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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA / EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - HU-UFJF/EBSERH
Superintendente
Prof. Dr. Dimas Augusto Carvalho de Araújo
Gerência de Atenção à Saúde
Dr. Sérgio Paulo dos Santos Pinto
Gerência Administrativa
Ludmilla Rodrigues Costa Gonçalves
Gerência de Ensino e Pesquisa
Profª. Drª. Angela Maria Gollner
Divisão de Gestão do Cuidado
Prof. Dr. Erich Vidal Carvalho
Divisão Médica
Prof. Dr. Ronald Kleinsorge Roland mestre
Divisão de Enfermagem
Enfª. Paula Regina Filgueiras Gazola
Setor de Farmácia Hospitalar
Farmª. Rosângela Barra Rocha Lamarca
Presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica
Farmª. Rouzeli Maria Coelho Pereira
APRESENTAÇÃO
O Formulário Terapêutico (FT) do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Juiz de Fora (HU-UFJF/EBSERH) chega em sua 7ª Edição como resultado do trabalho da
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) com o apoio da equipe multiprofissional de
consultores farmacêuticos, médicos, enfermeiros e administrativos.
O FT é uma ferramenta de consulta para todos os colaboradores da área assistencial
do hospital, auxiliando na correta prescrição e administração dos fármacos e promovendo
o uso racional de medicamentos.
Periodicamente o Formulário Terapêutico é atualizado com o intuito de adequar as
informações sobre os medicamentos padronizados com as alterações resultantes de
estudos discutidos pela CFT.
A introdução de novas tecnologias em saúde exige uma continua revisão e análise,
com a inclusão de novos princípios ativos e apresentações, assim como a exclusão de
tecnologias obsoletas, itens que tiveram sua produção descontinuada ou de baixo consumo
hospitalar.
A padronização procura atender a um máximo de atividades terapêuticas,
adequadas à realidade da Instituição, a fim de racionalizar o uso dos recursos disponíveis
na aquisição de medicamentos, favorecer a manutenção dos estoques e, principalmente,
resguardar a segurança e efetividade dos tratamentos.
O FT possui informações relativas ao elenco de medicamentos padronizados no HU-
UFJF/EBSERH com a Classificação Terapêutica, descrição do princípio ativo,
apresentação e código no Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU).
Apresenta também orientações gerais em relação às normas de prescrição e
dispensação de medicamentos no HU-UFJF/EBSERH.
O Formulário Terapêutico 2020/2021 encontra-se disponível em versão PDF no site
do HU-UFJF/EBSERH e através de ícone na área de trabalho dos computadores nas
dependências do hospital, via Intranet.
Dedicamos o Formulário Terapêutico 2020/2021 a todos os profissionais do HU-
UFJF/EBSERH pelo empenho e zelo para que esta Instituição continue sendo reconhecida
como referência em assistência à saúde e ensino. Agradecemos a CFT e àqueles que
tornaram possível esta nova edição.
Cordialmente,
Farmª Rouzeli Maria Coelho Pereira - Presidente da CFT
MEMBROS DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Rouzeli Maria Coelho Pereira – Presidente (Farmácia Hospitalar - UFC)
Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
Especialista em Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (UFJF), Mestre
em Saúde (UFJF). Atualmente Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Chefe da
Unidade de Farmácia Clínica do Hospital Universitário/EBSERH.
Rodrigo Daniel de Souza – Governança (GAS)
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência
Médica em Infectologia (UFJF). Atualmente é Médico Técnico Administrativo em Educação
na UFJF e Chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente do Hospital
Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.
Renata Fiuza Cruz – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Especialista em
Gestão em Saúde e Controle de Infecção, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica.
Atualmente Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção e Chefe da Unidade de
Vigilância em Saúde do Hospital Universitário de Juiz de Fora/EBSERH.
Gilson dos Reis de Oliveira – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário Estácio Juiz de Fora e em
Administração pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista em
Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (HU UFJF); Pós-Graduando em
Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (FIOCRUZ). Formação Técnica com
habilitação plena de Técnico de Enfermagem (Colégio Municipal São José – SD/MG).
Atualmente é Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Coordenador do Núcleo de
Segurança do Paciente do HU UFJF/EBSERH.
Lara Botelho Ortega – Representante da Gerência Administrativa
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente
Assistente Administrativo do Setor de Suprimentos do Hospital Universitário de Juiz de
Fora/EBSERH, atuando no planejamento de compras.
Rúbia Maria Borges dos Santos – Divisão de Enfermagem
Graduada em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador (UCSal), Especialista
em Saúde e Segurança do Trabalho, Especialista em Enfermagem Oncológica,
Especialista em Radioterapia, Especialista em Gestão de Redes de Atenção à Saúde e
Mestranda em Saúde Coletiva. Atualmente Enfermeira Assistencial no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora/EBSERH.
Lúcia Helena Wiereck P. Peixoto – Divisão Médica
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência
Médica em Cirurgia Geral (SCMJF) e em Angiologia e Cirurgia vascular (Beneficiência
Portuguesa SP) com especialização em cirurgia vascular e Área de atuação em
Angioradiologia e Cirurgia endovascular. Especialista em Metodologia do Ensino Superior
(CES), Especialista em Gestão, Acreditação e Auditoria em Saúde (UFJF). Atualmente é
Médico da EBSERH na área de Cirurgia vascular (UFJF).
Flávia Moreira de Oliveira – Farmácia Hospitalar (UAD)
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Pós - Graduada
em Farmácia Clínica e Hospitalar (UNINTER). Atualmente Mestranda em Saúde Coletiva
(UFJF) e Técnico em Farmácia no Hospital Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.
Erika Maria Henriques Monteiro – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora, especialista em
Farmacologia Clínica (FAMINAS) e mestre em Ciências Farmacêuticas (UFJF).
Atualmente, é farmacêutica hospitalar atuando como chefe da Unidade de Gerenciamento
de Atividades de Graduação e Ensino Técnico, preceptora e membro efetivo do Núcleo de
Avaliação de Tecnologia de Saúde no Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.
Rozângela Magalhães Manfrini – Representante Docente
Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
Mestre em Ciências Farmacêuticas (UFMG), Doutora em Ciências (UFMG), Pós em
Ciências (UFMG). Atualmente professora adjunta na UFJF.
Felipe Martins Ferreira – Representante Discente
Graduado em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), especialista em
Farmácia Hospitalar e Clínica (Unyleya) e Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFJF.
Atualmente é residente em Farmácia do HU-UFJF/EBSERH do Programa de Residência
Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar.
Graciela Paula do Nascimento Duque – Representante do NATS
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista
em Enfermagem do Trabalho (UNINTER), Mestre em Engenharia Biomédica (COPPE-
UFRJ). Atualmente Enfermeira Assistencial e membro efetivo do Núcleo de Avaliação de
Tecnologia de Saúde (NATS) do Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.
SUPLENTES DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Joana D’arc Dias Barroso Valverde – Farmácia Hospitalar (UFC)
Flavia Cristina Rodrigues – Representante da Governança (GAS)
Bruna Arethusa C. Fróis Canedo – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
Luana Mendes de Souza – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
Edmar Cardoso de Lima – Representante da Gerência Administrativa
Karla Deise Melchiades Marcão – Divisão de Enfermagem
Fernando Sales – Divisão Médica
Aline da Paz Fernandes – Farmácia Hospitalar (UAD)
Luciana de Souza Santos Costa – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)
Alessandra Esther de Mendonça – Representante Docente
Lizandra Resende de Souza – Representante Discente
Daniel Amaral Alves Marliére – Representante do NATS
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 8
COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO................................................................... 10
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) ................................................................. 10
FARMÁCIA CLÍNICA ................................................................................................................... 11
SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM) ................................................ 11
FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS À
FARMACOTERAPIA (PRFs)........................................................................................................ 12
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS ......................... 12
Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco) ........................................................................ 12
Pacientes Internados ................................................................................................................. 12
Requisitos para a Prescrição Eletrônica: ................................................................................... 13
Observações: ............................................................................................................................ 13
Prescrição Verbal ...................................................................................................................... 13
Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial ................................................ 13
Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98) ............................................. 14
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL PADRONIZADOS NO
HU-UFJF/EBSERH ....................................................................................................................... 15
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS ................................ 17
Antimicrobianos ......................................................................................................................... 17
Medicamentos Especiais ........................................................................................................... 18
Medicamentos Não Padronizados ............................................................................................. 18
Albumina ................................................................................................................................... 19
Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos ...................................................................... 19
Oseltamivir (Tratamento de H1N1) ............................................................................................ 19
Medicamentos para tratamento do Tabagismo .......................................................................... 19
Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs) ....................................................................... 20
Hemoderivados ......................................................................................................................... 20
Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos .................................................................. 20
PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA ........................................................ 20
Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos ..................................................................... 83
Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais ................................................................... 84
Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado ...................................... 85
Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana ................................................... 87
Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos. ............ 88
8 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
INTRODUÇÃO
O HU-UFJF/EBSERH conta com Serviços de Farmácia nas Unidades Santa Catarina
e Dom Bosco, desenvolvendo atividades administrativas e clínico-assistenciais.
A Farmácia conta com profissionais qualificados nas diversas áreas que prestam
suporte técnico às equipes de enfermagem, médica e a outros profissionais assistenciais e
administrativos.
As ações desenvolvidas contemplam o ciclo da Assistência Farmacêutica que
abrange o planejamento, aquisição, armazenamento e conservação, garantia da qualidade,
avaliação farmacêutica, dispensação de medicamentos, orientações na administração de
medicamentos, preparo de antineoplásicos e doses unitárias, além da obtenção e a
divulgação de informações.
O Setor de Farmácia é constituído pela Unidade de Abastecimento e Dispensação
(UAD) e Unidade de Farmácia Clínica (UFC).
Possui uma Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), Setor de Dispensação,
Serviço de Informação de Medicamentos (SIM) e Central de Preparo de Antineoplásicos.
A Farmácia da Unidade Dom Bosco atende as demandas internas dos serviços e
setores da unidade e dispensação ambulatorial de medicamentos dos Programas do
Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica como: IST/AIDS, Tuberculose,
Hanseníase, etc.
O Serviço de Farmácia utiliza o sistema informatizado Aplicativo de Gestão para
Hospitais Universitários (AGHU), criado como forma de padronização das Práticas
Assistenciais e Administrativas dos Hospitais Universitários Federais.
O Sistema de Dispensação de Medicamentos adotado pelo Serviço de Farmácia é
misto, o que consiste na dispensação de alguns itens por sistema coletivo, para
abastecimento das Unidades Assistenciais e por sistema individualizado para 24 horas, de
acordo com as prescrições médicas. A dispensação dos medicamentos é realizada no
sistema AGHU usando código de barras, o que garante segurança, rastreabilidade e
controle de estoque.
Além das práticas assistenciais, a Farmácia é também cenário de estágio curricular
para alunos do curso de Farmácia, bolsistas do Programa de Treinamento Profissional e
Residências de Farmácia dos Programas Multiprofissional em Saúde do Adulto e Atenção
Hospitalar.
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 9
Nesse contexto, a Farmácia Hospitalar do HU-UFJF/EBSERH vem se aperfeiçoando
com o intuito de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados aos
pacientes, da capacitação de seus profissionais, da integração com a equipe
multiprofissional e da promoção do uso racional e seguro dos medicamentos e produtos
para saúde.
10 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO Nesta 7ª Edição, o Formulário Terapêutico do HU-UFJF/EBSERH descreve
brevemente a estrutura organizacional e funcional da Farmácia Hospitalar, bem como sobre
a Comissão de Farmácia e Terapêutica, serviços prestados pela farmácia, normas para
prescrição e dispensação de medicamentos além de orientações para a prescrição de
medicamentos controlados, antimicrobianos, medicamentos especiais e não padronizados.
O FT contém a lista atualizada de medicamentos padronizados no hospital segundo
a classificação terapêutica, sendo esta disposta em ordem alfabética, e apresenta as
orientações para inclusão e exclusão de medicamentos. Os medicamentos encontram-se
descritos de acordo com a nomenclatura genérica das substâncias ativas, apresentação
farmacêutica e código do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) -
EBSERH.
O Formulário Terapêutico também apresenta uma lista de nomes de medicamentos
com grafia ou som semelhantes; lista de medicamentos potencialmente perigosos, com
suas as apresentações farmacêuticas e as doses máximas permitidas; e lista de
medicamentos fotossensíveis com orientações referentes a proteção dos medicamentos
da luz durante o armazenamento e administração. Por fim, o Formulário conta com um
índice remissivo com os nomes dos medicamentos organizados por ordem alfabética, com
o objetivo de facilitar a consulta.
Em caso de dúvidas, comentários ou sugestões envie um e-mail para
cft.hu.ufjf@ebserh.gov.br.
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) A Comissão de Farmácia e Terapêutica é uma importante ferramenta de gestão, que
visa orientar a tomada de decisão durante a seleção de medicamentos e insumos
farmacêuticos que farão parte da padronização do HU-UFJF/EBSERH. Sua utilização
estratégica auxilia no processo de assistência à saúde através da monitoração e promoção
da qualidade no uso dos medicamentos. A comissão é uma instância colegiada de caráter
consultivo e deliberativo, composta por uma equipe multiprofissional com 12 membros
efetivos e 12 suplentes, que busca obter resultados clínicos satisfatórios e diminuir riscos
potenciais ao uso dos medicamentos, além de contribuir para otimização dos recursos
utilizados nos tratamentos hospitalares.
