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DAPI 1
INTRODUO
PRTICA
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DAPI 2AS IMAGENS
Atualmente, a tendncia a digitalizao completa da radiologia,
com as imagens sendo obtidas e armazenadas em mdias digitais einterpretadas em monitores de alta resoluo. Esta a nica forma de
estudar as centenas ou milhares de imagens obtidas em muitos exames.
Alm disto, as imagens podem ser facilmente reproduzidas e mesmo
enviadas a longas distncias com o auxlio da Internet.
Para o computador, as
imagens so matrizes.
Voc lembra o que
uma matriz? Podemos
imaginar um conjunto
ordenado de casinhas,
cada uma com endereo conhecido pelo computador (eixos xe y), que em
cada uma escreve o valor da caracterstica medida. Ex. se for radiologiadigital cada casinha (ou pixel ) vai conter a densidade radiolgica que o
feixe de raios-x encontrou at atingir a parte correspondente do cran.
Obtida a matriz podemos aplicar sobre ela os tons de cinza (ou at
cores) que formam a imagem.
Para que todos pudessem ver as imagens em qualquer lugar do
mundo foi criado um protocolo de visualizao e armazenamento especfico
para imagens mdicas, chamado de DICOM (Digital Imaging and
Communication in Medicine), parecido com outros protocolos como o JPEG
ou o TIFF. Para visualizar adequadamente as imagens so usados
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DAPI 3programas especiais, chamados VISUALIZADORES , alguns disponveis
gratuitamente da Internet (E-film, Osris, etc).
Para gerenciar todas estas informaes, foram criados sistemas para
armazenar, distribuir e visualizar imagens chamados de PACS (PictureArchiving and Communications System ), compostos de computadores
poderosos para gravar, armazenar e distribuir os exames (servidores) e
terminais de visualizao e reconstruo grfica das imagens (estaes de
trabalho ou workstations).
As imagens mdicas e, conseqentemente, os exames, so muito
pesados e exigem grande capacidade de processamento e
armazenamento. Tambm para a transmisso das imagens distncia so
necessrias bandas largas e alguma forma de compresso.
Quadro 1: BANCO DE DADOS/ ESPAO NECESSRIO
TIPO DE EXAME TAMANHO DAS
IMAGENS
TOTAL
RADIOGRAFIA 2048 x 2048 X 12 bits 32 MB
MAMOGRAFIA 4096 x 5120 x 12 bits 160MB
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
512 X 512 12 x n de
imagens
15 MB
RESSONNCIA MAGNTICA 256 X 256 X 50 x n de
imagens
6.3 MB
ULTRASSOM 256 x 256 x 8 bits 1.5 MB
MEDICINA NUCLEAR 128 X 128 X 8 bits 0.4 MB
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DAPI 4FORMAO DOS RAIOS-X
Os raios-x so produzidos por uma lmpada especial, chamada tubo
de raios-x e, como lmpada, ela tem vida til limitada, sendo um dos
importantes componentes do custo do exame. Ele s emite radiao
quando ligado, diferente das outras fontes radioativas.
O plo negativo (ctodo) como uma resistncia de chuveiro, que
antes da exposio pr-aquecida por uma pequena corrente, da ordem
de milsimos de ampre (mA), ficando incandescente e liberando uma
nuvem de eltrons que ficam estacionados em torno do ctodo. Ento, de
forma instantnea, o tubo disparado , aplicando uma gigantesca
diferena de potencial entre os plos positivo e
negativo, da ordem de milhares de volts (Kvp). Os
eltrons se desprendem e vo se chocar contra o
plo positivo (nodo ou alvo). Do choque resulta
uma tremenda liberao de energia, 99% como
calor, que deve ser dissipado, pois, do contrrio, o tubo ser danificado, e 1%
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DAPI 6
FORMAO DAS IMAGENS
As imagens mdicas tentam reproduzir uma regio do corpo humanoda forma mais fiel e detalhada possvel, mas claro que existem limitaes
para que estes objetivos sejam atingidos. A imagem ser tanto melhor
quanto mais CONTRASTE e RESOLUO ESPACIAL ela tiver.
