
Resposta insuficiente às modificações do estilo de vida durante 6-12 meses
TA normal-alta com LOA hipertensiva
• A ou B ou C (D)
• dose mínima e aumentar progressivamente; máx 1-2id
• se atinge dose máxima ou se detectam efeitos adversos + 2º fármaco
• A ou B + C ou D
• (A + C + D ou B + C + D) (Acção complementar e efeitos adversos não sobreponiveis)
Vasodilatador▪ IECA
▪ ARAs
▪ Bloq canais Ca
▪ Bloq periféricos
▪ VD Directos
Diuréticos
▪ De ansa
▪ Tiazidas
▪ Poupadores de K+
Agonistas centrais
Depressor Cardíaco
▪ Bloq
▪ Bloq canais Ca
Toda a HTA Medidas não farmacológicas
HTA essencial ou de causa “não definida” IECA ou Bloq canais Ca
HTA de causa parenquimatosa renal1º) IECA 2º) Bloq canais Ca
Diuréticos (de acordo com volémia / diurese)
HTA renovascular
UNILATERAL: IECA
BILATERAL: Bloq canais Ca
Bloq
Insuficência renal crónica (IRC)
Sobrecarga volume: Diuréticos
IRC estadio 1-3: 1º) IECA 2º) Bloq canais Ca
IRC estadio 4-5: Bloq canais Ca
Se não controlada, associar Bloq
Hiperaldosteronismo/Pseudohipoaldosteronismo ARA (Espironolactona)
HTA de causa cardíaca (HVE / ICC)Sobrecarga volume: Diuréticos
IECA ou Bloq canais Ca (Bloq )
FeocromocitomaBloq (Fenoxibenzamina ou Fentolamina )
Após, associar Bloq
Opções Farmacológicas
▪ aumento de prevalência e sub-diagnosticada, com persistência para idade adulta
FACTOR DE RISCO REVERSÍVEL DE DOENÇA CV E DE DRC TERMINAL
▪ avaliar a todas as crianças > 3 anos (min 1x/ano)
▪ importância do rastreio e das condições de avaliação da TA
▪ confirmação por método auscultatório
▪ classificar de acordo com tabelas para idade / sexo / percentil estatural
▪ menor idade e maiores os valores TA ------- causa 2aria
▪ presença sinais de LOA na investigação etiológica e no seguimento
»»» microalbuminúria «««
(Intervenção agressiva precoce, antes da glomerulosclerose, maximiza a reno e cardioprotecção)
▪ reforçar medidas NÃO farmacológicas SEMPRE (tratamento / vigilância)
HTA em Pediatria …
▪ Estudo de prevalência de HTA na população pediátrica portuguesa
▪ Método:
▪ Avaliar TA em ambiente escolar nas diferentes idades pediátricas
▪ Questionário acerca de hábitos de vida e história pessoal e familiar
▪ Objectivo:
▪ diagnosticar para tratar e prevenir
▪ Referenciação a MGF / Pediatria
Caso clínico 2▪ ♀ 15A
▪ (CS) Obesidade, HTA e proteinúria Nefro-Ped
▪ 80Kg (>p95) 165cm (p75) --- IMC 29,4Kg/m2 (>>p97)
▪ TA: MSD 134/83; 132/79
MSE 133/84; 137/90
MID 142/66; 141/64
MIE 146/68; 138/67
TAS p95-99 ou ≥p99 e TAD p90-95
Normal-alto - HTA grau 1
Caso clínico 3Urgência
HDE
Sem queixas álgicas, visuais ou comportamentais
Palidez mucosas
Anasarca (periorb e ½ distal MI, duro) Godet+, +4kg
Sopro sistólico II/VI; Sem dif resp
Abd distendido
TA MS 150/105 MI 210/100
HTA grau 2
Urgência HT
Bibliografia
▪ 4th Report on The Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2)
▪ 2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children
and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34
▪ Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP. Pediatrics
2007;140 (3):e20171904
▪ Flynn J. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics
2017;140(3):e20171904
▪ Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003;42;1206-1252
▪ Blood Pressure Variability and Classification of Prehypertension and Hypertension in Adolescence. Pediatrics 2008; 122:238-242
▪ The Child or Adolescent with elevated blood pressure. N Engl J Med 2014;370:2316-25
▪ Systolic Blood Pressure in Childhood Predicts Hypertension and Metabolic Syndrome Later in Life. Pediatrics 2007;119;237-246
▪ Has Blood Pressure Increased in Children in Response to The Obesity Epidemic?. Pediatrics 2007;119;544-553
▪ Systolic Blood Pressure in Childhood Predicts Hypertension and Metabolic Syndrome Later in Life. Pediatrics 2007;119;237-246
▪ Microalbuminuria, is it so important? Hippokratia 2007;11(3):105-07
▪ High Blood Pressure in School Children: Prevalence and Risk Factors. BMC Pediatr. 2006
▪ Hypertension. Pediatrics in Review 2012; 33: 541-550
▪ Why pediatricians fail to diagnosis hypertension: a multicenter survey. J Pediatr 2014;164:173-7
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