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 11
FARMÁCIA CLÍNICA Com início em 2015, o Serviço de Farmácia Clínica inseriu o Farmacêutico na equipe
multiprofissional do Hospital Universitário visando sua atuação junto aos pacientes. Neste
serviço, o profissional farmacêutico efetua a análise das prescrições médicas elaboradas
via sistema eletrônico AGHU, com o objetivo de detectar problemas relacionados à
farmacoterapia (PRFs), como: inconformidades na indicação, dose, via de administração,
interações medicamentosas, incompatibilidades, estabilidade, dentre outros. Realiza ainda,
conciliação medicamentosa e participa de reuniões multiprofissionais, a fim de aprimorar os
conceitos de segurança no uso de medicamentos, promover a racionalidade deste uso e
otimizar a farmacoterapia, visando sempre o cuidado ao paciente. Atualmente, esse
acompanhamento clínico é realizado em todo o hospital e são avaliadas 100% das
prescrições médicas efetuadas, graças a presença do profissional farmacêutico em tempo
integral, participando de forma efetiva no plano terapêutico.
SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM) Com o objetivo de atuar como centro de pesquisa e divulgação de informações
técnico-cientificas sobre os medicamentos padronizados no HU-UFJF/EBSERH,
viabilizando a orientação necessária para o uso racional de medicamentos, o SIM oferece
suporte às equipes assistenciais e administrativas do hospital através da elaboração de
Informes Técnicos e do Formulário Terapêutico para consultas e esclarecimento de
dúvidas. Além disso, o SIM atua no Programa de Farmacovigilância, que consiste numa
ferramenta para detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos eventos adversos e
outros problemas associados a medicamentos (OMS, 2001).
Os Informes Técnicos produzidos pelo SIM encontram-se disponíveis, via intranet,
em versão PDF através do ícone “Medicamentos”, presente na área de trabalho dos
computadores nas dependências do hospital.
Outras informações podem ser solicitadas pelo Fale Conosco:
Telefone: (32) 4009-5129 & E-mail: simfarmahu.ufjf@hotmail.com
12 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS À FARMACOTERAPIA (PRFs)
O HU-UFJF integra a Rede Sentinela coordenada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). A Rede tem por objetivo a vigilância sanitária de produtos
pós-uso e ou pós comercialização nos estabelecimentos de saúde, visando a diminuição
de riscos associados a esses produtos. Como participante da rede sentinela, o HU-
UFJF/EBSERH notifica e monitora eventos adversos e queixas técnicas de produtos
utilizados na instituição abastecendo o banco de dados do Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária.
Recebe também os alertas de riscos emitidos pela ANVISA orientando a tomada de
decisões e fomentando ações corretivas e preventivas, promovendo assim, a segurança
dos pacientes.
A equipe do HU conta também com um sistema de notificação interna (VIGIHOSP),
que permite notificar eventos que coloquem em risco a segurança dos serviços prestados
aos pacientes, gerando uma investigação e permitindo melhorias nos processos de
trabalho. Assim, quaisquer problemas relacionados à qualidade, efetividade ou efeitos
adversos de medicamento podem ser notificados neste sistema.
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco)
O Serviço de Farmácia - Unidade Dom Bosco - dispensa medicamentos à pacientes
cadastrados nos Programas Especiais do Ministério da Saúde para Hanseníase, IST/AIDS,
Tuberculose, Tabagismo e Leishmaniose. O atendimento está vinculado a apresentação de
prescrição médica conforme protocolos do Ministério da Saúde e a dispensação é realizada
através dos programas Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e
Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica (SIGAF).
Pacientes Internados
As prescrições para pacientes internados devem ser realizadas através do sistema
AGHU, com efetivação até as 14h impreterivelmente, salvo urgências/emergências.
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 13
No AGHU os prescritores podem acessar modelos básicos de prescrição, que foram
elaborados pela equipe da farmácia, e que seguem padrões da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA.
Requisitos para a Prescrição Eletrônica:
Identificação completa do paciente: nome, prontuário, leito e enfermaria;
Medicamento prescrito pelo nome genérico - DCB ou DCI (Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro
de 1999), constando a concentração, via de administração e posologia do medicamento;
Data correta da prescrição vigente.
Observações:
O estoque de medicamentos disponível na farmácia, destina-se exclusivamente a
pacientes internados, os quais são liberados mediante PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA. Não
serão aceitas prescrições manuais ou verbais; exceto em casos de urgência ou problemas
de acesso ao aplicativo AGHU.
Os médicos plantonistas noturnos devem verificar diariamente, junto ao Serviço de
Farmácia, as pendências do seu setor, solucionando-as. Os prescritores devem manter
atualizados os telefones de contato de forma a permitir maior interação entre os Serviços e
solução dos problemas que possam ocorrer.
Prescrição Verbal
A prescrição verbal ou ordem verbal para administração de medicamentos é definida
por ser utilizada em situações de urgência/emergência, devendo ser realizada a prescrição
do medicamento no sistema AGHU imediatamente após a normalização da situação que
gerou a ordem. Possui elevado risco de erros e deverá ser restrita às situações para as
quais é prevista (Portaria MS 2.095/2013).
Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial
A Prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial à nível ambulatorial deve
ser realizada em RECEITUÁRIO PRÓPRIO devidamente preenchido, e deve estar
acompanhada pela respectiva Notificação de Receita (documento que autoriza a
dispensação de determinados medicamentos à base de substâncias de controle especial
constantes nas listas A, B e C2 e C3).
14 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
A lista completa dos medicamentos sujeitos a CONTROLE ESPECIAL, bem como
os modelos de receituário especial e notificações, podem ser encontradas no site da
ANVISA: www.anvisa.gov.br.
A prescrição eletrônica de medicamentos controlados, via AGHU, dispensa o
receituário hospitalar branco para pacientes internados.
Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98)
Classes de Medicamentos sujeitos a controle especial:
Tabela 1 - Listas de substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, com suas respectivas denominações.
LISTA DENOMINAÇÃO
A1 Lista de substâncias entorpecentes
A2 Lista de substâncias entorpecentes de uso permitido somente em concentrações especiais
A3 Lista de substâncias psicotrópicas
B1 Lista de substâncias psicotrópicas
B2 Lista de substâncias psicotrópicas anorexígenas
C1 Lista de outras substâncias sujeitas à controle especial
C2 Lista de substâncias retinoicas
C3 Lista de substâncias imunossupressoras
C5 Lista de substâncias anabolizantes
D1 Lista de substâncias precursoras de entorpecentes e/ou psicotrópicas
D2 Lista de insumos químicos utilizados na fabricação e síntese de entorpecentes e/ou psicotrópicos
E Lista de plantas prescritas que podem originar substâncias entorpecentes e/ou psicotrópicas
LISTA F - LISTA DE SUBSTÂNCIAS DE USO PROSCRISTO NO BRASIL
F1 Substâncias entorpecentes
F2 Substâncias psicotrópicas
F3 Substâncias precursoras
F4 Outras substâncias
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 15
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL PADRONIZADOS NO HU-UFJF/EBSERH
Lista A1 - Substâncias Entorpecentes
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “A” - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo
conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.
Lista A2 - Medicamentos Entorpecentes com Concentração Especial
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "A" - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo
conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.
Lista B1 - Medicamentos Psicotrópicos
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "B” - De cor azul, com validade para 30 dias, podendo conter
no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.
Lista C1 - Medicamentos de Controle Especial
RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL - De cor branca, preenchida em duas vias, com
validade para 30 dias, podendo conter até 3 substâncias, sendo a quantidade de, no
máximo, 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas farmacêuticas de
apresentação. As receitas de medicamentos Antiparkinsonianos e Anticonvulsivantes
podem conter quantidade correspondente a no máximo, 180 dias de tratamento.
Lista C3 - Medicamentos Imunossupressores
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA DE TALIDOMIDA - Impressa em duas vias na cor branca,
sendo que a primeira deve ser devolvida ao paciente devidamente carimbada confirmando
a dispensação do medicamento e a segunda retida na farmácia. Terá validade de 20 dias
a partir da data de sua emissão e na Unidade Federativa onde foi emitida. A dispensação
deverá ser realizada para 30 dias de tratamento. A solicitação do talonário de notificação
deverá ser feita pessoalmente pelo profissional prescritor à autoridade sanitária, que
identificará o prescritor e o uso deste talonário será exclusivo daquele médico. Esta
notificação deverá estar acompanhada do Termo de esclarecimento e Termo de
Responsabilidade, juntos em um único formulário que deve ser assinado pelo prescritor e
16 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
pelo paciente e impresso em três vias: a primeira fica no prontuário do paciente, a segunda
deverá ficar retida na farmácia dispensadora e a terceira é devolvida ao paciente.
Lista D1 - Medicamentos Precursores de Entorpecentes e/ou Psicotrópicos
Sujeitas a Receita Médica sem Retenção.
Tabela 2 - Relação de medicamentos sujeitos a controle especial padronizados no HU-UFJF/EBSERH.
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
MEDICAMENTO LISTA
Fentanila A1
Metadona A1
Morfina A1
Petidina A1
Remifentanila A1
Sufentanila A1
Nalbufina A2
Paracetamol + Codeína A2
Tramadol Cloridrato A2
Clobazam B1
Clonazepam B1
Diazepam B1
Fenobarbital Sódico B1
Lorazepam B1
Midazolam B1
Nitrazepam B1
Tiopental Sódico B1
Ácido Valpróico C1
Amitriptilina C1
Biperideno C1
Bupropiona C1
Carbamazepina C1
Carbonato de Lítio C1
Ciclopentolato C1
Clorpromazina C1
Cetamina C1
Etomidato C1
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 17
(Continuação)
Fenitoína Sódica C1
Flumazenil C1
Fluoxetina C1
Haloperidol C1
Imipramina C1
Isoflurano C1
Lamotrigina C1
Loperamida C1
Misoprostol C1
Naloxona C1
Oxcarbazepina C1
Periciazina C1
Propofol C1
Proximetacaína C1
Risperidona C1
Sertralina C1
Sevoflurano C1
Topiramato C1
Vigabatrina C1
Talidomida C3
Efedrina D1
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS
Antimicrobianos
Conforme normas vigentes do Serviço de Farmácia e com anuência do Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) as prescrições de antimicrobianos devem estar
acompanhadas da Requisição de Antimicrobianos (ANEXO I ).
Deverá ser preenchida corretamente (nome completo do paciente, prontuário, setor,
leito, justificativa, nome genérico, posologia, tempo de tratamento, data, assinatura e
carimbo do prescritor), disto dependerá a liberação do medicamento. Recomendamos que
a farmácia seja consultada em relação à disponibilidade do medicamento antes de iniciar o
18 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
tratamento e que o tempo de antibioticoterapia seja controlado na prescrição diária. Ex.:
D2/D14.
Obs.: Se o ANTIMICROBIANO deixar de ser prescrito um dia, durante o período de
tratamento estipulado, nova requisição deverá ser encaminhada à Farmácia para que possa
ser reiniciado.
As Fichas técnicas de antimicrobianos encontram-se disponíveis nas áreas de trabalho
dos computadores das dependências do HU-UFJF/EBSERH, na pasta “Medicamentos”.
Medicamentos Especiais
São considerados medicamentos especiais os medicamentos relacionados na
tabela de Procedimentos Especiais do SUS e Medicamentos de Alto Custo (Tabela 03).
A liberação desses medicamentos está vinculada ao preenchimento e
encaminhamento da Requisição de Medicamento Especial, com devida justificativa sobre
a necessidade de uso do medicamento (ANEXO II).
Tabela 03 - Relação de Documentos Exigidos para solicitação de Medicamentos Especiais.
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA MEDICAMENTOS ESPECIAIS
MEDICAMENTO REQUISIÇÃO ESPECIAL LAUDO SUS
Albumina Humana Assinatura do Prescritor Diário
Alteplase Assinatura do Prescritor Sim
Anfotericina B complexo lipídico
Assinatura do Staff da DIP
Não
Ciclofosfamida - Sim
Filgrastima Assinatura do Prescritor Não
Imunoglobulina Humana Assinatura do Staff Sim
Imunoglobulina Antitimócitos - Com CID
Metilprednisolona 500 mg - Sim
Octreotida Assinatura do Prescritor Não
Terlipressina Assinatura do Staff do
Serviço de Gastroenterologia
Não
Medicamentos Não Padronizados
A prescrição desses medicamentos está vinculada ao preenchimento da Requisição de
Medicamento Não Padronizado (ANEXO III), devidamente preenchida, justificada e
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 19
assinada pelo STAFF ou Chefe do Serviço e encaminhada à Farmácia, que após avaliação
e levantamento de custos encaminhará para avaliação da Direção Clínica e Direção
Administrativa. A aquisição do medicamento só será realizada após aprovação das
Direções.
Albumina
O atendimento a prescrição de Albumina Humana está vinculado ao preenchimento do
Formulário para Solicitação de Albumina (ANEXO IV) devidamente preenchido,
justificado e encaminhado à Farmácia. Diariamente deve ser enviado à Farmácia Laudo
do SUS* contendo dosagem da Albumina sérica, bem como posologia para 24 horas.
Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos
Recomendamos aos prescritores que a farmácia seja consultada em relação à
disponibilidade de Farmacêutico capacitado à manipulação desses medicamentos, antes
do agendamento. Para pacientes internados a prescrição deverá ser encaminhada à
farmácia na véspera do dia da administração (com 24 horas de antecedência), pois estes
medicamentos são preparados em condições especiais que requerem planejamento.
Para pacientes atendidos no ambulatório do Dom Bosco, as prescrições devem ser
encaminhadas à Farmácia que fará o agendamento da manipulação e acordará com a
equipe de enfermagem o dia previsto para a administração.
Oseltamivir (Tratamento de H1N1)
Para pacientes internados, a prescrição do oseltamivir deverá ser feita no sistema AGHU e
o médico deve fazer contato com a farmácia para se informar da disponibilidade do item.
Deve encaminhar também receita do medicamento em duas vias com fator de risco
informado. Pacientes atendidos no ambulatório devem ser encaminhados ao HPS para
aquisição do Oseltamivir.
Medicamentos para tratamento do Tabagismo
São medicamentos de uso restrito para pacientes internados e atendidos pelo Programa de
Tabagismo do HU-UFJF.
20 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs)
O esquema profilático com ARVs é disponibilizado para funcionários do HU que tenham
sofrido acidente de trabalho, com exposição à agentes biológicos, e que tenha indicação
do SOST (Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador), conforme protocolo do
Ministério da Saúde.
Hemoderivados
Os hemoderivados disponíveis no HU-UFJF/EBSERH são de uso exclusivo de pacientes
hemofílicos encaminhados pelo Hemominas para atendimentos emergenciais no
ambulatório da Hematologia.
Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos
De acordo com o regimento da CFT, os membros do Corpo Clínico do HU-UFJF/EBSERH
poderão solicitar a Inclusão ou Exclusão de medicamentos à padronização, encaminhando
Formulário Próprio (ANEXO V) à CFT. Os pedidos serão avaliados pela CFT, que emitirá
parecer e fará os encaminhamentos necessários. Uma vez aprovado, o item irá compor o
elenco de medicamentos padronizados do HU-UFJF/EBSERH.
A listagem dos itens padronizados nessa instituição, encontra-se dividida por classe
terapêutica, conforme a seguir.
PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA
ADJUVANTE NA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Folínico (QT) 15 mg comprimido 114081
50 mg pó liofilizado/injetável 980323
AGENTE DE DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS BILIARES OU DE LITÍASE BILIAR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Ursodesoxicólico 150 mg comprimido 151300
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 21
AGENTE DIAGNÓSTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Acético 5% solução aquosa - 1000 mL 289088
Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto) 2% solução injetável - 5 mL 291561
4% solução injetável - 1 mL 253952
Azul de Tripano 0,1% solução intraocular - 1 mL 288942
Azul Patente V Sal Sódico 25 mg/mL solução injetável - 2 mL 980449
Fitas para Glicemia Capilar - 290942
Fluoresceína 1% solução oftálmica - 5 mL 100994
20% solução injetável - 5 mL 291031
Lugol (Reagente de Schiller) 2% solução - 1000 mL 980223
Solução Salina Balanceada Solução injetável intraocular - 500 mL 149195
AGENTE ESCLEROSANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Etanolamina Oleato 5% solução injetável - 2 mL 16152
ANALGÉSICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cetoprofeno 100 mg pó liofilizado/injetável 290946
50 mg cápsula 290947
Diclofenaco Sódico 25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411
75 mg comprimido 290945
ANALGÉSICO NARCÓTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Fentanila Citrato (A1) 0,05 mg/mL solução injetável - 2 mL 115240
0,05 mg/mL solução injetável - 10 mL 15091
Metadona (A1) 10 mg comprimido 247286
Morfina Sulfato (A1)
10 mg comprimido 19259
0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 262463
1 mg/mL solução injetável - 2 mL 189910
(Continua na página seguinte)
22 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Nalbufina Cloridrato (A2) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 180254
Paracetamol + Codeína (A2) 500 mg + 30 mg comprimido 289076
Petidina (A1) 50 mg/mL solução injetável - 2 mL 17574
Remifentanila Cloridrato (A1) 2 mg pó liofilizado/injetável 268798
Sufentanila Citrato (A1) 5 mcg/mL solução injetável - 2 mL 289182
Tramadol Cloridrato (A2) 100 mg/mL solução oral - 10 mL 166731
50 mg/mL solução injetável - 1 mL 291167
ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
Dipirona Sódica
500 mg/mL solução oral 14818
500 mg comprimido 980283
500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826
500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800
300 mg supositório 980420
Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526
Naproxeno 500 mg comprimido 17310
Paracetamol 200 mg/mL solução oral 272505
500 mg comprimido 13560
ANESTÉSICO GERAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cetamina (C1) 50 mg/mL solução injetável - 2 mL 282012
50 mg/mL solução injetável - 10 mL 14087
Etomidato (C1) 2 mg/mL solução injetável - 10 mL 285156
Halonato (C1) 1 mg/mL solução injetável - 100 mL 290954
Isoflurano (C1) Solução inalatória - 100 mL 166510
Propofol (C1)
10 mg/mL emulsão injetável - 20 mL 138983
10 mg/mL emulsão injetável (seringa preenchida) - 50 mL
218499
Sevoflurano (C1) Frasco - 250 mL 224693
Tiopental Sódico (B1) 500 mg pó liofilizado/injetável 138355
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 23
ANESTÉSICO LOCAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica)
(0,5% + 8%)/mL solução injetável - 4 mL
16535
Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260
Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935
Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina
2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720
2% + 1:200.000 solução injetável - 20 mL
16330
Lidocaína Cloridrato 2% solução injetável - 5 mL 980270
2% solução injetável - 20 mL 16489
Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721
Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470
Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889
ANESTÉSICO LOCAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica)
(0,5% + 8%)/mL solução injetável - 4 mL
16535
Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260
Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935
Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina
2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720
2% + 1:200.000 solução injetável - 20 mL
16330
Lidocaína Cloridrato 2% geleia - 20 g 16489
2% solução injetável - 5 mL 980270
Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721
Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470
Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889
ANESTÉSICO OCULAR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Proximetacaína Cloridrato (C1) 0,5% solução oftálmica - 5 mL 18945
24 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANESTÉSICO TÓPICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Lidocaína Cloridrato
2% geleia - 10 g 503176
2% geleia - 30 g 15865
10% spray - 50 mL 16322
ANSIOLÍTICO/ SEDATIVO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Clonazepam (B1) 2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404
2 mg comprimido 14192
Diazepam (B1) 5 mg comprimido 14630
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664
Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022
Nitrazepam (B1) 5 mg comprimido 17400
Midazolam (B1)
15 mg comprimido 269907
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272
ANTAGONISTA DO RECEPTORE DE ANGIOTENSINA II
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Losartan 50 mg comprimido 264369
ANTI-HANSENÍASE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Calendário Multibacilar Adulto (GRS) - 291055
Calendário Multibacilar Infantil (GRS) - 27243
Calendário Paucibacilar Adulto (GRS) - 291065
Calendário Paucibacilar Infantil (GRS) - 291056
Clofazimina (GRS) 100 mg cápsula 184403
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 25
(Continuação)
Dapsona (GRS) 100 mg comprimido 14508
Prednisona (GRS) 20 mg comprimido 291097
Prednisona (GRS) 5 mg comprimido 980325
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106
ANTI-HELMÍNTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451
ANTI-HIPERTENSIVO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Atenolol 25 mg comprimido 290949
Captopril
5 mg/mL solução oral - 20 mL 289124
12,5 mg comprimido 222666
25 mg comprimido 13978
Carvedilol 3,125 mg comprimido 280632
12,5 mg comprimido 269174
Clonidina Cloridrato 0,150 mg comprimido 14214
0,150 mg/mL solução injetável - 1 mL 271412
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686
Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077
Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894
Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240
Losartan 50 mg comprimido 264369
Metildopa 500 mg comprimido 16039
Metoprolol Tartarato 100 mg comprimido 16144
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964
Nifedipino 10 mg comprimido 289107
20 mg comprimido (ação prolongada) 278891
Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426
(Continua na página seguinte)
26 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809
Verapamil 80 mg comprimido revestido 18244
2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252
ANTI-HISTAMÍNICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dexclorfeniramina Maleato 0,4 mg/mL solução oral 14591
2 mg comprimido 14583
Hidroxizina Cloridrato 2 mg/mL solução oral 253731
25 mg comprimido 289004
Prometazina 25 mg comprimido 17752
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 17760
Ranitidina Cloridrato
15 mg/mL xarope 218510
150 mg comprimido 161217
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495
ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) SISTÊMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Beclometasona Dipropionato
50 mcg/dose suspensão nasal - 200 doses
153206
50 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses
180572
250 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses
180980
Dexametasona 4 mg comprimido 16390
4 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 980276
Hidrocortisona Succinato Sódico 100 mg pó liofilizado/injetável 15474
500 mg pó liofilizado/injetável 15482
Metilprednisolona Succinato 125 mg pó liofilizado/injetável 106496
500 mg pó liofilizado/injetável 16420
Prednisolona Fosfato Sódico 3 mg/mL solução oral 270975
Prednisona 5 mg comprimido 17671
20 mg comprimido 17680
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 27
(Continuação)
Prednisona (GRS) 5 mg comprimido 980325
20 mg comprimido 291097
Triancinolona Acetanido 20mg/mL solução injetável - 5 mL 263605
ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) TÓPICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Hidrocortisona Acetato 10 mg/g creme - 15 g 17256
ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO-ESTEROIDAL (AINE) SISTÊMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
Cetoprofeno 50 mg cápsula 290947
100 mg pó liofilizado/injetável 290946
Diclofenaco Sódico 75 mg comprimido 290945
25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411
Dipirona Sódica
500 mg/mL solução oral 14818
500 mg comprimido 980283
500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826
500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800
300 mg supositório 980420
Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526
Naproxeno 500 mg comprimido 17310
ANTI-INFLAMATÓRIO OFTÁLMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dexametasona 0,1% solução oftálmica - 5 mL 14540
1 mg/g pomada oftálmica - 3,5 g 100773
28 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTI-REUMÁTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Hialuronato de Sódio 10 mg/mL solução injetável (seringa
preenchida) - 2 mL 221759
ANTIÁCIDO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bicarbonato de Sódio Pó 19860
Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077
Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio
(40 mg + 30 mg)/mL suspensão oral - 200 mL
291022
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
Cilostazol 100 mg comprimido 288956
Clopidogrel Bussulfato 75 mg comprimido 273025
Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796
ANTIANÊMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Fólico 2 mg/5mL solução oral 289090
5 mg comprimido 12750
Eritropoietina Humana Recombinante 2000 UI solução injetável 130117
4000 UI solução injetável 273731
Hidróxido de Ferro III (Sacarato Endovenoso)
100 mg/5mL solução injetável - 5 mL 289039
Sulfato Ferroso
25 mg/mL de Ferro II solução oral 286262
40 mg de Ferro II/300 mg Sulfato comprimido
18007
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 29
ANTIANGINOSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Atenolol 25 mg comprimido 290949
