Historia de La Odontologia

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HISTORIA DE LA ODONTOLOGIA

DR.LUIS DIAZ R.

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EDAD DE PIEDRA

• Craneos CroMagnon de hace 25000 años presentan caries

• Estudio demuestra que de 32 craneos encontrados, 7 presentan caries

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• La mas temprana evidencia se presenta en Sumaria (5000 AC), donde se describe la presencia de gusanos causantes de la caries

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• Antiguos papiros egipcios (1700-1500 AC), que incluso contienen material con fecha 3700 AC, ya contienen referencias de enf. Dentarias, donde usaban aceite de oliva, cebollas y porotos para atacar los “gusanos dentarios”

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• Las civilizaciones Egipcias y babilonicas fundadas en los valles de los rios Tigris y Eufrates (500 AC), creian que el dolor de muelas era castigo divino y el dolor era tratado con oraciones y encantamientos

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• Mandibula encontrada en Egipto (2900-2750 AC) demuestra 2 orificios a traves del hueso, lo que presumiblemente fue hecho para drenar un absceso

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• Herodoto (500 AC), historiador griego escribe que en Egipto la medicina es practicada por “especialistas”, algunos tratan los ojos, otros la cabeza y otros los dientes

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• Aesculapius (1300-1200 AC), fisico griego es dedicado de autonomia del concepto “extraccion de la enfermedad dentaria”

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• Los Etruscos (700 AC), fueron capaces de construir protesis dentales parciales, las que se encontraron tumbas y consistian en bandas de oro soldadas alrededor de los dientes

• Un popular remedio contra la caries era enjuagatorios hechos al hervir dientes de perro en vino

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• Hipocrates y Aristoteles (500-300 AC) escriben acerca del uso de un alambre caliente para tratar las caries y la enfermedad de las encias

• Uso de alambres para estabilizar las fracturas mandibulares y unir dientes sueltos

• Hablan acerca de la extraccion dentaria

• Uso de protesis dentales daba status por lo elevado de su costo

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Forceps Romanos

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• Hipocrates cita en uno de sus textos, que cuando un paciente presenta una ulcera de larga data en un borde de la lengua, sera necesario mirar los dientes en relacion a la ulcera, los que pueden presentar algun borde cortante o sarro, los que seran necesarios de eliminar

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• Celsus (100 AC), escritor medico romano, escribe extensamente acerca de la enfermedad bucal, incluido sangramiento gingival,ulceras y del tratamiento dental usando emolientes y astringentes con narcoticos

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• Arabes (50 AC) ya atribuyen gran importancia al cuidado de los dientes, se descubren varios procedientos para limpiar los dientes y la lengua,se crean set especiales de limpieza, se habla de enjuagues bucales y cepillos de dientes

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Craneo Maya: Presenta incrustaciones de piedras preciosas en canino superior derecho e incisivo lateral derecho.

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TWINKLES

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Craneo Maya: presenta ranura en incisivo, problamente hecho intencionalmente, con el objeto estetico o para dar cierta autoridad y valor.

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EDAD MEDIA

• En la edad media en Europa, la odontologia era tratada por medicos y cirujanos que iban a las casas de pacientes acaudalados y ya se habla de la precencia de un aparato dental que se rotaba entre las manos y hacia la funcion de un taladro dental. La gente pobre acudia a los mercados donde por un bajo costo se sometian solo a extracciones dentales.

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• Desde la edad media hasta 1700 la odontologia era practicada por “Barber surgeons” (cirujanos barberos), los que no solo se dedicaban a hacer extracciones y cirugias menores, sino que tambien cortaban el pelo y la barba. Los Barber surgeons en 1500 se reunen y forman la Asociacion de Cirujanos Barberos, que existe hasta mitad del siglo XVIII

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• Durante la edad media la influencia e importancia de la Iglesia no puede ser subestimada, la vida artistica y cultural gira en torno a los monasterios, y las leyes de la Iglesia de esa epoca imponian que los sacerdotes debian estar perfectamente afeitados, y como los religiosos no podian realizar cirugias, surge la labor de los barberos, que se acercan a vivir a los monasterios y hacen de barberos, cirujanos y dentistas, los cuales por supuesto no tenian ninguna instruccion.