ATENO! Estes dois conceitos so fundamentais.
CONTRASTE
Contraste significa diferena. Quanto mais diferente um ponto da
imagem for do meio que o cerca, mais fcil de identificar sua presena. Por
exemplo, mais fcil identificar um ponto preto numa folha de papel
branca que numa folha cinza escura e, claro que um ponto preto numa
folha de papel preta no pode ser visualizado. A imagem com maior
contraste a composta somente por preto e branco, mas veja que a falta
de matizes intermedirios entre eles (tons de cinza), acaba reduzindo os
detalhes da imagem. Assim, o contraste timo depende da distribuio
adequada dos tons de cinza na imagem. Nosso olho tem uma capacidade
limitada de identificar tons de cinza entre o branco e o preto
(provavelmente identificamos 16 a 32 tons).
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Esta a maior limitao das radiografias, pois a distribuio das
densidades do corpo humano, quando exploradas por um feixe de raios-x,
captado diretamente por um filme fotogrfico, no favorvel a formaode imagens. As densidades tm uma gama muito ampla, mas algumas
poucas estruturas tm densidade bem alta (os ossos tm densidade de
metal devido ao teor elevado de clcio) e poucas estruturas tm densidade
muito baixa (como o ar, que existe nos pulmes e tubo digestivo). A grande
maioria dos rgos tem densidades prximas a da gua ( claro, ns somos
80% gua!!!!). Assim, a densidade da maioria dos rgos to parecida com
a do rgo vizinho, que, para o nosso olho, parece igual, pois cai no mesmo
tom de cinza (chamada genericamente de partes moles).
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Por isto, muito bom estudar os ossos nas radiografias, pois suas
densidades so muito diferentes das estruturas vizinhas. Tambm muito
bom estudar estruturas com ar, como os pulmes, pois eles contrastam com
as demais estruturas com densidade de partes moles. Por outro lado, regies
como abdome e encfalo tm pssimo contraste natural e so muito mal
estudados pelas radiografias.
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DAPI 10Em algumas situaes, podemos administrar medicamentos capazes
de artificialmente criar contraste nas imagens. Estes metais, como o brio
para o tubo digestivo ou o iodo para o aparelho urinrio e os vasos, so
chamados meios de contraste e permitiram a utilizao das radiografias(contrastadas) para estudar quase todo o corpo durante muitas dcadas.
Infelizmente, estes meios de contraste so txicos e no conseguem mudar o
problema bsico do baixo contraste natural das radiografias.
A primeira soluo definitiva para esta limitao veio com a
utilizao da tomografia computadorizada, na dcada de 1970. Em vez de
captar as imagens em filme diretamente, o feixe de raios-x era captado por
sensores, que enviavam os sinais para computadores, que montavam uma
imagem, onde a densidade poderia ser manipulada. Em vez de distribuir as
tonalidades de cinza entre a maior e a menor densidade, o mdico podia
escolher uma faixa de densidades (JANELA), do tamanho que quisesse e
nesta janela distribuir todos os tons de cinza.
Vamos explicar melhor. Na TC foi criada uma escala arbitrria de
densidades radiolgicas, chamadas Unidades Hounsfield (em homenagem aGeofrey Hounsfield, o criador da TC), onde a gua tem densidade zero, o
osso densidade mxima de 4000 e o ar densidade negativa de -1000. Se eu
distribuir todos os tons de cinza que meu olho consegue distinguir entre a
maior (4000uH) e a menor densidades (-1000uH), teremos uma imagem
com contraste semelhante radiografia convencional. Mas, se eu escolher
uma janela, por exemplo, de 100uH centrada na densidade da gua (zero),
todos os tons de cinza estaro distribudos apenas entre as densidades 50uH
e -50uH. Tudo o que tiver densidade maior que 50uH ficar igualmente
branco (independente de ter densidade 55uH ou 3500uH). Tudo que tiver
densidade menor que -50uH ficar igualmente negro (independente de ter
densidade -60uH ou -999uH). Na faixa da janela, entretanto, pequenas
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DAPI 11diferenas de densidade sero percebidas pelo olho humano, pois cairo em
diferentes tons de cinza, aumentando em muito nossa capacidade em
definir a anatomia e, conseqentemente, em fazer diagnsticos.