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686
ANTIANGINOSO (CONTINUAÇÃO)
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Isossorbida Dinitrato
5 mg comprimido sublingual 16497
1,25 mg comprimido sublingual 291233
10 mg comprimido 289010
Isossorbida Mononitrato 20 mg comprimido 175706
10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921
Nifedipino 10 mg comprimido 289107
20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891
Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809
Verapamil 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252
80 mg comprimido revestido 18244
ANTIANGIOGÊNICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106
ANTIARRÍTMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Adenosina 3 mg/mL solução injetável - 2 mL 209244
Amiodarona 200 mg comprimido 13757
50 mg/mL solução injetável - 3 mL 13765
Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894
30 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTICOAGULANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Enoxaparina
20 mg/0,2 mL seringa preenchida 242845
40 mg/0,4 mL seringa preenchida 980261
60 mg/0,6 mL seringa preenchida 292268
ANTICOAGULANTE (CONTINUAÇÃO)
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Fondaparinux 2,5 mg/0,5 mL seringa preenchida 502926
Heparina Sódica
5000 UI/0,25 mL solução injetável - 0,25 mL
16349
5000 UI/mL solução injetável - 5 mL 15431
Varfarina Sódica 2,5 mg comprimido 273609
5 mg comprimido 235369
ANTICOLINÉRGICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862
Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772
Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897
ANTICOLINESTERÁSICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Neostigmina 0,5 mg/mL solução injetável - 1 mL 17345
Piridostigmina Brometo 60 mg comprimido 17612
ANTICONVULSIVANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 31
(Continuação)
Ácido Valpróico (C1)
50 mg/mL xarope 13668
250 mg cápsula 13650
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501520
Carbamazepina (C1) 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650
200 mg comprimido 13994
Clobazam (B1) 10 mg comprimido 152846
Clonazepam (B1) 2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404
2 mg comprimido 14192
ANTICONVULSIVANTE (CONTINUAÇÃO)
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Diazepam (B1) 5 mg comprimido 14630
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664
Fenitoína Sódica (C1) 100 mg comprimido 15024
50 mg/mL solução injetável - 5 mL 15040
Fenobarbital Sódico (B1)
40 mg/mL solução oral - 20 mL 15067
100 mg comprimido 15059
100 mg/mL solução injetável - 2 mL 233412
Lamotrigina (C1) 25 mg comprimido 200700
Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022
Midazolam (B1)
15 mg comprimido 269907
2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028
Oxcarbazepina (C1) 60 mg/mL suspensão oral 501514
Sulfato de Magnésio 10% solução injetável - 10 mL 289023
50% solução injetável - 10 mL 18015
Topiramato (C1) 25 mg comprimido 269457
Vigabatrina (C1) 500 mg comprimido 208892
32 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTICORPO MONOCLONAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366
ANTIDEPRESSIVO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Amitriptilina (C1) 25 mg comprimido 13820
Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057
Fluoxetina (C1) 20 mg cápsula 161349
ANTIDEPRESSIVO (CONTINUAÇÃO)
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Imipramina (C1) 25 mg comprimido revestido 15610
Sertralina (C1) 25 mg comprimido 501518
ANTIDIARREICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Loperamida Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 15911
Subgalato de Bismuto 10 mg 502534
ANTÍDOTO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Folínico (QT) 15 mg comprimido 114081
50 mg pó liofilizado/injetável 980323
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL solução injetável - 1 mL 13862
Carvão Ativado Pó - 50 g 253430
Flumazenil (C1) 0,1 mg/mL solução injetável - 5 mL 138363
Hialuronidase 2000 UTR pó liofilizado/injetável 172502
Mercaptoetanossulfonato Sódio (MESNA)
100 mg/mL solução injetável - 4 mL 17248
N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 33
(Continuação)
Naloxona (C1) 0,4 mg/mL solução injetável - 1 mL 116246
Protamina 5000 UI solução injetável - 5 mL 181277
ANTIEMÉTICO, ANTIVERTIGINOSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose Solução Injetável - 10 mL 269618
ANTIEMÉTICO, PROCINÉTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bromoprida
4 mg/mL solução oral 253359
10 mg cápsula 980408
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 288949
Domperidona 1 mg/mL suspensão oral 270215
Metoclopramida Cloridrato
4 mg/mL solução oral 16098
10 mg comprimido 16080
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 16101
Ondansetron Cloridrato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 141097
ANTIEPILÉTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Carbamazepina (C1) 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650
200 mg comprimido 13994
ANTIESPASMÓDICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862
Hioscina (Escopolamina Butilbrometo) 10 mg comprimido 290883
20 mg/mL solução injetável - 1 mL 15555
34 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTIFISÉTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dimeticona 75 mg/mL solução oral 17922
40 mg comprimido 17914
ANTIFÚNGICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Voriconazol 200 mg comprimido 273627
200 mg pó liofilizado/injetável 273312
ANTIFÚNGICO LOCAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cetoconazol + Betametasona Dipropionato + Neomicina Sulfato
20 + 0,5 + 2,5 mg/g pomada dermatológico - 30 g
288954
Nistatina 25.000 UI/g creme vaginal - 60 g 17370
100000 UI/mL suspensão oral 17388
ANTIFÚNGICO SISTÊMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Anfotericina B 50 mg pó liofilizado/injetável 980271
Anfotericina B Complexo Lipídico 5 mg/mL suspensão injetável - 20 mL 500414
Anfotericina B Lipossomal 50 mg pó liofilizado/injetável 238678
Cetoconazol 200 mg comprimido 16268
Fluconazol
10 mg/mL suspensão oral 290932
150 mg cápsula 288997
2 mg/mL injetável - 100 mL 151041
Itraconazol 100 mg cápsula 189197
Micafungina 100 mg pó liofilizado/injetável 287969
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 35
ANTIGLAUCOMATOSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável
intraocular - 2 mL 290865
Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990
Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931
ANTIGOTOSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Alopurinol 100 mg comprimido 13684
Colchicina 0,5 mg comprimido 14451
ANTIMALÁRICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cloroquina (GRS) 150 mg comprimido 223190
250 mg cápsula 233331
Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748
Pirimetamina 25 mg comprimido 17620
Primaquina (GRS) 15 mg comprimido 183679
ANTIMICROBIANO AMINOGLICOSÍDEO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Amicacina Sulfato 250 mg/mL solução injetável - 2 mL 13692
Estreptomicina (GRS) 1 g pó liofilizado/injetável 187020
Gentamicina Sulfato 40 mg/mL solução injetável - 2 mL 15202
ANTIMICROBIANO ANFENICOL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cloranfenicol 4% solução oftálmica - 10 mL 980275
1 g pó liofilizado/injetável 290929
36 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTIMICROBIANO CARBAPENEMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Imipenem + Cilastatina Sódica 500 mg pó liofilizado/injetável 18708
Meropenem 500 mg pó liofilizado/injetável 213780
Ertapenem 1 g pó liofilizado/injetável 277846
ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 1ª GERAÇÃO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cefalexina 50 mg/mL pó para suspensão oral 14060
500 mg cápsula 14052
Cefazolina Sódica 1 g pó liofilizado/injetável 248681
ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 3ª GERAÇÃO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ceftazidima 1 g pó liofilizado/injetável 18660
Ceftriaxona 1 g pó liofilizado/injetável 16969
ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 4ª GERAÇÃO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cefepime Cloridrato 1 g pó liofilizado/injetável 980257
ANTIMICROBIANO GLICILCICLINA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Tigeciclina 50 mg injetável 289177
ANTIMICROBIANO GLICOPEPTÍDEO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Teicoplanina 400 mg pó liofilizado/injetável 143855
Vancomicina Cloridrato 500 mg pó liofilizado/injetável 18465
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 37
ANTIMICROBIANO LINCOSAMIDA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Clindamicina 150 mg/mL solução injetável - 4 mL 14168
300 mg cápsulas 206636
ANTIMICROBIANO MACROLÍDEO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Azitromicina
40 mg/mL pó para suspensão oral 157678
500 mg comprimido 269929
500 mg pó liofilizado/injetável 273311
Claritromicina
50 mg/mL suspensão oral 250414
500 mg comprimido 224685
500 mg pó liofilizado/injetável 224669
Eritromicina Estolato 50 mg/mL suspensão oral 135593
ANTIMICROBIANO NITROFURANO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Nitrofurantoína 100 mg cápsula 17418
ANTIMICROBIANO NITROIMIDAZOL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Metronidazol
40 mg/mL suspensão oral 16136
250 mg comprimido 16128
5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225
ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cloranfenicol + Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina
(5 mg + 10.000 UI + 25 mg + 5 mg)/g Pomada oftálmica - 3,5 g
279457
38 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO + CORTICÓIDE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Neomicina Sulfato + Polimixina B Sulfato + Dexametasona
(5 mg + 6.000 UI + 1 mg)/mL Solução oftálmica - 5 mL
980397
ANTIMICROBIANO OXAZOLIDINONA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Linezolida 600 mg comprimido 270937
2 mg/mL solução injetável - 300 mL 270058
ANTIMICROBIANO PENICILINA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Amoxicilina 50 mg/mL pó para suspensão oral 16853
500 mg cápsula 18627
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio
(50 mg + 12,5 mg)/mL pó para suspensão oral
144517
500 mg + 125 mg comprimido 154059
500 mg + 100 mg injetável 290948
1 g + 200 mg pó liofilizado/injetável 167290
Ampicilina 500 mg pó liofilizado/injetável 13803
1 g pó liofilizado/injetável 13811
Ampicilina + Sulbactam 1 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 290928
Benzilpenicilina Benzatina 1.200.000 UI injetável 17531
Benzilpenicilina Potássica 5.000.000 UI pó liofilizado/injetável 17540
Benzilpenicilina Procaína + Benzilpenicilina Potássica
300.000 UI + 100.000 UI pó liofilizado/injetável
17566
Oxacilina 500 mg injetável 17469
Piperacilina + Tazobactam 4 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 248665
ANTIMICROBIANO POLIMIXINA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Polimixina B 500.000 UI pó liofilizado/injetável 272925
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 39
ANTIMICROBIANO QUINOLONA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ciprofloxacino
2 mg/mL solução injetável - 100 mL 174653
2 mg/mL solução injetável - 200 mL 502758
500 mg comprimido 238813
Levofloxacino 500 mg comprimido 248614
Moxifloxacino 400 mg comprimido 281556
1,6 mg/mL solução injetável - 250 mL 290935
Norfloxacino 400 mg comprimido 13480
Ofloxacino (GRS) 400 mg comprimido 225401
ANTIMICROBIANO SULFONAMIDA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Sulfadiazina 500 mg comprimido 17973
Sulfametoxazol + Trimetoprima
(40 mg + 8 mg)/mL suspensão oral - 1 mL
18414
400 mg + 80 mg comprimido 291531
800 mg + 160 mg comprimido 290930
(80 mg + 16 mg)/mL solução injetável - 5 mL
12858
ANTIMICROBIANO TETRACICLINA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Doxiciclina 100 mg drágea 17027
ANTIMICROBIANO TÓPICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Metronidazol 100 mg/g geléia vaginal 279587
Mupirocina 20 mg/g creme 150746
Neomicina + Bacitracina (5 mg + 250 UI)/g pomada - 10 g 17337
Nitrato de Prata 20 mg/ml solução tópica - 20 mL 291035
100 mg/ml solução tópica - 20 mL 146170
(Continua na página seguinte)
40 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Sulfadiazina de Prata 1% creme - 50 g 289181
1% creme - 400 g 290809
Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Cério
1% + 0,4% - 50 g 289071
ANTIMICROBIANO TUBERCULOSTÁTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Etambutol (GRS) 25 mg/mL solução oral 290955
400 mg comprimido 135631
Isoniazida (GRS) 100 mg comprimido 135607
Isoniazida + Rifampicina (GRS) 75 mg + 150 mg comprimido 291080
Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (GRS)
75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg comprimido
286242
ANTINEOPLÁSICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bussulfano (QT) 6 mg/ml injetável - 10ml 501880
Ciclofosfamida (QT)
50 mg drágea 14095
1000 mg pó liofilizado/injetável 14117
200 mg pó liofilizado/injetável 14109
Citarabina (QT) 500 mg pó liofilizado/injetável 120847
Etoposido (QT) 20 mg/mL solução injetável - 5 mL 16713
Fludarabina Fosfato (QT) 50 mg pó liofilizado/injetável 243981
Lomustina (QT) 40 mg cápsula 276708
Melfalano (QT) 2 mg comprimido 16004
50 mg pó liofilizado/injetável 158461
Metotrexato (QT)
2,5 mg comprimido 16209
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184
Mitomicina C 0,04% solução oftálmica - 5 mL 16748
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 41
ANTINEURÍTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6 (Piridoxina) + Vitamina B12
(Cianocobalamina)
(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL solução injetável
154806
ANTIPARASITÁRIO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451
Ivermectina 6 mg comprimido 265217
Mebendazol 20 mg/mL suspensão oral 15962
100 mg comprimido 15946
Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346
Metronidazol
100 mg/g geléia vaginal 279587
40 mg/mL suspensão oral 16136
250 mg comprimido 16128
5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225
Nitazoxanida 500 mg comprimido 292280
Praziquantel 150 mg comprimido 278426
Tiabendazol 50 mg/mL suspensão oral 18082
500 mg comprimido 18074
ANTIPARKINSONIANO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772
Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897
ANTIPROTOZOÁRIO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346
42 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ANTIPSICÓTICO, NEUROLÉPTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Clorpromazina Cloridrato (C1)
40 mg/mL solução oral 14389
100 mg comprimido 14370
5 mg/mL solução injetável - 5 mL 14397
Haloperidol (C1)
2 mg/mL solução oral 15415
1 mg comprimido 15393
5 mg comprimido 15407
5 mg/mL solução injetável - 1 mL 15423
Haloperidol Decanoato (C1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 292024
Periciazina (C1) 10 mg/mL solução oral gotas 289166
40 mg/mL solução oral gotas 269693
Risperidona (C1) 1 mg/mL solução oral gotas 501516
1 mg comprimido 253367
ANTIRRETROVIRAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Abacavir 20 mg/mL solução 272873
300 mg comprimido 280112
Atazanavir Sulfato 300 mg cápsula 291139
Darunavir 300 mg comprimido 291141
Dolutegravir 500 mg comprimido 503318
Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir 600 mg + 300 mg + 300 mg
comprimido 501188
Efavirenz 30 mg/mL solução 272874
600 mg comprimido 291438
Enfuvirtida-T20 90 mg/mL pó liofilizado/injetável 501883
Estavudina 30 mg comprimido 291439
Etravirina-ETR 100 mg comprimido 501886
Everolimo 1 mg comprimido 503182
Tenofovir + Lamivudina 300 mg + 300 mg comprimido 501189
Lamivudina + Zidovudina 150 mg + 300 mg comprimido 291441
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 43
(Continuação)
Lamivudina (3TC) 10 mg/mL solução oral 272871
150 mg comprimido 291440
Lopinavir + Ritonavir (80 mg + 20 mg)/mL solução oral 274081
Maraviroque-MVQ 150 mg comprimido 501885
Nevirapina 10 mg/mL solução 272872
200 mg comprimido 291444
Raltegravir-RAL 400 mg comprimido 291142
Ritonavir 100 mg cápsula 291442
Saquinavir 200 mg cápsula gelatinosa 291445
Tenofovir 300 mg cápsula 291447
Tipranivir-TPV 100 mg/mL solução 501888
250 mg comprimido 501879
Zidovudina (AZT)
10 mg/mL xarope 291747
100 mg comprimido 19135
10 mg/mL solução injetável 232890
ANTISSÉPTICO BUCAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool) 0,5 mg/mL solução bucal 290625
Clorexidina Digliconato 0,12% colutório - 1.000 mL 500944
0,12% colutório - 250 mL 198650
ANTISSÉPTICO OCULAR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Iodopovidona (PVPI) 5% solução oftálmica - 10 mL 186104
ANTISSÉPTICO TÓPICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Água Oxigenada 10 volumes - 1.000 mL 289120
(Continua na página seguinte)
44 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Álcool Etílico
70% - 100 mL 980425
70% - 1000 mL 290808
70% gel - 800 mL 291048
70% espuma - 1000 mL 502322
Clorexidina Digliconato
0,5% solução alcoólica - 100 mL 205125
0,5% solução alcoólica - 1000 mL 289130
2% solução degermante - 100 mL 290975
2% solução degermante - 1000 mL 289154
Escova para Degermação com Clorexidina à 2%
- 290257
Escova para Degermação com PVP-I 1%
- 290258
Iodopovidona (PVPI)
10% (Iodo Ativo 1%) solução degermante - 100 mL
980419
10% (Iodo Ativo 1%) solução degermante - 1000 mL
289147
10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa - 100 mL
980421
10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa - 1000 mL
980417
Ortoftalaldeído 0,55% Galão - 5 L 500655
Sabonete Líquido Neutro Refil - 800 mL 290855
Frasco - 1000 mL 291071
ANTITABAGISMO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057
Nicotina (GRS)
14 mg adesivo 276524
2 mg goma de mascar 291037
21 mg adesivo 260819
4 mg pastilha 291036
7 mg adesivo 277057
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 45
ANTIULCEROSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Omeprazol 20 mg cápsula 136085
40 mg pó liofilizado/injetável 980241
Ranitidina Cloridrato
15 mg/mL xarope 218510
150 mg comprimido 161217
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495
ANTIVERTIGINOSO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248
ANTIVIRAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Aciclovir 200 mg comprimido 16926
250 mg pó liofilizado/injetável 16934
Ganciclovir Sódico 1 mg/mL solução injetável - 250 mL 290937
Oseltamivir (GRS)
15 mg/mL solução oral - 50 mL 284329
30 mg cápsula 291321
45 mg cápsula 291319
75 mg comprimido 271851
BETA-1-SELETIVO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Atenolol 25 mg comprimido 290949
BETABLOQUEADOR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Atenolol 25 mg comprimido 290949
Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894
(Continua na página seguinte)
46 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Metoprolol Tartarato 100 mg comprimido 16144
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809
BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686
Nifedipino 10 mg comprimido 289107
20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891
Nimodipino 30 mg comprimido 168432
Verapamil 80 mg comprimido revestido 18244
Verapamil 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 17205
10 mg/mL solução injetável - 5 mL 289127
Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL 290885
Pancurônio Brometo 2 mg/mL solução injetável - 2 mL 17507
Rocurônio Brometo 10 mg/mL solução injetável - 5 mL 242888
Suxametônio Cloreto 100 mg pó liofilizado/Injetável 289072
BRONCODILATADOR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Aminofilina 100 mg comprimido 980273
Aminofilina 24 mg/mL solução injetável - 10 mL 13722
Fenoterol Bromidrato 5 mg/mL solução para inalação -
20 mL 16756
Formoterol Fumarato 12 mcg cápsula pó inalante 274106
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 47
(Continuação)
Ipratrópio Brometo
0,25 mg/mL solução para inalação - 20 mL
150916
20 mcg/dose solução aerossol bucal - 200 doses
174661
Salbutamol
0,4 mg/mL solução oral 236187
100 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses
135950
AGENTE CAUTERIZANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Tricloroacético
20% solução aquosa - 20 mL 161950
35% solução aquosa - 20 mL 291672
50% solução aquosa - 20 mL 289116
90% solução aquosa - 20 mL 291107
Nitrato de Prata 20 mg/mL solução tópica - 20 mL 291035
100 mg/mL solução tópica - 20 mL 146170
COLINÉRGICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável
intraocular - 2 mL 290865
CONTRASTES
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Sulfato de Bário 100% suspensão - 150ml 288943
Gadodiamina 287 mg/mL (equivalente a 0,5
mmol/mL) solução injetável - 10 mL 502396
Gadoteridol 279,3 mg/mL solução injetável - 10 mL 500956
Gadoversetamida 330,9 mg/mL solução injetável -
10 mL 291020
Iopamidol 300 a 320 mg/mL solução injetável -
50 mL 502508
Iopromida 370 mg/mL solução injetável - 50 mL 291057
Ioversol 678 mg/mL solução injetável - 50 mL 502292
(Continua na página seguinte)
48 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Ioxitalamato de Meglumina 250 mg/mL solução injetável - 20 mL 290941
Ioxitalamato de Meglumina e de Sódio 350 mg/mL solução injetável - 50 mL 289189
Óleo de Papoula Iodado 480 mg/mL solução injetável - 10 mL 289109
CORTICOSTEROIDE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Beclometasona Dipropionato
50 mcg/dose suspensão nasal - 200 doses
153206
50 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses
180572
250 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses
180980
DEBRIDANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Colagenase 0,6 UI/g pomada - 30 g 288965
DESINFECTANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Cítrico 50% solução aquosa - 5 L 291551
Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA) Pastilha 500940
Ácido Peracético 20% solução aquosa - 1 L 502304
20% solução aquosa - 5 L 282624
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio
3,5% solução aquosa - 5 L 156957
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio e Ácido Acético
5% solução aquosa - 5 L 292270
Hipoclorito de Sódio 10% - 50.000 mL 291239
Álcool Etílico
70% - 100 mL 980425
70% - 1000 mL 290808
70% gel - 800 mL 291048
70% espuma - 1000 mL 502322
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 49
DIGESTIVO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Pancreatina Associada 25.000 UI de lípase cápsula 291066
DIURÉTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
Hidroclorotiazida + Amilorida 25 mg + 2,5 mg comprimido 502722
Clortalidona 25 mg comprimido 274430
Espironolactona
2 mg/mL suspensão oral - 100 mL 291018
25 mg comprimido 14923
100 mg comprimido 14931
Furosemida
10 mg/mL solução oral - 50 mL 289141
40 mg comprimido 15172
10 mg/mL solução injetável - 2 mL 15180
Hidroclorotiazida 2 mg/mL solução oral - 100 mL 289101
25 mg comprimido 281190
Manitol 20% solução injetável - 250 mL 15938
ELETRÓLITO, DILUENTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Água Destilada (Estéril e Apirogênica)
10 mL injetável 253812
100 mL injetável/sistema fechado 143723
250 mL injetável/sistema fechado 274893
500 mL injetável/sistema fechado 274894
1000 mL injetável/sistema fechado 274895
Bicarbonato de Sódio 8,4% solução injetável - 10 mL 13889
8,4% solução injetável - 250 mL 277275
Cloreto de Potássio 19,1% solução injetável - 10 mL 288961
(Continua na página seguinte)
50 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
(Continuação)
Cloreto de Sódio
0,9% solução injetável - 10 mL 288962
20% solução injetável - 10 mL 290839
0,9% solução injetável/sistema fechado - 100 mL
202550
0,9% solução injetável/sistema fechado - 250 mL
201588
0,9% solução injetável/sistema fechado - 500 mL
201570
0,9% solução injetável/sistema fechado - 1000 mL
190110
Glicose
5% solução injetável/sistema fechado - 100 mL
201553
5% solução injetável/sistema fechado - 250 mL
201545
5% solução injetável/sistema fechado - 500 mL
201561
5% solução injetável/sistema fechado - 1000 mL
194298
50% solução injetável - 10 mL 15334
50% solução injetável - 20 mL 172286
Gluconato de Cálcio 10% solução injetável - 10 mL 15342
Ringer + Lactato de Sódio Solução injetável/sistema fechado -
500 mL 980237
ELETRÓLITO, ORAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Cloreto de Potássio 60 mg/ml solução oral 14311
600 mg drágea 16381
Sais para Reidratação Oral 27,9 g pó 17876
Sulfato de Magnésio 10% solução injetável - 10 mL 289023
50% solução injetável - 10 mL 18015
ESCABICIDA E PEDICULICIDA TÓPICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Deltametrina 0,2 mg/mL shampoo - 100 mL 19267
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 51
ESTABILIZADOR DO HUMOR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Carbonato de Lítio (C1) 300 mg comprimido 14010
ESTIMULANTE ADRENÉRGICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dobutamina Cloridrato 12,5 mg/mL solução injetável - 20 mL 16861
Dopamina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 14834
Efedrina Sulfato (D1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 13250
Epinefrina (Adrenalina) 1 mg/mL solução injetável - 1 mL 14885
Fenilefrina Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 290858
Norepinefrina Hemitartarato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 155284
ESTIMULANTE DA FORMAÇÃO DE CÉLULAS SANGUÍNEAS
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Filgrastima 300 mcg/mL solução injetável - 0,5 mL 500477
300 mcg/mL solução injetável - 1 mL 141631
ESTIMULANTE UTERINO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Metilergometrina 0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 16055
Misoprostol 200 mcg comprimido vaginal 172707
Ocitocina 0,5 UI/mL, solução injetável - 1 mL 502923
EXPANSOR DO VOLUME PLASMÁTICO E FRAÇÕES DO PLASMA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Albumina Humana 20% solução injetável - 50 mL 980252
Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio 130/0,4 + 6% solução
injetável/sistema fechado 286472
52 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
GÁS MEDICINAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dióxido de Carbono Comprimido Cilindro - 4,5 kg 500689
Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido Cilindro - 9 m³ 500690
Nitrogênio Líquido Comprimido Contêineres - 50 L 502978
Nitrogênio Líquido Comprimido Tanque - 1.400 m³ 500698
Óxido Nitroso Comprimido Cilindro - 28 kg 500691
Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 10 m³ 500696
Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 1 m³ 500694
Oxigênio Líquido Comprimido Tanque - 1.740 m³ 500700
GLICOSÍDEO CARDIOTÔNICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Deslanosídeo 0,2 mg/mL solução injetável - 2 mL 12769
Digoxina 0,05 mg/mL elixir - 60 mL 138673
0,25 mg comprimido 14745
HEMOSTÁTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250
Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050
Cianoacrilato 0,5 ml injetável 501522
Octreotida Acetato 0,1 mg/mL solução injetável - 1 mL 213659
Terlipressina Acetato 1 mg pó liofilizado/injetável 273427
Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384
HIDRATANTE E PROTETOR EPIDÉRMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina A + Vitamina E
Loção tópica - 200 mL 249564
Óleo de Amêndoas Doce Solução tópica - 100 mL 291003
Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) + Colecalciferol (Vitamina D)
150 mg + 5.000 UI + 900 UI/g pomada 45 g
289005
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 53
HIPNÓTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Midazolam (B1)
15 mg comprimido 269907
2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028
HIPOGLICEMIANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Glibenclamida 5 mg comprimido 15237
Insulina Humana NPH 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 83305
Insulina Humana Regular 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 13307
Metformina Cloridrato 500 mg comprimido 264164
HIPOLIPÊMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Colestiramina Pó oral - 4 g 14460
Sinvastatina 20 mg comprimido 271617
HORMÔNIO TIREOIDIANO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Levotiroxina Sódica 25 mcg comprimido 281536
HORMÔNIOS SISTÊMICOS
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250
Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050
54 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
IMUNOGLOBULINA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Imunoglobulina de Coelhos Antitimócitos Humanos
25 mg pó liofilizado/injetável 142905
Imunoglobulina Humana 5.000 mg pó liofilizado/injetável 980409
IMUNOSSUPRESSOR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Azatioprina 50 mg comprimido 13870
Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366
Ciclofosfamida (QT)
50 mg drágea 14095
200 mg pó liofilizado/injetável 14109
1000 mg pó liofilizado/injetável 14117
Ciclosporina
100 mg/mL solução oral 16977
25 mg cápsula 194271
50 mg cápsula 292292
100 mg cápsula 194280
50 mg/mL solução injetável - 1 mL 176192
50 mg/mL solução injetável - 5 mL 291002
Everolimo 1 mg comprimido 503182
Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748
Metotrexato (QT)
2,5 mg comprimido 16209
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184
Micofenolato de Sódio 180 mg comprimido 274083
360 mg comprimido 256625
Sirolimo 1 mg drágea 503184
2 mg drágea 503183
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106
Tacrolimo 1 mg cápsula 501990
5 mg cápsula 501992
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 55
INDUTOR DE MIOSE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável
intraocular - 2 mL 290865
Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931
INIBIDOR DA ECA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077
LAXANTE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Bisacodil 5 mg comprimido 181315
Glicerina 12% clister - 500 mL 15245
95% supositório adulto 15253
Lactulose 667 mg/mL xarope 148261
Óleo Mineral Puro Líquido oral - 100 mL 17442
Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos 10 g 291009
Sorbitol 3% - 3000 mL 292286
LUBRIFICANTE OFTÁLMICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dextrana + Hipromelose (3 mg + 1 mg)/mL solução oftálmica -
15 mL 289016
Hialuronato de Sódio + Condroitina Sulfato
3% + 4% intraocular - 0,5 mL 291021
Metilcelulose 2% solução intraocular - 1,5 mL 290915
2% solução oftálmica - 10 mL 100870
56 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
MIDRIÁTICO E CICLOPLÉGICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Ciclopentolato (C1) 1% solução oftálmica - 5 mL 14125
Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990
Tropicamida 1% solução oftálmica - 5 mL 18198
MUCOLÍTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Nutrição Parenteral com Lipídeo e sem Glutamina
Injetável 290924
RELAXANTE MUSCULAR
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Baclofeno 10 mg comprimido 154130
Ciclobenzaprina 10 mg comprimido 501510
RESINA DE TROCA IÔNICA
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Poliestirenossulfonato de Cálcio 900 mg/g pó - 30 g 145394
SOLUÇÃO PARA CONSERVAÇÃO DE ÓRGÃOS
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Solução para Conservação de Órgãos (HTK)
- 289173
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 57
SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Solução Ácida para Hemodiálise com K2/ Ca2,5
Galão - 5 L 290725
Solução Ácida para Hemodiálise com K2/ Ca3
Galão - 5 L 500546
Solução Básica para Hemodiálise Galão - 5 L 290240
SOLUÇÃO PARA INFUSÃO PARENTERAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Água Destilada (Estéril e Apirogênica) 10 mL injetável 253812
100 mL injetável/sistema fechado 143723
Água Destilada (Estéril e Apirogênica)
250 mL injetável/sistema fechado 274893
500 mL injetável/sistema fechado 274894
1000 mL injetável/sistema fechado 274895
SOLUÇÃO PARA IRRIGAÇÃO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Manitol + Sorbitol (0,0054g + 0,027g)/mL 289104
TROMBOLÍTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Alteplase 10 mg pó liofilizado/injetável 501878
50 mg pó liofilizado/injetável 181439
TUBERCULOSTÁTICO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Etionamida (GRS) 250 mg comprimido revestido 135658
Pirazinamida (GRS) 30 mg/mL suspensão oral 291007
500 mg comprimido 135615
Rifampicina (GRS) 20 mg/mL suspensão oral 17868
300 mg cápsula 980327
Rifampicina 300 mg cápsula 17850
58 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
VASODILATADOR CORONARIANO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796
Isossorbida Dinitrato
5 mg comprimido sublingual 16497
1,25 mg comprimido sublingual 291233
10 mg comprimido 289010
Isossorbida Mononitrato 20 mg comprimido 175706
10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921
VASODILATADOR DIRETO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426
VASODILATADOR PERIFÉRICO, CEREBRAL
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248
Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240
Nimodipino 30 mg comprimido 168432
Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657
Pentoxifilina 400 mg comprimido 179337
VITAMINAS E SUPLEMENTOS MINERAIS
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077
Sulfato de Zinco 10 mg/mL solução oral - 20 mL 291685
Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6 (Piridoxina) + Vitamina B12
(Cianocobalamina)
(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL solução injetável
154806
Vitamina B1 (Tiamina) 300 mg comprimido revestido 18570
Vitamina B12 (Cianocobalamina) 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 19356
Vitamina D3 (Calcitriol) 0,25 mcg cápsula 16950
Vitamina E 400 mg cápsula 171581
Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 59
(Continuação)
Vitaminas do Complexo B Drágea 18341
Solução injetável - 2 mL 18333
MEDICAMENTO NÃO RELACIONADO
Princípio ativo Apresentação Código AGHU
Fita Indicadora para Ortoftalaldeído - 500656
Fita para Monitoração de Ácido Peracético
- 291117
Hidróxido de Potássio 10% solução aquosa - 20 mL 291024
Hipossulfito de Sódio 10% solução aquosa - 100 mL 291051
Iodeto de Potássio 20% solução aquosa - 1000 mL 291054
Policresuleno 360 mg/mL solução tópica - 12 mL 291004
60 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
ÍNDICE REMISSIVO
A
Abacavir, 42
Acetazolamida, 30, 35, 49
Aciclovir, 45, 66, 67
Ácido Acético, 21, 48
Ácido Acetilsalicílico, 22, 27, 28
Ácido Aminocapróico, 52, 53
Ácido Cítrico, 48
Ácido Dicloroisocianúrico, 48
Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA), 48
Ácido Fólico, 28, 66
Ácido Folínico, 20, 32
Ácido Peracético, 48, 59
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio, 48
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio e Ácido Acético, 48
Ácido Tranexâmico, 52, 53
Ácido Tricloroacético, 47
Ácido Ursodesoxicólico, 20
Ácido Valpróico, 16, 31
Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina A + Vitamina E, 52
Adenosina, 29, 69
Água Destilada (Estéril e Apirogênica), 49, 57
Água Oxigenada, 43
Albendazol, 25, 41
Albumina Humana, 7, 18, 19, 51, 77
Álcool Etílico, 44, 48
Alopurinol, 35
Alteplase, 18, 57, 69
Amicacina Sulfato, 35
Aminofilina, 46
Amiodarona, 29, 69
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 61
Amitriptilina, 16, 32
Amoxicilina, 38
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio, 38
Ampicilina, 38
Ampicilina + Sulbactam, 38
Anfotericina B, 18, 34, 69
Anfotericina B Complexo Lipídico, 34, 69
Anfotericina B Lipossomal, 34, 69
Anlodipino, 25, 29, 46
Atazanavir Sulfato, 42
Atenolol, 25, 29, 45
Atracúrio Besilato, 46, 69
Atropina Sulfato, 30, 32, 33
Azatioprina, 54
Azitromicina, 37
Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto), 21
Azul de Tripano, 21
Azul Patente V Sal Sódico, 21
B
Baclofeno, 56
Basiliximabe, 32, 54
Beclometasona Dipropionato, 26, 48
Benzilpenicilina Benzatina, 38
Benzilpenicilina Potássica, 38
Benzilpenicilina Procaína + Benzilpenicilina Potássica, 38
Bicarbonato de Sódio, 28, 49
Biperideno Cloridrato, 30, 41
Biperideno Lactato, 30, 41
Bisacodil, 55
Bromoprida, 33
Bupivacaína Cloridrato, 23
62 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Bupivacaína Cloridrato (Isobárica), 23
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica), 23
Bussulfano, 40, 70
C
Captopril, 25
Carbacol Cloreto, 35, 47, 55
Carbamazepina, 16, 31, 33, 70
Carbonato de Cálcio, 28, 58
Carbonato de Lítio, 16, 51
Carvão Ativado, 32
Carvedilol, 25
Cefalexina, 36
Cefazolina Sódica, 36
Cefepime Cloridrato, 36
Ceftazidima, 36
Ceftriaxona, 36
Cetamina, 16, 22
Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool), 43
Cetoconazol, 34
Cetoconazol + Betametasona Dipropionato + Neomicina Sulfato, 34
Cetoprofeno, 21, 27
Cianoacrilato, 52
Ciclobenzaprina, 56
Ciclofosfamida, 7, 18, 19, 40, 54, 70
Ciclopentolato, 16, 56
Ciclosporina, 54
Cilostazol, 28
Ciprofloxacino, 39
Cisatracúrio Besilato, 46, 69
Citarabina, 40, 70
Claritromicina, 37
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 63
Clindamicina, 37
Clobazam, 16, 31
Clofazimina (GRS), 24
Clonazepam, 16, 24, 31, 70
Clonidina Cloridrato, 25
Clopidogrel Bussulfato, 28
Cloranfenicol, 35, 37
Cloranfenicol + Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina, 37
Cloreto de Potássio, 49, 50
Cloreto de Sódio, 50
Clorexidina Digliconato, 43, 44
Cloroquina (GRS), 35
Clorpromazina Cloridrato, 42, 70, 71
Clortalidona, 49
Colagenase, 48
Colchicina, 35
Colestiramina, 53
D
Dapsona (GRS), 25
Darunavir, 42
Deltametrina, 50
Deslanosídeo, 52
Dexametasona, 26, 27
Dexclorfeniramina Maleato, 26
Dextrana + Hipromelose, 55
Diazepam, 16, 24, 31, 70, 71
Diclofenaco Sódico, 21, 27
Digoxina, 52, 71
Diltiazem Cloridrato, 25, 29, 46
Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose, 33
Dimeticona, 34
64 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Dióxido de Carbono Comprimido, 52
Dipiridamol, 28, 58
Dipirona Sódica, 22, 27
Dobutamina Cloridrato, 51
Dolutegravir, 42
Domperidona, 33
Dopamina, 51, 68
Doxiciclina, 39
E
Efavirenz, 42
Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir, 42
Efedrina Sulfato, 51
Enalapril Maleato, 25, 55
Enfuvirtida-T20, 42
Enoxaparina, 30, 69
Epinefrina (Adrenalina), 51, 68
Eritromicina Estolato, 37
Eritropoietina Humana Recombinante, 28
Ertapenem, 36
Escova para Degermação com Clorexidina à 2%, 44
Esmolol Cloridrato, 25, 29, 45
Espironolactona, 49
Estavudina, 42
Estreptomicina (GRS), 35
Etambutol (GRS), 40
Etanolamina Oleato, 21
Etionamida (GRS), 57
Etomidato, 16, 22, 68
Etoposido (QT), 40
Etravirina-ETR, 42
Everolimo, 42, 54
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 65
F
Fenilefrina Cloridrato, 35, 51, 56
Fenitoína Sódica, 16, 31
Fenobarbital Sódico, 16, 31
Fenoterol Bromidrato, 46
Fentanila Citrato, 21
Filgrastima, 18, 51
Fita Indicadora para Ortoftalaldeído, 59
Fita para Monitoração de Ácido Peracético, 59
Fitas para Glicemia Capilar, 21
Fluconazol, 34