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RENACIMIENTO

La idea del renacimiento cultural, social y cientifico, fue destronar cualquier mito o creencia existente, y otorgale bases reales cientificas a todos los procesos que experimentaba el hombre

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• Pierre Fauchard (1678-1761), cirujano frances, se le considera el “Padre de la Odontologia Moderna”, su libro “Le Chirurgien Dentiste” describe anatomia dentaria, funcion de las piezas dentarias, patologia bucal, metodos operatorios dentales, enfermedad periodontal, ortodoncia y reemplazo de piezas dentarias

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AMERICA

Los primeros dentistas que migran a America lo hacen en el siglo XVIII.

En America del Sur, España se preocupo de fundar precozmente diversas universidades donde se impartia en cierta medidad la enseñanza de la odontologia, en cambio en America del Norte hasta muy tarde no hubo centros de enseñanza ni para medicos ni para dentistas.

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En America de Norte los asuntos dentales quedaron al cuidado de la iniciativa privada, la cual con el tiempo resulto mas generosa y eficaz que la gestion institucional de las antiguas universidades de corte europeo, es asi que los primeros dentistas solian ir de ciudad en ciudad y se titulaban segun su propio criterio.

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Es asi que se clasifica a los del siglo XVIII en 4 tipos:

1.- Arrancadores de dientes (tooth draiver)2.- Operadores de dientes (operator for the

teeth)3.- Dentistas (dentist)4.- Cirujanos Dentistas (surgeon dentist)

Entre todos ellos no llegaban a 70 personas

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Los arrancadores de dientes eran simples saca muelas itinerantes, uno de ellos, Philip Clumberg, que ejercia hacia 1784 en Filadelfia, decia que: “Todo el arte de la extraccion dentaria se cifraba en un brazo vigoroso y en solido trozo de hierro herrumbroso”. Con semejante criterio no es extraño que dejara a sus pacientes en precarias condiciones.

Los operadores, dentistas y cirujanos dentistas eran algo mas piadosos: no solo extraian, sino que tambien cuidaban la dentadura y reponian piezas perdidas con protesis dentales hechas de aleaciones de oro y plata e incluso madera.

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• George Washington (1732-1799): puede decirse que este hombre libro a traves de su vida 2 terribles combates, uno contra los ingleses, a los que derroto, y otro contra su dentadura,donde fue vencido y donde su pequeño ejercito de incisivos,caninos y molares no pudo mantener posiciones.

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• Estatura alta, rostro agradable, fuerte y decidido,sin embargo sus dientes lo torturaron siempre.

• En 1790 cuando lo invistieron presidente solo conservaba un premolar inferior izquierdo

• Se piensa que su caracter fuerte podia deberse en gran medida a los sufrimientos dentales que padecio.

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• Auguste Taveau (1816), frances, desarrolla la primera amalgama, mezclando monedas de plata con mercurio

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• Hasta 1830 las protesis siguieron haciendose de oro y plata, pero eran muy costosas, hasta que en 1839, Charles Goodyear descubrio que del tratamiento del jugo de ciertas plantas tropicales se lograba hacer un material de goma para protesis denominandose goma vulcanizada.

• Luego vino la aparicion del acrilico, que bajo mas aun los costos

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• Batalla de Waterloo: Napoleon, conocido como el Ogro,fue un verdadero azote para la humanidad, sus campañas fueron verdaderas carnicerias, sin saberlo fue el maximo proveedor de dientes naturales para los dentistas de la epoca.

Cuadrillas recorrian los campos de batalla arrancando los dientes de los hombres muertos, creandose un verdadero trafico, siendo famosos lo “dientes de Waterloo”, los que se vendian a muy buen precio por tratarse de gente joven y saludable, teniendo como destino protesis dentales.

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HORACE WELLS La mayor contribucion de la

odontologia al futuro de la salud mundial ocurrio el 10 de Diciembre de 1844, cuando Wells observo en una exhibicion circense en Hartfort (Conneticut) la administracion de Protoxido de Azoe o gas hilarante a un sujeto, el que luego se hirio la pierna sin sentir dolor. Al dia siguiente se hizo sacar una muela del juicio bajo el efecto del gas , resultando todo un exito.