A outra forma de criar contrastes diferentes usar outras formas deradiao, que no os raios-x. Assim, surgiram a ultrassonografia e a
ressonncia magntica.
Voltando velha radiografia, passamos por cima de uma densidade
intermediria, que ajuda a formar as imagens. a densidade de gordura,
muito prxima da gua (-100uH), o que dificulta sua identificao, mas
como a gordura envolve muitos rgos, ela pode criar contraste natural
desenhando os contornos de alguns rgos. Por exemplo, os rins so
envolvidos por um envelope de gordura, o que pode tornar seus contornos
identificveis (desde a incidncia do feixe de raios-x seja favorvel). A
gordura envolve os msculos psoas e se bem tangenciadopelo feixe, pode
formar uma linha, que indica que a gordura retroperitoneal est
preservada.
Para a TC, entretanto, a diferena de densidade entre a gordura e osrgos vizinhos passa a ser gigantesca e o principal contraste natural na
maioria dos exames (ex, abdome, pelve, pescoo, rbita, etc.). Veremos que
nas crianas pequenas, que tem pouca gordura entre as vsceras
abdominais, a capacidade diagnstica da TC cai bastante.
Em resumo, de tudo que foi dito sobre contraste nas radiografias, os
limites de um rgo podero ser bem diferenciados de um rgo vizinho ou
do meio que o cerca, se tiver densidade muito diferente. Isto pode ser
facilmente demonstrado com tubos de ensaio (figura )Se esta diferena se
perder, por uma condio fisiolgica ou por doena, o bordo do rgo pode
deixar de ser identificado. Este o chamado sinal da silhueta, muito
importante nas radiografias de trax.
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DAPI 13RESOLUO ESPACIAL (RE)
a capacidade de individualizar 2 pontos numa imagem
(naturalmente, desde que haja contraste suficiente entre eles). Na prtica, aresoluo espacial vai depender do meio onde a imagem est registrada. Se
for um filme, depende da quantidade e tamanho dos gros de prata, que
formam a parte sensvel deste filme. Os filmes radiolgicos so caros quando
comparados aos filmes fotogrficos comuns, porque devem ter gros de
prata muito pequenos e numerosos. Cada um destes pontos vai receber
uma pequena poro do feixe de raios e assim representar de forma mais
precisa a regio do corpo atravessada por este feixe.
Nas imagens digitais, a RE depende do tamanho da matriz. Quanto
mais pontinhos na matriz, mas RE. Por isto, uma mamografia, que uma
imagem de baixo contraste natural, precisa filmes extremante sensveis ou
matrizes digitais gigantescas para mostrar as pequenas leses (veja o peso
das imagens em bites na tabela).
Outra fonte importante de perda de RE nas radiografias a
SOBREPOSIO, pois estruturas tridimensionais sero representadas num
filme plano. Ou seja, cada ponto da imagem representa muitos pontos do
corpo humanos atravessado pelo raio. Como reduzir este problema?
O primeiro passo estudar cada regio com, pelo menos, 2
incidncias perpendiculares (frente e perfil). Assim poderemos identificar
mais estruturas e localizar melhor as leses.
A melhor forma de reduzir a sobreposio obter imagens em
corte. Por isto, todos os mtodos modernos de imagem (TC, RM US)
trabalham com imagens em corte, que permitem uma demonstrao
anatmica muito melhor.
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DAPI 15ULTRASSONOGRAFIA (US)
O US, quando indicado, costuma ser o primeiro exame de imagem,
suplantando as radiografias ou sendo associado s mesmas. Isto ocorre por
ser um exame relativamente barato, sem radiao ionizante, bastante
disponvel e com boa resoluo em muitas regies, como abdome, pelve (e
bolsa escrotal), pescoo, musculatura, parede do tronco, mama, etc. Alm
disto, oferece uma excelente avaliao no-invasiva do corao
(ecocardiografia), muito superior a avaliao dos contornos cardacos
conseguida nas radiografias. Por estas caractersticas, sempre o primeiro
mtodo na avaliao da gestao, tendo mudado completamente a
prtica obsttrica.