Fludarabina Fosfato (QT), 40
Flumazenil, 16, 32
Flunarizina Dicloridrato, 45, 58
Fluoresceína, 21
Fluoxetina, 16, 32
Fondaparinux, 30
Formoterol Fumarato, 46
Furosemida, 49
G
Gadodiamina, 47
Gadoteridol, 47
Gadoversetamida, 47
Ganciclovir Sódico, 45
Gentamicina Sulfato, 35
Glibenclamida, 53
Glicerina, 55
Glicose, 50
Gluconato de Cálcio, 50
66 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
H
Haloperidol, 16, 42
Haloperidol Decanoato, 42
Heparina Sódica, 30
Hialuronato de Sódio, 28, 55
Hialuronato de Sódio + Condroitina Sulfato, 55
Hialuronidase, 32
Hidralazina Cloridrato, 25, 58
Hidroclorotiazida, 49
Hidroclorotiazida + Amilorida, 49
Hidrocortisona Acetato, 27
Hidrocortisona Succinato Sódico, 26
Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio, 28
Hidróxido de Ferro III (Sacarato Endovenoso), 28
Hidróxido de Potássio, 59
Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio, 51
Hidroxizina Cloridrato, 26
Hioscina (Escopolamina Butilbrometo), 33
Hipoclorito de Sódio, 48
Hipossulfito de Sódio, 59
I
Ibuprofeno, 22, 27 Imipenem + Cilastatina Sódica, 36
Imipramina, 17, 32
Imunoglobulina de Coelhos Antitimócitos Humanos, 54
Imunoglobulina Humana, 18, 54
Insulina Humana NPH, 53, 69
Insulina Humana Regular, 53, 69
Iodeto de Potássio, 59
Iodopovidona (PVPI), 43, 44
Iopromida, 47
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 67
Ioversol, 47
Ipratrópio Brometo, 47
Isoflurano, 17, 22, 68
Isoniazida (GRS), 40
Isoniazida + Rifampicina (GRS), 40
Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (GRS), 40
Isossorbida Dinitrato, 29, 58
Isossorbida Mononitrato, 29, 58
Itraconazol, 34
Ivermectina, 41
L
Lactulose, 55
Lamivudina (3TC), 43
Lamivudina + Zidovudina, 42
Lamotrigina, 17, 31
Levobupivacaína Cloridrato, 23
Levofloxacino, 39
Levotiroxina Sódica, 53
Lidocaína Cloridrato, 23, 24
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina, 23
Linezolida, 38
Lomustina (QT), 40
Loperamida Cloridrato, 32
Lopinavir + Ritonavir, 43
Lorazepam, 16, 24, 31
Losartan, 24, 25
Lugol (Reagente de Schiller), 21
M
Manitol, 49, 57
Manitol + Sorbitol, 57
68 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Maraviroque-MVQ, 43
Mebendazol, 41
Meglumina Antimoniato (GRS), 41
Melfalano, 40, 70
Mepivacaína, 23
Mercaptoetanossulfonato Sódio (MESNA), 32
Meropenem, 36
Metadona, 16, 21, 68
Metformina Cloridrato, 53
Metilcelulose, 55
Metildopa, 25
Metilergometrina, 51
Metilprednisolona Succinato, 26
Metoclopramida Cloridrato, 33
Metoprolol Tartarato, 25, 46
Metotrexato (QT), 40, 54
Metronidazol, 37, 39, 41
Micafungina, 34
Micofenolato de Sódio, 54
Midazolam, 16, 24, 31, 53, 70, 71
Misoprostol, 17, 51
Mitomicina C, 40
Morfina Sulfato, 21
Moxifloxacino, 39
Mupirocina, 39
N
N-acetilcisteína, 32, 56
Nalbufina Cloridrato, 22
Naloxona, 17, 33
Naproxeno, 22, 27
Neomicina + Bacitracina, 39
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 69
Neomicina Sulfato + Polimixina B Sulfato + Dexametasona, 38
Neostigmina, 30
Nevirapina, 43
Nicotina (GRS), 44
Nifedipino, 25, 29, 46
Nimodipino, 46, 58
Nistatina, 34
Nitazoxanida, 41
Nitrato de Prata, 39, 47
Nitrazepam, 16, 24
Nitrofurantoína, 37
Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido, 52
Nitrogênio Líquido Comprimido, 52
Nitroglicerina, 29, 58, 71
Nitroprussiato de Sódio, 25, 58
Norepinefrina Hemitartarato, 51, 68
Norfloxacino, 39
Nutrição Parenteral com Lipídeo e sem Glutamina, 56
O
Ocitocina, 51
Octreotida Acetato, 52
Ofloxacino (GRS), 39
Óleo de Amêndoas Doce, 52
Óleo de Papoula Iodado, 48
Óleo Mineral Puro, 55
Omeprazol, 45
Ondansetron Cloridrato, 33
Ortoftalaldeído, 44
Oseltamivir (GRS), 45
Oxacilina, 38
Oxcarbazepina, 17, 31
70 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) + Colecalciferol (Vitamina D), 52
Óxido Nitroso Comprimido, 52
Oxigênio Gasoso Comprimido, 52
Oxigênio Líquido Comprimido, 52
P
Pancreatina Associada, 49
Pancurônio Brometo, 46
Paracetamol, 16, 22, 68
Paracetamol + Codeína (A2), 22
Pentoxifilina, 58
Periciazina, 17, 42
Petidina, 16, 22, 68
Pilocarpina, 35, 55
Piperacilina + Tazobactam, 38
Pirazinamida (GRS), 57
Piridostigmina Brometo, 30
Pirimetamina, 35
Policresuleno, 59
Poliestirenossulfonato de Cálcio, 56
Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos, 55
Polimixina B, 38
Praziquantel, 41
Prednisolona Fosfato Sódico, 26
Prednisona, 25, 26, 27
Prednisona (GRS), 25, 27
Prilocaína + Felipressina, 23
Primaquina (GRS), 35
Prometazina, 26
Propofol, 17, 22, 68
Propranolol Cloridrato, 26, 29, 46
Protamina, 33
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 71
Proximetacaína Cloridrato, 23
R
Raltegravir-RAL, 43
Ranitidina Cloridrato, 26, 45
Remifentanila Cloridrato, 22
Rifampicina, 57
Rifampicina (GRS), 57
Ringer + Lactato de Sódio, 50
Risperidona, 17, 42
Ritonavir, 43
Rocurônio Brometo, 46
Ropivacaína Cloridrato, 23
S
Sabonete Líquido Neutro, 44
Sais para Reidratação Oral, 50
Salbutamol, 47
Saquinavir, 43
Sertralina, 17, 32
Sevoflurano, 17, 22, 68
Sinvastatina, 53
Sirolimo, 54
Solução Básica para Hemodiálise, 57
Solução para Conservação de Órgãos (HTK), 56
Solução Salina Balanceada, 21
Sorbitol, 55
Subgalato de Bismuto, 32
Sufentanila Citrato, 22
Sulfadiazina, 39, 40
Sulfadiazina de Prata, 40
Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Cério, 40
72 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Sulfametoxazol + Trimetoprima, 39
Sulfato de Bário, 47
Sulfato de Magnésio, 31, 50
Sulfato de Zinco, 58
Sulfato Ferroso, 28
Suxametônio Cloreto, 46
T
Tacrolimo, 54
Teicoplanina, 36
Tenofovir, 42, 43
Tenofovir + Lamivudina, 42
Terlipressina Acetato, 52
Tiabendazol, 41
Tigeciclina, 36
Tiopental Sódico, 16, 22
Tipranivir-TPV, 43
Topiramato, 17, 31
Tramadol Cloridrato, 16, 22
Triancinolona Acetanido, 27
Tropicamida, 56
V
Vancomicina Cloridrato, 36
Varfarina Sódica, 30
Verapamil, 26, 29, 46, 69
Vigabatrina, 17, 31
Vitamina B1 (Tiamina), 41, 58
Vitamina B1(Tiamina) + Vitamina B6(Piridoxina) + Vitamina B12(Cianocobalamina), 41, 58
Vitamina B12 (Cianocobalamina), 58
Vitamina D3 (Calcitriol), 58
Vitamina E, 58
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 73
Vitamina K (Fitomenadiona), 52, 58
Vitaminas do Complexo B, 59
Voriconazol, 34
Z
Zidovudina (AZT), 43
74 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
LISTA DE ABREVIAÇÕES DIP: Doenças Infecto Parasitárias
CID: Código Internacional de Doenças
CCIH: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar
ECA: Enzima Conversora de Angiotensina
EBSERH: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
g: Grama
GRS: Gerência Regional de Saúde
GAS: Gerência de Atenção à saúde
H: Hora
HU: Hospital Universitário
IM: Intramuscular
IT: Intratecal
IV: Intravenoso
kg: Quilograma
mcg: Micrograma
mEq: Miliequivalente
mg: Miligrama
min: Minuto
mL: Mililitro
pH: Potencial hidrogeniônico
SC: Subcutânea
SF: Soro Fisiológico
SG: Soro Glicosado
SNC: Sistema Nervoso Central
SOST: Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador
NPH: Neutral Protamine Hagedorn
U: Unidade
UI: Unidade Internancional
UAD: Unidade de Abastecimento e Dispensação
UFC: Unidade de Farmácia Clínica
VO: Via Oral
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 75
ORIENTAÇÕES PARA NOTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
TIPO DE NOTIFICAÇÃO
LISTAS MEDICAMENTOS ABRANGÊNCIA COR DA
NOTIFICAÇÃO E/OU RECEITA
QUANTIDADE MÁXIMA POR RECEITA E
PERÍODO DE TRATAMENTO
QUANTIDADE MÁXIMA POR
RECEITA
VALIDADE DA RECEITA
TALÃO DA NOTIFICAÇÃO IMPRESSO ÀS EXPENSAS DE:
Notificação de Receita "A"
A1; A2; A3
Entorpecentes Todo o Território
Nacional (1) AMARELA
5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 30 dias.
1 medicamento ou substância
30 dias Autoridade Sanitária -
Talão c/ 20 folhas
Notificação de Receita "B"
B1 Psicotrópicos
Todo o Território Nacional
AZUL 5 ampolas e demais
formas farmacêuticas tratamento p/ 60 dias.
1 medicamento ou substância
30 dias
O profissional retira a numeração junto a DIVISA, escolhe a
gráfica para impressão do talão.
Notificação de Receita "B2"
B2 Psicotrópicos Anorexígenos
AZUL Acompanhada do Termo de
Responsabilidade do prescritor
Tratamento para no máximo 30 dias e
Sibutramina, tratamento para até 60 dias.
Notificação de Receita "Retinoides"
C2 Retinoides de Uso
Sistêmico BRANCA
Acompanhada do Termo de
Responsabilidade/ Esclarecimento
5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 30 dias. 1 medicamento ou
substância
30 dias
O profissional retira a numeração junto a DIVISA, escolhe a
gráfica para impressão do talão.
Notificação de Receita “Talidomida
e Lenalidomida” C3
Imunossupressores (Talidomida e Lenalidomida)
Tratamento para no máximo 30 dias.
20 dias Serviços Públicos de
Saúde.
Receita de Controle Especial ou Comum em 02 (duas) Vias
C1 Controle Especial
Todo o Território Nacional (2)
RECEITA DE CONTROLE
ESPECIAL DE COR BRANCA
5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 60 dias. 3 medicamentos ou
substâncias 30 dias Profissional
C5 Anabolizantes
(Lei 9.965-27/04/2000)
A1; A2; B1
Adendos das Listas
C1; B1 Antiparkinsonianos Anticonvulsivantes
5 ampolas e demais formas farmacêuticas
tratamento p/ 180 dias.
ANTIMICROBIANOS
Não há limitação do número de itens contendo medicamentos antimicrobianos prescritos por receita. Desde que não sejam prescritos na
mesma receita com medicamentos SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL.
10 dias
Profissional
90 dias p/ tratamento prolongado.
76 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
LISTA DE NOMES DE MEDICAMENTOS COM GRAFIA OU SOM SEMELHANTES
Nome do medicamento Confundido com
Aciclovir GANciclovir
Ácido Fólico Ácido FolÍNico
Ácido FolÍNico Ácido Fólico
AloPURinol HaloPERidol
AmiNOFILina AmioDARONA
AmioDARONA AmiNOFILina
AzaTIOprina AZITromicina
AZITromicina AzaTIOprina
Benzilpenicilina BENZATINA Benzilpenicilina POTÁSSICA
Benzilpenicilina POTÁSSICA Benzilpenicilina BENZATINA
BUpivacaína LEVOBupivacaína
BUpivacaína ROpivacaína
CalciTRIOL CarVEDilol
CarBAMazepina OXcarbazepina
CarVEDilol CalciTRIOL
CefaLOTina CeFAZolina
CefaLOTina CefTRIAXona
CeFAZolina CefaLOTina
CeFAZolina CefTAZidima
CeFAZolina CefTRIAXona
CefTAZidima CeFAZolina
CefTRIAXona CefaLOTina
CefTRIAXona CeFAZolina
CicloFOSFAMida CiclosPORINA
CiclosPORINA CicloFOSFAMida
DOBUTamina DOPamina
DOPamina DOBUTamina
EFEDrina EPINEFrina
EFEDrina FENILEFrina
EPINEFrina EFEDrina
EPINEFrina FENILEFrina
EPINEFrina NOREPinefrina
(Continua na página seguinte)
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 77
(Continuação)
FENILEFrina EFEDrina
FENILEFrina EPINEFrina
FentaNILA SUFentanila
GANciclovir Aciclovir
HaloPERidol AloPURinol
HidrALAZINA HidroCLOROTiazida
HidroCLOROTiazida HidrALAZINA
LEVOBupivacaína BUpivacaína
MOXifloxacino NORfloxacino
NiFEDipino NiMODipino
NiMODipino NiFEDipino
NitroGLICERINA NitroPRUSSIATO
NitroPRUSSIATO NitroGLICERINA
NOREPinefrina EPINEFrina
NORfloxacino MOXifloxacino
OXcarbazepina CarBAMazepina
PrednisoLONA PredniSONA
PredniSONA PrednisoLONA
ROpivacaína BUpivacaína
SUFentanila FentaNILA
* Em vermelho os medicamentos potencialmente perigosos.
78 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Agonistas adrenérgicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
Código AGHU Denominação Genérica Concentração
16861 Dobutamina, cloridrato de 12,5mg/mL 20mL, solução injetável
14834 Dopamina, cloridrato de 5mg/mL 10mL, solução injetável
13250 Efedrina, sulfato de 50mg/mL 1mL, solução injetável
14885 Epinefrina (Adrenalina) 1mg/mL 1mL, solução injetável
290858 Fenilefrina, cloridrato 10mg/mL 1ml, solução injetável
155284 Norepinefrina Hemitartarato 2mg/mL 4 mL, sloução injetável
Analgésicos opioides endovenosos (tarja vermelha)
15091 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 10mL, solução injetável
115240 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 2mL, solução injetável
262463 Morfina, sulfato de 0,2mg/mL1mL, solução injetável
189910 Morfina, sulfato de 1mg/mL 2mL, solução injetável
180254 Nalbufina, Cloridrato 10mg/ml, solução injetável
17574 Petidina, Cloridrato 50mg/ml 2ml, solução injetável
268798 Remifentanila, cloridrato de 2mg pó liofilo
289182 Sufentanila, citrato de 5mcg/mL 2mL, uso espinhal
291167 Tramadol, cloridrato de 50mg/mL 1mL, solução injetável
Analgésicos opioides orais (tarja vermelha)
247286 Metadona 10mg comp.
19259 Morfina, sulfato de 10mg cp.
289076 Paracetamol + Codeína, fosfato de 500mg + 30mg cp.
166731 Tramadol, cloridrato de 100mg/mL 10ml, solução oral
Anestésicos gerais endovenosos (tarja vermelha)
14087 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 10mL, solução injetável
282012 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 2mL, solução injetável
285156 Etomidato 2mg/mL 10mL, solução injetável
138983 Propofol 10mg/mL 20mL, emulsão injetável
218499 Propofol 10mg/mL 50mL, emulsão injet, seringa
138355 Tiopental, sódico 0,5g pó liófilo
Anestésicos gerais inalatórios (tarja vermelha)
166510 Isoflurano Anestésico inalatório 100ml
275924 Sevoflurano Anestésico inalatório 100ml
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 79
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Antiarrítmicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
