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II MÓDULO

INTERVENÇÃO BREVE NO USO ABUSIVO

DE DROGAS

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Professora Titular aposentada do Departamento de Farmacologia

UFPR Mestre em Farmacologia e Doutora em Psicobiologia pela

UNIFESP

2016

SEM

PROBLEMAS

COM

PROBLEMAS

GRAVES

PROBLEMAS???

INTERVENÇÃO

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Alguma forma de intervenção, qualquer

que seja, é melhor que nenhuma

(Wagner et al., 1999; Catalano et al., 1991; WHO, 1996).

DIRECIONAMENTO

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

As IBs são úteis na redução do consumo,

em pacientes que ainda não apresentam

dependência grave ou co-morbidades.

A IB como proposta de redução do consumo

age minimizando riscos de desenvolver

problemas físicos, psicológicos e sociais.

INTERVENÇÃO BREVE E USO

DE DROGAS

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Estudos com dependentes (leve/mod) de álcool,

indicam que as IBs são tão efetivas quanto

abordagens mais longas.

(Edwards et al., 1977, 1983; Orford et al., 1976;

Project MATCH, 1997, 1998).

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Orford et al. (1986) compararam a efetividade

de IB de 1 sessão X tratamento tradicional de

internação – em 100 homens dependentes de

álcool. No seguimento, 1 ano depois, ambos os

grupos relataram 40% de redução no consumo.

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Outros estudos sobre efetividade entre:

IB de 6 sessões X IB de 1 sessão = redução do

consumo em ambos os grupos

(Richmond et al., 1995; Senft et al., 1997;

Burge et al., 1997).

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EFETIVIDADE DA IB

WHO Brief Intervention Study Group (1996)

demonstrou que 5 minutos de

aconselhamento simples foram tão efetivos

quanto 20 minutos.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EFETIVIDADE DA IB

SENFT et al. (1997) observaram, em

serviços de APS, redução na frequência do

consumo de álcool em usuários problema que

receberam a IB por 15 minutos e materiais

explicativos, em avaliação após 6-12 meses.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Fleming et al (1997), efetividade da IB para

usuários de álcool de diferentes idades:

• não houve diferenças na efetividade

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EFETIVIDADE DA IB

Estudos em unidades APS em 10 países:

20% dos consumidores “pesados” de álcool

responderam com redução clinicamente

significativa a uma única sessão de

aconselhamento.(Babor & Grant, 1992)

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EFETIVIDADE DA IB

Estudos de revisão demonstram a eficácia da

IB para consumidores problema de álcool

(não apenas em APS): • Bien et al. 1993 (32 estudos controlados)• Kahan et al. 1995 (11 estudos)• Wilk et al. 1997 (12 estudos)

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Meta-análise demonstrou a eficácia da IB

para “bebedores de risco” na APS

(Ballesteros et al., 2004)

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Screening e intervenção breve e

referenciamento para tratamento (SBIRT)

é efetivo para reduzir o uso de álcool e

problemas relacionados em serviços de

saúde (Babor et al., 2007; Kaner et al., 2007;

Task Force on Community Preventive Services,

2012)

EFETIVIDADE DA IB

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EFETIVIDADE DA IB

Eficácia da IB para outras substâncias:

• maconha (Lang et al., 2000; Stephens et al.,

2000; Copeland et al., 2001);

• anfetaminas (Baker et al., 2001);

• benzodiazepínicos (Bashir et al., 1994);

• opiáceos (Saunders et al., 1995);

• cocaína (Stotts et al., 2001).

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Fase III do Projeto WHO ASSIST

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

IB INFORMATIZADAS TAMBÉM SÃO

EFETIVAS

Screening e IBs baseadas em computador e na web

são tão efetivas quanto a entrevista presencial para

reduzir o consumo e os problemas relacionados ao

álcool.

(systematic reviews: Bewick et al., 2008;

Moore et al., 2011; e metanalysis: Rooke et al,

2010; White et al., 2010, Carey et al., 2011;

Khandjesari et al, 2011; Riper et al., 2011,

Fachini et al., 2012; Donoghue et al., 2014)

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

O QUE É

INTERVENÇÃO BREVE?

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

INTERVENÇÃO BREVE

É uma estratégia de atendimento com

tempo limitado, cujo foco é a mudança

de comportamento do paciente.

Tempo limitado = 15 a 20 minutos

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

NO QUE SE FUNDAMENTA A

INTERVENÇÃO BREVE?

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Centrada no paciente;

Ajudar o paciente a mover-se através dos

estágios de mudança

BASEADA NA ENTREVISTA

MOTIVACIONAL

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

MODELO DE MUDANÇA (Prochaska &

DiClemente,1984)

A mudança de

comportamento é um

processo que envolve

alguns estágios.

A motivação está

relacionada ao estágio

em que se encontra o

indivíduo:

Consumo excessivo de álcool

e/ou drogas é um comportamento

aprendido.