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• Wells inicio el uso del gas hilarante en tratamientos dentales y fundo el concepto de ANALGESIA INHALATORIA Y ANESTESIA

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• En 1840 se funda la primera escuela dental del mundo, el Baltimore College of Dental Surgery

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Greene Black (1831-1915)• Crea un dispositivo que se

usaba con los pies, lo que permitia al dentista quedar con sus 2 manos libres mientras usaba una pieza da mano

• Propone por primera vez que la enfermedad de las encias y la caries es causada por bacterias, no fue hasta 1960 en que una investigacion cientifica confirma esta teoria.

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• Black standariza la preparacion cavitaria y los procesos de manufacturacion de obturaciones de plata para piezas dentarias.

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RADIACION

• En 1895 Wilhelm Roentgen descubre la radiacion X, notable adelanto en el diagnostico por imagenes.

• En 1896 Edmund Kells adapta los rayos X para ser utilizados en la odontologia

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• En 1900 Edison inventa la electricidad, lo que mejora notablemente el funcionaminto de las clinicas dentales.

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• En 1907 , Heinrich Braun introduce en las oficina dentales la NOVOCAINA, anestesico de comprobada efectividad

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FLEMING

• En 1929 se descubre la Penicilina, la cual vino a cambiar y mejorar todo el pronostico con respecto a la infecciones bucales

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• En 1945, se realiza la fluoracion del agua potable en la primera ciudad del mundo, Grand Rapids, Michigan.

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• En 1955, Michael Buonocore, inventa las obturaciones de color blanco (composites), ademas describe el metodo como unir adhesivamente una resina al esmalte dental, creando un gran adelanto en la odontologia cosmetica y la restauracion de dientes anteriores.

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En 1957, John Border crea la turbina dental, aumentando la velocidad de 5000 rpm a 300000 rpm, lo que disminuye notablemente el tiempo de la preparacion dentaria

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• En 1958 se crea el primer sillon dental totalmente reclinable, lo que da mayor confort al paciente y mejor campo operatorio al dentista

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• En 1970, se preconiza para el dentista trabajar sentado, se comienza a utilizar el termino trabajar “a cuatro manos”, y la mayoria de los dentistas tienen asistentes dentales asistiendo el los procedimientos.

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• En 1980, Per Ingvar Branemark introduce el termino de los implantes dentales y la oseointegracion

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Caries vs. dietaindividuo Dieta alta en

carnesDieta alta en vegetales

Dieta mixta % caries

Nativos de Alasca X 1 %

Nativos americanos Calapuya X 10 %

Nativos americanos Zuni

X 75 %

Egipcios plebeyos X bajo

Egipcios de la realeza X 80 %Sociedad moderna

90-99 %

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HISTORIA EN CHILE

• La historia comienza durante el tiempo de la conquista y fue iniciada por personas venidas con los conquistadores, eran “simples labores manuales y eran ejercidas por sangradores e incluso barberos”

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• La formacion profesional en dichos sujetos, denominados FLEBOTOMOS, porque incidian las venas para extraer sangre a sus pacientes, era puramente empirica y no estaba controlada en forma alguna por la autoridad.

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• En 1844 el Dr. Lorenzo Sazi,medico, cito publicamente a los flebotomos que ejercian en Santiago a que se presentaran a la Facultad de Medicina a que mostraran los instrumentos que utilizaban para desempeñar esta profesion, apareciendo escarificadores con resortes, ventosas con bombas, lancetas e “instrumentos para las muelas”

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• En 1854, bajo la presidencia de don Manuel Montt, se inicia la enseñanza de la odontologia, con la creacion de un curso de Flebotomia que funciono en el Hospital San Juan de Dios de Santiago.

• El plan de estudio duraba solo un año,estaba a cargo de un solo profesor, debian aprobar una serie de asignaturas, tener buenas costumbres y ser mayores de 25 años.

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• En 1864 , en Copiapo ocurre la creacion de un curso de Flebotomia y otro de Obstetricia, con una duracion de 2 años de estudios.

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• En 1888, se produce el nacimiento oficial de la Odontologia a la vida universitaria, con la promulgacion de un Decreto Supremo firmado por el presidente don Jose Manuel Balmaceda, a traves del cual se elevo la profesion a la categoria de carrera universitaria, convirtiendose su enseñanza en una verdadera funcion del Estado, quedando la organizacion de los estudios bajo la dependencia de la Facultad de Medicina y farmacia de la Universidad de Chile.