Nos ltimos anos, foram desenvolvidos equipamentos com alta
qualidade, que formam imagens digitais de resoluo superior, utilizando
diversos transdutores, especialmente desenhados para cada parte do corpo
humano. Foram tambm desenvolvidos transdutores chamados de
transcavitrios, como o transvaginal e o transretal, que geram imagens commaior detalhe do tero e anexos, prstata e bexiga.
A limitao tcnica do US decorre do som no se propagar atravs de
alguns meios, como o osso e o ar, sendo totalmente refletido, o que
impossibilita a avaliao de rgos como os ossos, os pulmes e o encfalo
do adulto. Quando grande parte do feixe de US refletido por uma
superfcie, no possvel identificar as estruturas profundas a ela,
formando uma sombra acstica.
Por outro lado, o som transmitido com grande facilidade pelos
lquidos. Por isto, as leses csticas so muito bem estudadas no US. Como a
transmisso do som grande, o aparelho mostra um falso aumento da
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DAPI 16ecogenicidade das imagens csticas posterior parede oposta a entrada do
som. Isto chamado reforo acstico e confirma a natureza lquida do
meio.
Entretanto, a principal limitao do US ser totalmente dependente
da habilidade do operador. Costuma-se dizer que, no US, o examinador faz
as imagens, podendo criar pseudoleses em rgos normais e deixar de ver
tumores gigantescos. Isto ocorre, primeiramente, porque o US um tipo de
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DAPI 17exame fsico realizado com auxlio do equipamento. Voc precisa acreditar
no laudo do examinador, pois as imagens registradas no so diagnsticas
por si.
Os preos dos equipamentos no so to altos quanto a TC e RM.Embora os mais sofisticados custem mais de 300 mil dlares, os mais simples
custam o mesmo que um automvel, o que induz alguns mdicos a
comprar um aparelhinho e sair fazendo exames sem o treinamento
mnimo necessrio. Por parecer com um exame fsico, tambm ocorre a
alguns especialistas, incluir uma olhadinha no US (cobrada, naturalmente)
nos seus consultrios, eventualmente tambm aumentando seus ganhos por
consulta, porm sem ter o treinamento adequado.
Assim, o melhor conselho, em relao qualidade dos exames de US
para os seus pacientes : escolha um ultrassonografista de sua confiana e
envie seus pacientes para ele.
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DAPI 18TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
Na TC, o tubo de raio-x gira em torno do paciente, enquanto gera
um um feixe fino de raios, que corta a regio examinada e captado por
detectores. Com as informaes colhidas por estes detectores, o computador
pode construir uma imagem (uma matriz 512x512 ou 1024x1024), que
representa a densidade radiolgica (atenuao dos raios-x) em cada ponto
por onde o feixe passou, formando uma imagem, que representa um corte
anatmico.
A espessura do corte depende da espessura do feixe de raios-x e das
caractersticas do detector. O prximo corte obtido movendo a mesa
(tambm controlada pelo computador). Nos aparelhos modernos, o tubo
gira ininterruptamente em torno do paciente, enquanto a mesa excursiona
em toda extenso da regio examinada. O feixe faz um scanespiral e cabe
ao computador, interpolar os valores que faltam nestas espirais, formando
as imagens (TC helicoidal). Se, em vez se uma fileira de detectores, tivermos
diversas fileiras (16, 32, 64, 128), cada giro pode formar uma grandequantidade de imagens (16, 32, 64, 128), na chamada TC helicoidal
multislice.
A TC multislicepermite cortes muito finos (0.5mm), que representam
voxels isotrpicos, que podem ser reconstrudos por um programa grfico
em qualquer plano desejado, sem perda de definio, o que resolveu umas
das limitaes da TC, que s obtem cortes transversais (axiais).