Preparação

Ação

Manutenção

Pré-

Contemplativo

Recaída

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

PRÉ CONTEMPLAÇÃO

Não está consciente que seu comportamento está

causando problemas;

Acredita estar imune as consequências adversas;

Resiste ou nega as consequências trazidas por

seu comportamento;

Usuários felizes;

Não respondem a conselhos de mudança.

Fornecer informações para encorajá-los

para a mudança!

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

CONTEMPLAÇÃO

Ambivalência em relação ao consumo

Percebem coisas boas e menos boas

ajudar o paciente a reconhecer sua força

e habilidade de mudança;

sugerir estratégias para parar ou diminuir

(menu de opções);

Ganhos com a mudança.

Perdas por não mudar.

Ganhos por não mudar.

Perdas com a mudança.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

PREPARAÇÃO / AÇÃO

Para atingir este estagio é necessário que :

perceba que seus problemas têm solução;

acredite ser capaz de mudar.

Negociar objetivos e metas para a mudança:

sugerir estratégias para a mudança;

ajudar a identificar situações de risco;

desenvolva plano de ação (reduzir/parar).

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

MANUTENÇÃO

Para manter a mudança é necessário :

Ter consciência da possibilidade da recaída;

Com a recaída eles voltam a um dos estágios

anteriores;

Realizar a mudança passo a passo.

“Estágio mais difícil:

reorganização do estilo de vida.”

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

COMPONENTES DA INTERVENÇÃO

BREVE

(OS MESMOS DA TCC)

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

O aprendizado ocorre de acordo com as atribuições

dadas:

• ao efeito da substância;

• à função que a substancia tem em sua vida.

Estas atribuições provêm de:

• julgamentos +/- sobre a substância;

• repetidas experiências com a substância;

• expectativas e crenças em relação à substância.

Portanto, estes julgamentos são altamente subjetivos.

CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E/OU

DROGAS É UM COMPORTAMENTO APRENDIDO.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

MILLER & SANCHES (1993)Propuseram alguns elementos essenciais

para o processo de IB e TCC:

Feedback

Responsibility

Advice

Menu of option

Empathy

Self efficacy

FEEDBACK (RETORNO DO RESULTADO

DO ASSIST

Após a aplicação do ASSIST é feito o cálculo da

pontuação para cada droga e informado ao paciente.

No caso de pontuações acima do limite máximo aceitável

(ASSIST > 3*) é dito ao paciente que o instrumento

indicou que ele está numa faixa de risco de problemas

devidos ao uso de álcool ou da(s) droga(s) “X”.

ASSIST

27 ou >

DEPENDÊNCIA

4 a 26 RISCO

0 A 3 ABAIXO

DA FAIXA DE

RISCO

ÁLCOOL :

• 0 a 10 sem risco;

• 11 a 26 sob risco.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

RESPONSIBILITY

Ênfase na responsabilidade pessoal do paciente

pela mudança.

“Você é que vai decidir o que fazer com estas

informações”

“Ninguém pode decidir por você”

Vários autores relatam que a

percepção de “responsabilidade”

age como motivador

para a mudança de comportamento.(OCKENE et al.,1988;

MILLER, 1985,1991).

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

ADVICE Orientações claras com vistas a mudança de

comportamento;

Discussão sobre possíveis metas;

Informação (folhetos).

O que você vai evitar?

Ressaca

Situações embaraçosas/risco

Pressão familiar/escolar

O que você vai ganhar?

Maior prazer

Economia ($)

Melhor desempenho escolar

Controle da situação

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

ÁlcoolO uso contínuo está associado com:

Ressaca, comportamento agressivo, acidentes e lesões

Redução do desempenho sexual, envelhecimento precoce

Problemas digestivos, úlceras, inflamação do pâncreas,

pressão arterial alta

Ansiedade e depressão, dificuldades de relacionamento e

financeiros e problemas no trabalho

Dificuldade de se lembrar das coisas e de resolver

problemas

Lesões e danos no cérebro de bebês de mulheres grávidas

Infarto, lesões permanentes no cérebro, disfunções

musculares e de nervos

Doenças do fígado e pâncreas

Cânceres, suicídio

Risco de passar por esses

problemas:

Baixo Moderado Alto

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

MENU OF OPTION

Identificação das situações de risco (onde,

com quem, etc.);

Oferecer/identificar várias estratégias para

enfrentar as situações de risco (com vistas à

mudança de comportamento).

Trabalhar várias opções dentro do contexto

do sujeito, aumentar a sensação de controle e

escolha pessoal. Mais chance de persistir no

comportamento.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

As estratégias dependem do contexto do indivíduo:

Traçar metas claras e simples;

Evitar os ambientes ou pessoas que estimulam

o uso da droga;

Recusar a droga de forma consistente e segura

quando oferecida para que a situação não se repita;

Ressaltar os aspectos negativos do uso da drog;

Ressaltar os aspectos positivos para a diminuição

ou abstinência;

Desenvolver novos hábitos ou atividades (ex.

Exercícios).)

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

MENU DE ESTRATÉGIAS

O QUE FAZER?