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A pesar de la institucionalidad de la carrera, su enseñanza continuo siendo empirica, los profesores, en su mayoria medicos, no poseian otros conocimientos que los obtenidos a traves de su propia experiencia. Por este motivo, el decano de la Facultad de Medicina y Farmacia, Dr. Ventura Carvallo, gestiono y obtuvo fondos necesarios para enviar en 1897 a un medico, Dr. German Valenzuela, a Europa para estudiar dentistica, e investigar “todos aquellos adelantos que pudieran contribuir al perfeccionamiento de su enseñanza en nuestro pais”

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Con posterioridad a su titulacion en Paris, el Dr. Valenzuela regreso a Chile, siendo nombrado director de la Escuela Dental dependiente de la Universidad de Chile,dictando un decreto, el 18 de Julio de 1904, donde se establece como requisito de ingreso el haber rendido satisfactoriamente el cuarto año de humanidades y aumentando a 3 años la duracion de la carrera, que desde 1864 duraba dos.

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En Febrero de 1909 se produce el incendio de la Embajada de Alemania en Chile, con la desaparicion de su canciller don Guillermo Becker y del portero de la misma.

Al examinar los restos del occiso, se llego a la conclusion que la unica victima del sinistro era el canciller, quien se concluyo habria sido asesinado por el portero para ocultar el robo de una importante suma de dinero, incendiando intencionalmente el edificio.

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El Dr. Valenzuela tuvo dudas desde un comienzo acerca de la verdadera identidad del cadaver semicalcinado, atribuido a Becker. Por este motivo realizo investigaciones acerca del estado dentario del Sr. Becker, comprobando que un profesional capitalino le habria efectuado trabajos en oro y amalgama. Esta investigacion, luego de examinar los restos calcinados, le permitio informar al tribunal que dichos restos no correspondian al canciller Becker, sino que al portero, por lo que en realidad la presunta victina se convertia en realidad en el asesino y culpable de robo.

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Las protestas y reclamaciones de las autoridades alemanas habian lesionado gravemente la dignidad nacional, y el gobierno en gratitud por la brillante investigacion le ofrecio al Dr. Valenzuela una importante suma de dinero, la que este rechazo, y en su reemplazo solicito la construccion de un nuevo edificio para la Escuela Dental, el que fue inaugurado el 10 de Septiembre de 1911.

Debido a esto, la carrera de odontologia se constituye en la carrera de mayor demanda de la decada del año ’10.

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Escuela Dental del año 1910

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A principios de 1919 se da fundacion a la Universidad de Concepcion, donde comienza a funcionar una nueva Escuela Dental en Chile

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HISTORIA DE LA PASTA DENTAL

DR. LUIS DIAZ R.

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El desarrollo de la pasta dental comienza entre el 5000-3000 AC, donde los Egipcios hicieron pastas dentales que contenian mirra, piedra pomez molida y cascaras de huevo, usando sus dedos para aplicarse la pasta.

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• Los griegos y romanos (500-300 AC) desarrollaron y mejoraron la pasta dental, pero con la caida del Imperio Romano, la evolucion de la pasta se torna menos clara, siendo sino hasta el 1000 DC en que los Persas desarrollaron pastas con conchas de ostras, hierbas, miel, minerales y piedras molidas, se le agrega glicerina para hacerlas de mejor sabor.

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Durante el siglo XVIII en Gran Bretaña se comercializa por primera vez, viniendo en potes de ceramica como polvo o pasta, donde los ricos lo aplican con cepillos y los pobres con el dedo.

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• En 1873, Colgate introdujo una pasta dental aromatica.

• En 1896, Colgate saca la primera pasta dental en un tubo colapsable similar al actual.

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• Antes de la segunda guerra mundial la mayoria de las pastas tenian detergente dentro de sus componentes como agente de emulsion, pero tenian muy mal sabor y eran incompatibles con el calcio que posee la saliva.

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Empresas como la Colgate continuan investigando para mejorar las pastas dentales, con lo que se descubre que el Fluor cuando se incorpora en las pastas dentales, aumenta la resistencia del esmalte dental contra las caries.

Estudios recientes en Gran Bretaña demuestran que las caries disminuyen en un tercio con el uso de pastas dentales fluoradas

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HISTORIA DE LA ANESTESIA

DR. LUIS DIAZ R.