209244 Adenosina, fosfato de 3mg/mL, solução injetável, 2ml
13765 Amiodarona, cloridrato de 50mg/mL 3mL, solução injetável
18252 Verapamil, cloridrato de 2,5mg/mL 2mL, solução injetável
Anticoagulantes (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
242845 Enoxaparina sódica, 20mg/0,2mL seringa preenchida
980261 Enoxaparina sódica, 40mg/0,4mL seringa preenchida
292298 Enoxaparina sódica, 60mg/0,6mL seringa preenchida
16349 Heparina sódica, 5.000 UI/0,25mL, solução injetável
15431 Heparina sódica, 5.000 UI/5mL, solução injetável
273609 Varfarina, sódica 2,5mg cp.
235369 Varfarina, sódica 5mg cp.
Trombolíticos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
181439 Alteplase 50mg pó liof.
501878 Alteplase 10mg injetável
273025 Clopidogrel, bissulfato de 75mg cp.
Bloqueadores Neuromusculares (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
17205 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL
289127 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL
290885 Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL
17507 Pancurônio, brometo de 2mg/mL 2mL, solução injetável
242888 Rocurônio, brometo de 10mg/mL 5mL, solução injetável
289072 Suxametônio, cloreto de 100mg pó liof.
Insulina Subcutânea e Endovenosa (tarja vermelha)
83305 Insulina Humana NPH 100UI/mL solução injetável - 10mL
13307 Insulina Humana Regular 100UI/mL solução injetável - 10mL
Antifúngicos na forma convencional ou lipossomal (tarja vermelha e dispensação
naocorrência 57)
980271 Anfotericina B 50mg pó liofilo
238678 Anfotericina B Lipossomal 50mg pó liofilo
500414 Anfotericina B Complexo Lipídico 5mg/mL, suspensão injetável, 20mL
80 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Quimioterápicos de uso Parenteral (tarja vermelha)
501880 Bussulfano 6mg/mL injetável
148601 Carboplatina (MNP) 10mg/mL, solução injetável, 15mL
13340 Carmustina 100mg, pó liófilo
14117 Ciclofosfamida 1000 mg pó liofilizado/injetável
14109 Ciclofosfamida 200 mg pó liofilizado/injetável
120847 Citarabina 500mg, pó liófilo
16713 Etoposido 20 mg/mL solução injetável - 5mL
243981 Fludarabina Fosfato 50 mg pó liofilizado
158461 Melfalano 50 mg pó liofilizado
501184 Metotrexato 100mg/mL, solução injetável, 5mL
16560 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 20mL
291331 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 2mL
Quimioterápicos de uso Oral (tarja vermelha)
13951 Bussulfano 2mg comprimido
14095 Ciclofosfamida 50mg drágea
16209 Metotrexato 2,5mg compimido
Sedativos de uso Oral e ação moderada para crianças (tarja vermelha)
13994 Carbamazepina 200mg cp.
169650 Carbamazepina 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL
14370 Clorpromazina Cloridrato 100 mg comprimido
14362 Clorpromazina Cloridrato 40 mg/mL solução oral
14192 Clonazepam 2mg comprimido
13404 Clonazepam 2,5mg/mL, solução oral, gotas 20 mL
14630 Diazepam 5mg comprimido
289027 Midazolam 2 mg/mL suspensão oral, 10 mL
269907 Midazolam 15mg
FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 81
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Sedativos endovenosos de ação moderada (tarja vermelha)
14397 Clorpromazina Cloridrato 5 mg/mL solução injetável, 5mL
14644 Diazepam 5 mg/mL solução injetável, 2mL
500305 Fenobarbital sódico 100mg/mL, solução injetável, 2mL
17272 Midazolam, cloridrato de 5mg/mL 3mL, solução injetável
291145 Midazolam, cloridrato de 1mg/mL 5mL, solução injetável
Medicamentos Específicos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
288961 Potássio, cloreto de 19,1% 10mL, solução injetável
291657 Nitroglicerina 5mg/mL 10mL, solução injetável
222976 Nitroglicerina 5mg/mL 5mL, solução injetável
17426 Nitroprusseto de sódio 50mg pó liof.
14745 Digoxina 0,25mg cp.
138673 Digoxina 0,05mg/mL 60mL, elixir
82 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
LISTA DE MEDICAMENTOS FOTOSSENSÍVEIS /HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UFJF
MEDICAMENTO EQUIPO
FOTOSSENSÍVEL
PROTEÇÃO DA
SOLUÇÃO DE
INFUSÃO
OBSERVAÇÃO
AMIODARONA Não Não
Preparar a solução
para
infusão apenas no
momento do uso.
ANFOTERICINA B Sim Sim
CARMUSTINA Sim Sim
CEFAZOLINA SÓDICA Sim Sim Somente em infusão
contínua.
CIPROFLOXACINO Não Não
Retirar da
embalagem
externa somente no
momento do uso.
DOPAMINA Sim Sim
EPINEFRINA Sim Sim Somente em infusão
contínua.
FUROSEMIDA Sim Sim
METOTREXATO Sim Sim
METRONIDAZOL Não Sim
Manter na
embalagem
externa durante a
infusão.
MICAFUNGIINA Não Sim
MORFINA Sim Sim Somente em infusão
contínua.
NITROPRUSSIATO DE
SÓDIO Sim Sim
NOREPINEFRINA Sim Sim
NUTRIÇÃO
PARENTERAL Sim Sim
SUFENTANILA Sim Sim
VITAMINAS DO
COMPLEXO B Sim Sim
Somente em
infusões
acima de 4h.
VITAMINA K
(FITOMENADIONA) Sim Sim
ZIDOVUDINA Sim Sim
Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos
JUSTIFICATIVA DO USO DE ANTIMICROBIANOS
(Favor preencher de forma legível)
NOME DO PACIENTE: __________________________________________________________
ENFERMARIA: _____________ LEITO: ________________ PRONTUÁRIO: ____________
DIAGNÓSTICO DE INTERNAÇÃO: _______________________________________________
INDICAÇÃO
Infecção Comunitária. Qual? _______________________________________________________
Infecção Hospitalar. Qual? _________________________________________________________
Profilaxia em clínica médica. Qual? __________________________________________________
Profilaxia em cirurgia. Qual? _______________________________________________________
ANTIMICROBIANO VIA DE ADM DOSE
INTERVALO DURAÇÃO
EM DIAS VO IM EV
(comprimidos/
frascos)
em
em
em
em
Insuficiência Renal: Sim. Clearence ___________ Não
Tratamento baseado em cultura?
Sim. Patógeno: ______________________
Não.
Em andamento.
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO REQUISITANTE:
_____________________________________________________
DATA:
_________________________
Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais
JUSTIFICATIVA DO USO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS
Nome do Paciente:
______________________________________________________________________________
Prontuário: Enfermaria: Leito:
Serviço Solicitante:
Diagnóstico:
Necessidade de:
(Nome do Fármaco - Princípio Ativo)
Posologia:
(Quantidade/dia)
Quantidade total prevista para o tratamento:
Justificativa do Pedido:
Data: / /
Médico solicitante:
Assinatura/Carimbo
Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO
1ª Etapa Nome do Paciente:
Prontuário: Enfermaria: Leito:
Serviço Solicitante: Contato:
Diagnóstico:
Necessidade de:
(Nome do Fármaco- Princípio Ativo e Nome Comercial)
Posologia:
(Quantidade de comprimidos, drágeas, gotas, ampolas, etc.)
Quantidade total prevista para o tratamento:
Justificativa para compra do medicamento não-padronizado bem como a discordância pela
substituição por medicamento padronizado similar ou equivalente:
Data: / /
Assinatura/Carimbo
Residente
Assinatura/Carimbo
Staff
2ª Etapa Parecer do Serviço de Informação de Medicamentos (SIM):
Favorável: Sim ( ) Não ( )
OBS.:
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO
3ª Etapa Parecer da Unidade de Abastecimento e Dispensação (UAD):
Sugestão da Modalidade de Aquisição:
Valor unitário: Valor total do tratamento:
4ª Etapa Parecer da Gerência de Atenção Á Saúde:
Favorável: Sim ( ) Não ( )
OBS.:
5ª Etapa Autorização da Gerência Administrativa:
Disponibilidade de recurso para aquisição: Sim ( ) Não ( )
6ª Etapa Dispensação:
Data: / / Quantidade adquirida:
Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA
Nome do Paciente: _____________________________________________________________________
Prontuário: ________________________________ Clínica: __________________________________
Data:_____/_____/_____
Diagnóstico: __________________________________________________________________________
Posologia: ________________________________ Tempo de tratamento: _______________________
Dosagem:albumina sérica _____ g% proteínas totais _____ g% Data do exame: ____/____/____
PROTOCOLO DE USO DE ALBUMINA HUMANA
(Ref. Resolução da ANVISA no 115, de 10/05/2004)
1 - Indicações Indiscutíveis: (trabalhos randomizados e controlados mostram a eficácia da albumina no
tratamento dos pacientes)
Preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea nas cirurgias cardíacas.
Tratamento de pacientes com ascites volumosas por paracenteses repetidas
Como líquido de reposição nas plasmaféreses terapêutica de grande monta (retirada de mais de 20 ml/Kg
de plasma por sessão)
Prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana no dia da coleta do óvulo para fertilização in vitro
Paciente com cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos diuréticos e que
coloquem em risco iminente a vida dos pacientes Grandes queimados, após as primeiras horas pós-queimadura
Pós-operatório de transplante de fígado, quando a albumina sérica for inferior a 2,5g%
Após paracentese terapêutica com retirada de mais de 5 litros de líquido ascítico. A reposição deverá ser de
5-8g de albumina para cada litro de líquido ascítico retirado.
Pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PBE)/ Aumento da creatinina/ Bilirrubina total/1,5g/kg no
1ºdia /1g/kg no 3ºdia.
Diagnóstico diferencial da insuficiência renal em portadores de cirrose hepática albumina 1g/kg no máximo
100g/dia /Síndrome Hepato Renal (SHR) x Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) pré-renal.
2 - Indicações Discutíveis:(não há consenso, e os resultados dos trabalhos e das metanálises são conflitantes):
Em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea
Hiperbilirrubinemia do recém-nascido por doença hemolítica peri-natal (DHPN)
Em pacientes críticos com hipovolemia, hipoalbuminemia e má-distribuição hídrica
3 - Outras (A dispensação de albumina somente será autorizada após aprovação da CFT/HU):
Nota: Trabalhos mostram que o uso da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes nas seguintes
situações: Correção de hipoalbuminenia/Correção de perdas volêmicas agudas, incluindo choque
hemorrágico/Tratamento de pacientes com cirrose hepática ou síndrome nefrótica/Peri-operatório, exceto nos
casos mencionados anteriormente.
___________________________________________
Assinatura e carimbo do médico solicitante
Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos.
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Data da solicitação: / / Tipo: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) AMPLIAÇÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO
Solicitação número: (para preenchimento da CFT*)
MÉDICO/PROFISSIONAL SOLICITANTE VINCULADO AO HU
Medicamento (nome genérico):
Forma Farmacêutica: ______________________ Concentração:
Apresentação:
Uso: □ Adulto □ Pediátrico
Via de administração: Posologia:
Indicação terapêutica:
Previsão de consumo (quantidade/mês):
Obs: A previsão de consumo é apenas uma estimativa baseada na demanda atual do serviço e poderá ser ajustada
posteriormente se necessário.
Consta na última edição da RENAME: ( ) sim ( ) não
Integra o elenco de algum programa governamental: ( ) sim ( ) não
Há protocolo de uso Institucional? ( ) sim ( ) não
Existem outros medicamentos da mesma classe terapêutica, já padronizados? Quais?
Justifique qual a vantagem sobre o já existente?
Caso o parecer seja favorável à padronização, o medicamento de mesma classe, atualmente disponível, poderia
ser despadronizado? Sim ( ) Não ( ). Justifique:
Justificativa técnica/econômica para inclusão e evidências científicas (anexar referência bibliográfica* e marcar
justificativas no texto):
Solicitante:
Assinatura e carimbo
Chefe do setor/unidade:
Assinatura e carimbo
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 2/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Encaminhado UAD em: ......../......../....... Recebido por:
UNIDADE DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO (UAD)
Laboratório Apresentação disponível Preço aproximado
Registrados na Anvisa: □ Sim □ Não. Obs.:
Medicamento disponível no SUS: ( ) Sim Esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal
( ) Não
Encaminhado ao Setor Administrativo em: / / ____ Recebido por:
ADMINISTRAÇÃO
Medicamento ressarcível SUS: ( ) Sim, ( ) Ambulatorial ( ) Internado Valor:...................
(Consulta SIGTAP) ( ) Não
Nº do procedimento (s): .........................................................................................................
Encaminhado a CFT em: ......../......../.......
Recebido por
CFT
Decisão da CFT: □ Solicitação deferida □ Solicitação indeferida Data: / /
Justificativa da CFT em caso de indeferimento: _
(Assinatura do presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT)
OBS.: Anexar o parecer da CFT (redigido) e demais pareceres quando aplicável
*Numeração sequencial/ano. Ex.: 0001/2018
(Banco de preços/CMED)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bulário Eletrônico, 2019.
Barros, E.; Barros, Helena M. T. Medicamentos na prática clínica. Porto Alegre: Artmed,
936 p., 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, 2013.
Hospital Alemão Oswaldo Cuz. Manual Farmacêutico 2018 - 2019. São Paulo, 2019.
Hospital Israelita Albert Einstein. Manual Farmacêutico 2014. São Paulo, 2014.
Hospital Sírio-Libanês. Guia Farmacêutico 2014-2015. São Paulo, 2014.
Micromedex. Drug Evaculations. Art. Press; 8 v., 2001.
Micromex, Inc. Knowledge bases for healthcare. Safety &The Environement, 1999.
Trissel LA. Handbook of injectable drugs, 15 th ed. Bethesda: ASP; 2008.
Av. Eugênio do Nascimento, s/nº - Bairro Dom Bosco
CEP.: 36038-330 - Juiz de Fora - MG
Rua Catulo Breviglieri, s/nº - Bairro Santa Catarina
CEP.: 36036-110 - Juiz de Fora - MG
Tel: 55 32 40095129
Email: cft.hu.ufjf@ebserh.gov.br
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