Reconhecimento de apoios familiares e

sociais que possam ajudá-lo no controle e no

lidar com os sintomas;

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

EMPREENDIMENTO DE ATIVIDADES

SAUDÁVEIS;

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Reconhecimento do imediatismo do prazer

da droga versus a construção do prazer no

cotidiano.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Ajudar o individuo a construir o seu plano de

metas

Metas a curto, médio e longo prazo.

Pequenos passos.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Redimensionar crenças e expectativas:

Álcool e Drogas não são antidepressivos ou

ansiolíticos.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Redimensionar crenças e expectativas:

Álcool e Drogas têm suas consequências

agudas e crônicas.

Conhecer o limite seguro de uso.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Empathy

Empatia do profissional é um forte

determinante para motivação e mudança.

Mesmo quando os pacientes são confrontados

com feedback ou recebem conselhos diretos,

isso pode e DEVE ser feito de modo empático.

“imagino o quanto deva ser difícil,

mas tenho

certeza que você consegue”

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

SELF EFFICACY

efficcy Refere-se à crença de um indivíduo em sua

capacidade de realizar ou ter êxito em uma

tarefa específica.

Neste caso, deve-se persuadir o individuo de

que ele pode fazer a mudança.

Estimular a auto- confiança do

indivíduo.

“Tenho certeza que você vai conseguir” .

A cada progresso:

“Viu como você consegue?

Você consegue isso e muito mais,

é só você continuar”

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

F - Feedback (retorno) abrangente sobre os problemas

decorrentes do uso (baseado na pontuação do ASSIST)

R - ênfase na Responsabilidade pelas mudanças (pode-se

avaliar a PRONTIDÃO para mudanças pelo discurso ou

usando-se a régua da motivação)

A - claro Aconselhamento sobre a necessidade de mudança,

localizando o individuo no quadro de efeitos (“fundo poço”)

M - Menu de estratégias alternativas personalizadas que

facilitem a mudança (“gosta/ gostava/ gostaria”)

E - Empatia: importante determinante da motivação

S - promover a crença na Auto-eficácia (Self efficacy)

RESUMO DA ESTRUTURA DA INTERVENÇÃO

BREVE

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Feedback

Prontidão para mudanças (régua da motivação – PC-C-A-M)

Aconselhamento: necessidade e possibilidade de mudança,

crença na Auto- eficácia, quadro de efeitos (“fundo poço”)

Prós e contras (balança) por escrito com mais peso nos

contras.

Situações de risco e estratégias personalizadas de

enfrentamento (“gosta/ gostava/ gostaria”; rede de apoio,

traçar metas simples “por escrito”, colocar metas em local

visível, ler sempre as metas, exercício cognitivo-

comportamental)

Empatia

RESUMO DO FLUXO DA INTERVENÇÃO BREVE

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

POSTURA DURANTE A INTERVENÇÃO

BREVE

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Expressar empatia - abordagem de aceitação,

sem julgamentos e rótulos - “é difícil falar sobre

isso .... Eu realmente aprecio a sua coragem”

Fazer perguntas abertas resposta longa que

permita conversar.

Perguntar sobre as coisas “boas ” e as “não tão

boas” associadas ao uso de álcool ou outras

drogas (prós e contras, por escrito).

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Ouvir REFLECTIVAMENTEOnde você enfatiza os problemas e preocupações

percebidos. Isto pode ser útil no esclarecimento do

significado do que foi dito:

”Você está me dizendo que seu uso de drogas está

lhe causando problemas em casa.”

“Você está surpreso que sua pontuação no ASSIST

está mostrando que você está em risco de

apresentar problemas.”

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Ser afirmativo - incluir manifestações de apreciação e compreensão ajuda a criar uma atmosfera de maior apoio, encorajando o usuário a considerar a mudança.

Deixar claras suas preocupações a respeito dos problemas do paciente decorrentes do uso.

Mudar o padrão de consumo de álcool ou uso de outras drogas é uma escolha pessoal.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Provocar mudança de discurso, ajudar o paciente a resolver a sua ambivalência e apresentar os argumentos para mudançareconhecer as desvantagens de ficar na

mesma situação reconhecer as vantagens de mudança expressar otimismo em relação à mudança expressar uma

intenção de mudança.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Resumir no final o que foi dito prepara opaciente para a mudança.

Primeiro o paciente ouve de si mesmo o que disse, depois ouve o terapeuta devolvendo suas palavras e por último ouve novamente no resumo.

O terapeuta escolhe o que incluir no resumo e pode direcioná-lo para a mudança, enfatizando alguns pontos e dispensando outros.

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Expressar empatia; Desenvolver discrepância (pros e contras); Lidar com a resistência (sem confrontar); Fortalecer a auto- confiança; Desenvolver habilidades específicas (perguntas

abertas, objetivas, afirmativas, escuta reflexiva, resumo);

Provocar mudança de discurso (comportamento vem depois).

RESUMINDO…

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

ATITUDES DURANTE A INTERVENÇÃO

BREVE

Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda

Uso de drogas é um aprendizado;

Falar no assunto é melhor do que não falar;

Quanto antes ocorrer a mudança, melhor o

prognostico (prevenção);

Preocupação com a saúde;