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• ? - 3000 A.C. Los asirios conocían un método eficaz para causar "anestesia", aunque no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía. En las civilizaciones ribereñas del Tigris y del Eúfrates comenzaron a usarse los narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora y el cannabis indica (el hachís), que se cultivaban en Persia o en la India.

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• 400-700 A.C.  Los antiguos indios peruanos que masticaban coca con alcalinos, conocían el adormecimiento en lengua y labios, que en quéchua significa "kunka sukunka" (faringe adormecida).

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• 460-377 A.C.  Hipócrates usa la "esponja soporífera", impregnada con una preparación de opio, beleño y mandrágora.

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• 50 D.C.  Dioscórides, médico griego, también llamado Pedanio. El origen primario de la palabra anestesia en su significado moderno corresponde a él. Al describir los efectos de la mandrágora empleó la palabra exactamente como se usa en la actualidad.

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• 130-200 D.C.  Uso de la "esponja soporífera". Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) y Raimundo Lullio mezclaban ácido sulfúrico con alcohol caliente (éter sulfúrico), descubriendo que producía un profundo sueño.

• Es destacable el uso que se hacía del opio desarrollando el comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades como Venecia y Génova.

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• 1507. Américo Vespucio menciona el hábito de los nativos por masticar hojas de coca adicionadas a polvo de cal para "fortalecerse".

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• 1510. Juán De la Cosa, ex-geógrafo de Colón, murió a causa de una flecha envenenada con curare, disparada por cerbatana.

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• 1564. Ambrosio Paré aplica enfriamiento o congelación en la zona operatoria como "anestésico".

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• 1665. Segismund Elsholtz inyecta solución de opio para producir insensibilidad al dolor.

• 1669. Becker describe el etileno.

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• 1794. Joseph Hipólito Unanue escribe en Lima: "Sobre el cultivo, comercio y virtudes de la famosa planta del Perú nombrada coca". Primer estudio médico de la coca.

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• 1800. Humpry Davy produce óxido nitroso y sugiere sus efectos analgésicos para cirugía, pero mezclado con oxígeno. Se liberó a sí mismo de los dolores de un diente enfermo aspirando "nitrous oxide" o gas hilarante.

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• 1800. El doctor Philip Syng, físico de Filadelfia, USA, recomendaba el empleo de dosis tóxicas de preparados alcóholicos a fin de relajar la musculatura antes de las maniobras para reducir las fracturas.

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• 1818. Michael Faraday, el gran químico y físico inglés del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy, publicó que "si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producían efectos similares a los observados por el óxido nitroso".

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• 1831. Samuel Guthrie (USA), Eugene Souberrain (Francia), y Justus von Liebing (Alemania), sintetizan el cloroformo.

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• 1844. El 10 de diciembre, Horacio Wells, durante una demostración de los efectos del gas de la risa u óxido nitroso de Gardner Quincy Colton en Hartford, Connecticut, observó como uno de los que inhalaban este gas se golpeó y lastimo una pierna sin haber sentido dolor. Al siguiente día se le extrajo a Wells un diente sin dolor mientras Colton administraba N2O.

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• 1846. William T. G. Morton utiliza el dietiléter en una demostración pública para producir anestesia quirúrgica. Esta fue la primera demostración pública y premeditada con "letheon" (éter sulfúrico). El paciente fue Gilbert Abbot a quien se le extirpó sin dolor un tumor en cuello.

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• 1846. El 19 de diciembre, J. Robinson, en Londres, extrae un diente bajo anestesia con éter.

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• 1848. Horacio Wells, obsesionado y desanimado por su fracaso con la anestesia con óxido nitroso, se suicida el 24 de enero de 1848, cortándose la arteria femoral e inhalando cloroformo en una cárcel de Nueva York.

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• 1848. En Valparaíso, Chile, el 23 de octubre, el Dr. Francisco Javier Villanueva administra la primera anestesia en este país. Se realizó una amputación de miembro superior bajo la administración de cloroformo inhalado.

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• 1855. El químico alemán Friedrich Gaedecke separó el alcaloide cocaína de las hojas de la coca. 1859. Albert Niemann observó que el polvo de la cocaína tenía sabor amargo y provocaba adormecimiento de la lengua.