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DAPI 19
Com o auxilio do computador podemos concentrar os tons de cinza
(janela) numa faixa adequada regio que estamos examinando. Assim, a
identificao dos diversos rgos muito facilitada. Se houver gordura entre
os rgos (como acontece no abdome, pelve e pescoo), os bordos ficam
extremamente bem definidos.Um recurso adicional a injeo de contraste iodado endovenoso, de
forma dinmica, utilizando uma bomba injetora. Nos primeiro minuto aps
o inicio da injeo, o contraste estar concentrado nas artrias (fase
arterial), logo depois a concentrao ser maior nas veias (fase venosa) e,
finalmente, o contraste entrar em equilbrio entre os compartimentos intra
e extravascular (fase parenquimatosa). O conhecimento destes tempos
permite aumentar a sensibilidade do exame para diversas leses e mesmo
obter estudos angiogrficos (CTA).
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A TC tem como vantagens uma maravilhosa definio anatmica e a obteno
rpida das imagens (mas no instantnea como a radiografia e o US). Como
desvantagens temos a utilizao de altas doses de raio-x, eventualmente o uso de
contraste iodado, que tem potencial alrgico acentuado , nefrotxico, alm de tercusto elevado.
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DAPI 21RESSONNCIA MAGNTICA (RM)
A RM oferece exames com o melhor contraste disponvel, sem
radiao ionizante. Alm disto, sua grande vantagem obter imagens com
contraste baseado em diferentes propriedades dos tecidos (enquanto a TC
s pode formar imagens baseadas nos coeficientes de atenuao e a US na
ecorrefringncia, a RM pode mudar o contraste mudando a estimulao e
forma a estudar cada rgo da forma mais adequada).
Esta mudana do contraste pode ser conseguida com alteraes em
mltiplos parmetros utilizados para estimular os rgos, como o tempo
entre um estmulo e outro (tempo de repetio ou TR); ou o tempo entre o
estmulo e o tempo de captao do sinal (tempo de eco ou TE); a fora do
estmulo (pode mover o eixo de rotao dos prtons, p.ex. 90, 180, etc).
Como o sinal muito fraco necessrio colocar antenas (bobinas)
prximas regio do corpo que vai ser examinada e todo o equipamento
precisa estar isolado do meio ambiente, onde esto presentes ondas de radio
muito mais potentes.
O resultado final um conjunto de imagens obtidas em diversos
planos de corte, com diferentes caractersticas de contraste, que costumam
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DAPI 22ter a predominncia de uma caracterstica especfica daquela regio do
corpo. As imagens mais comuns so as ponderadas em caractersticas
chamadas de T1 e T2.
As maiores limitaes da RM so: 1. O paciente deve ficar no interiorde um campo magntico muito forte, o que limita sua monitorizao e at
contra-indica o exame em alguns pacientes 2. A aquisio das imagens
muito mais demorada que os demais mtodos (normalmente uma srie de
imagens obtida em minutos). Por estes dois motivos a RM no muito
usada em situaes de emergncia (nos pronto-socorros a TC mais til que
a RM). Tambm os movimentos naturais (respirao, fluxo sanguneo)
tendem a prejudicar mais a RM que a TC, por exemplo, o que limitou sua
utilizao inicial neurologia e ao msculo-esqueltico.
Hoje, no entanto, a RM o mtodo mais sensvel para investigar
vsceras abdominoplvicas macias (fgado, pncreas, rins, tero, etc.), pois
sequencias muito rpidas de imagens podem ser obtidas no tempo de uma
apnia ou ento as aquisies podem ser sincronizadas com os movimentos
cardiovasculares e respiratrios.Outras limitaes menores ocorrem nos rgos que contm ar (gera
artefatos de susceptibilidade magntica, que borram as estruturas), como
pulmes e alas intestinais. Tambm a demonstrao de calcificaes no
to boa quanto na TC.
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DAPI 23Quando necessrio, um meio de contraste pode ser utilizado, com
efeito semelhante ao contraste iodado na TC. Este contraste o gadolnio,
uma terra rara, que altera o campo magntico, aparecendo branco nas
imagens baseadas em T1. A farmacodinmica desta droga semelhante aocontraste iodado, porm tem um potencial alergnico muitas vezes menor e
no nefrotxica. Nos ltimos anos, infelizmente, tm sido relatada uma
fibrose cutnea progressiva em pacientes em insuficincia renal que
receberam doses altas de gadolnio.
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DAPI 24PRINCPIOS DE INTERPRETAO
Como j dissemos, o curso no tem condies de ensinar como
interpretar imagens, pois este um treinamento longo, de desconstruobidimensional e reconstruo tridimensional, que s se consegue com a
residncia. Entretanto, o raciocnio diagnstico o mesmo da clnica (tem
que ser, pois a medicina a mesma!!), substituindo as informaes do
exame fsico pelos da imagem (veja que, como na clnica, a histria a base
inicial do diagnstico).
O produto dos mtodos de imagem , naturalmente, uma imagem,
que representa a anatomia macroscpica da regio em estudo. Precisamos
extrair desta imagem as informaes que vo nos ajudar no diagnstico.
Para isto alguns pontos bsicos so fundamentais:
1. preciso conhecer a anatomia da regio em anlise, incluindo as
variaes anatmicas.
2. preciso conhecer como esta anatomia aparece no mtodo usado
e porque.3. Conhecer patologia macroscpica para saber que deformidades as
doenas causam nos rgos e vice-versa (que patologias podem causar as
alteraes detectadas). A imagenologia um tipo de anatomia-patolgica
macroscpica.
4. Saber o que no aparece na imagem.
No existe uma forma nica de interpretar imagens. Cada um tem
sua tcnica, mas alguns macetes podem ser teis.
1) Crie o hbito de realizar uma anlise sistemtica.
2) Quando encontrar algo que parece anormal, deixe de lado e s
volte a se preocupar com o achado aps a anlise sistemtica.
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DAPI 253) Defina quais so os pilares que vo servir de base para o seu
diagnstico, ou seja, quais os achados que voc tem certeza. Isto
corresponde, mais ou menos, a dividir as observaes em achados
MAIORES E MENORES. melhor se apoiar em poucos pilares, que usarbases frgeis para construir seu diagnstico diferencial. Seu raciocnio deve
se basear nos achados maiores. Deixe para os especialistas os achados
menores, pois muitos deles no tm nada a ver com o diagnstico principal,
ou so erros da sua coleta de dados.
4) Finalmente, os achados devem ser validados, pois a maioria das coisas
que chamam a ateno na primeira olhada so , na verdade, variaes
anatmicas, ou imagens falsas que voc construiu.
Se voc prestar ateno estes macetes so os mesmos que so
usados no diagnstico clnico e claro que no poderia ser diferente, afinal a
medicina uma s.
OUTRAS DICAS:
As imagens de US gravadas (ou fotografadas) no se prestam a
interpretao posterior, mas so apenas registros dos achados que o
ultrassonografista encontrou no seu exame. J as imagens de TC e RM
podem ser interpretadas e reinterpretadas, enviadas para reviso mesmo
por longas distncias. Sua riqueza de detalhes no exige, como nas
radiografias, um esforo de imaginao, mas saber retirar o mximo de
informaes das imagens fundamental, para justificar a realizao do
exame.Nas imagens em corte no h sobreposio, mas nos limites superior e
inferior da fatia pode haver um artefato equivalente, chamado de volume
parcial. Vamos tentar entender. Um pixel representa um voxel do tecido
(veja aula anterior). Se o contedo do voxel for um s tecido, a
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DAPI 26representao ser fidedigna. Porm, se o voxel contiver tecidos com
caractersticas diferentes, o pixel traduzir um valor mdio, que no existe
na realidade. Por exemplo, numa TC, se um tero do voxel contiver osso,
com densidade de 3000 uH e dois teros contiver ar, com densidade 1000uH, o pixel ter um valor de 350uH, (partes moles), que no existe
naquele corte.
Para compensar este artefato e para entender a anatomia
tridimensional, devemos navegar entre as imagens, para cima e para baixo,
reconstituindo mentalmente os rgos analisados.
COLABORADORES
Andr Amrico Bedenko Martins
Ridiney Santos Oliveira
Helder Campos
Andr Amrico Bedenko Martins
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