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• 1862.  El Dr. Moreno y Maiz preparó el acetato de cocaína con el que desarrollaría su posterior investigación, además realiza por primera vez el bloqueo de un nervio periférico por la infiltración de cocaína mediante una jeringa hipodérmica.

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• 1900. Schlosser practicó la "alcoholización" de nervios periféricos como método analgésico.

• 1905. Einhorn sintetiza la procaína

• 1927. McElvain sintetiza la piperocaína

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• 1927. Livet Araya y Luis Y. Pierrón, de Medellín, Colombia, produjeron una electroanestesia insertando electrodos en el cuero cabelludo y haciendo pasar una descarga eléctrica a la que llamaron "Corriente de Araya".

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• 1943. Lofgren y Lundquist sintetizan la lidocaína.

• 1947. Gordh introduce a la aplicación clínica la lidocaína.

• 1957. A. F. Ekstam prepara la bupivacaína

• 1981. Se utiliza en clínica el isoflurano.

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SANTA APOLONIA, PATRONA DE

ODONTOLOGOS Y ENFERMEDADES

DENTALES

DR. LUIS DIAZ R.

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En tiempos del Imperio Romano, bajo el régimen del emperador Filipo, El Árabe, se llevan a cabo persecuciones, torturas y asesinatos contra los cristianos y su religión. Surgen también, muchos mártires porque eran creyentes de la fe que profesaban y preferían entregar su vida antes que renunciar a Cristo Jesús.

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Santa Apolonia, era hermana de un eminente magistrado de Alejandría. Era una mujer virgen de avanzada edad que siempre se caracterizó por las virtudes de castidad, piedad, caridad, austeridad y limpieza de corazón.

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El gobernador de Alejandría influenciado por un adivino que se hacía llamar Divino, ordenó injustas represalias contra los cristianos y su religión, ya que según el adivino, ellos atentaban contra el Imperio y por consiguiente su monarca. Este adivino azuzó a las turbas paganas provocando muerte y destrucción a los cristianos que allí vivían.

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En una de esas pesquisas, capturaron a Santa Apolonia y la sometieron a horribles torturas para que dijera lo que ellos le ordenaban, que eran una serie de improperios y blasfemias contra Cristo. Al negarse, la turba se enojó y un despiadado perseguidor cristiano le lanzó un poderoso golpe a la cara rompiéndole de esta forma sus dientes que se le cayeron en pedazos.

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La Santa, con la cara sangrienta, no escuchó ni obedeció a sus torturadores y éstos en vista que no conseguirían nada decidieron amenazarla con una enorme hoguera a las puertas de la ciudad, proponiéndole que si no rechazaba a Cristo, sería quemada atada a un palo. Exhausta, Santa Apolonia, hace suponer que iba pensar lo que se le proponía y les pide que le desataran las manos para elevar sus últimas plegarias al cielo.

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Los soldados lo hacen y en menos de lo esperado Santa Apolonia salta por voluntad propia a la hoguera ardiente para evitar renunciar a su amada religión. Mientras tanto, la Santa les decía que cuando sufrieran de problemas y dolencias dentales, invocaran su nombre, pues ella intercedería ante el Todopoderoso para aliviar sus penas. De esta manera ofrecía su dolor propio por el de quién pudiese sufrirlo después.

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Los perseguidores junto al gobernador quedaron atónitos al ver que a pesar del fuego, las llamas no la consumían ni le hacían daño alguno, al verlo trataron incansablemente de golpearla para que muriera, pero la mano del Altísimo la protegía. Finalmente fue degollada.

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A pesar que la Santa era de oriente, la iglesia occidental es quien la venera, no así la iglesia de oriente, ya que interpretan el acto de valentía de Santa Apolonia como un acto suicida. Pero es San Agustín quién nos explica años más tarde, que se trató de un acto invocado por el Espíritu Santo lo que llevó a esta Santa a comportarse así.

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Su muerte se dio en el año 249, siglo III D.C., pero no fue sino hasta 50 años después que la canonizaron.Su día de veneración es el 9 de Febrero y se le considera la Santa Patrona de los Odontólogos y de las Enfermedades Dentales. De allí que sea invocado su nombre cuando hay un dolor de muelas.

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“El servicio de nuestra carrera esta en nuestras manos, pero el don nos viene de Dios”