View
115
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Le bal, 1960 Vieira da Silva
COMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSO
João Martin Martins, Sónia do Vale
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria
Instituto de Bioquímica, Faculdade de Medicina de Lisboa
4º Curso NEDO / 2º Curso Pós-Graduado Obesidade, Diabetes e Cª, 2008
A Diabetes Mellitus é uma doença cardiovascular que tem como marcador precoce a hiperglicemia
A Hipertensão Arterial é uma doença endócrina que tem como marcadores tardios o enfarte agudo do miocárdio e o AVC
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-740
10
20
30
40
50
60
70
Prevalência global – 20%; Prevalência depois dos 50 anos – 50%
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA POPULAÇÃO
Classificação de GravidadeGrau 1 – ligeira – 140-159/90-99 mmHg
Grau 2 - Moderada – 160-179/100-109 mmHg
Grau 3 – Grave – 180-209/110-119 mmHg
Grau 4 – Muito Grave - >210/> 120 mmHg
Estadio EvolutivoPré-Hipertensão - (0-30 anos) HFamiliar
HTA inicial – (20-40 anos) HTA
HTA estabelecida – (30-50 anos) HVE + ISE
HTA complicada – (>50 anos) Lesões orgãos alvo
PRIMÁRIA (>95%) / SECUNDÁRIA (<5%)
Repercussões nos Orgãos Alvo
Patologia Cardíaca – DVE, HVE, ISE, CMD, CI, ICC, disritmias
Patologia Cerebrovascular – I+M, AIT, AVC, Demência vascular
Patologia Ocular – I/II/III/IV (Keith-Wagener-Barker)
Patologia Renal - ALB, PROT, IRC
Patologia Vascular – Aterosclerose, aneurismas, DVP
AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR
Componentes do Sistema de Farmingham
Sexo
Idade
Tabagismo
Níveis Tensionais
Colesterol
HDL
Glicemia em jejum
AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR
Sistema de Farmingham
Risco Absoluto de Evento Coronário em 10 anos
Risco Muito Elevado > 20%
Risco Elevado > 10%
Risco Moderado < 10%
DOENÇA CRÓNICA – para toda a vida
TERAPÊUTICA NÃO CURATIVA – para toda a vida
PREVENÇÃO DA DOENÇA VASCULAR
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NOS PAISES OCIDENTAIS
HTA – sobrevida 20 anosHVE (60%) – sobrevida 5 anosICC (40%) – sobrevida 4 anosCI (20%) – sobrevida 5 anos
AVC (12%) – sobrevida 4 anosIRC (20%) – sobrevida 1 ano
Prevenção significativa na HTA moderada e graveRedução da mortalidade global (↓ 40%)
Redução da mortalidade cardiovascular (↓ 30%)Prevenção dos AVC (↓ 40%), ICC (↓ 30%), CI (↓ 20%)
> 140/90 mmHg na consulta
> 135/85 mmHg em casa
> 125/80 mmHg no MAPA
> 130/80 mmHg na DM
> 125/80 mmHg na IRC
> 130/80 mmHg com DCV
> 130/80 mmHg com Lesão nos Orgãos Alvo
> 130/80 mmHg com Obesidade
> 130/80 mmHg com Dislipidemia
> 130/80 mmHg com mais de 55/65 anos
> 130/80 mmHg com H Familiar de DCV
OBJECTIVOS NO TRATAMENTO DA HTA
objectivos ambiciosos / participação activa e informada do doente
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Reduzir a ingesta salina (< 6 g; < 3 g)
Correcção do excesso ponderal
Abandono do tabagismo e do consumo alcoólico excessivo
MEDIDAS FARMACOLÓGICASMEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Diuréticos Diuréticos
-Bloqueantes -Bloqueantes
IECAs e ARAsIECAs e ARAs
Bloqueadores dos Canais de CaBloqueadores dos Canais de Ca
Vasodilatadores DirectosVasodilatadores Directos
Individualizada
Idade J/I
Sexo F/M
Raça N/C
Obesidade
DM
Dislipidemia
CI
ICC
DCV
DVP
I Renal
Gravidez
Fármacos de acção prolongada
Monoterapia / Terapêutica combinada
HTA LIGEIRA – monoterapia ao fim de 3 meses
HTA MODERADA/GRAVE – biterapia ao fim de 1 mes
A (IECA/ARA) C (BCC)
B (BB) D (DIUR)I. CARDIACA – Diurético
C. ISQUÉMICA – β-Bloqueante
DCV – Bloqueador Canal Cálcio
DVP – Bloqueador Canal Cálcio
DM – IECA/ARA
DISLIPID – IECA/ARA
IRC – Diurético / IECA /ARA
R NEGRA – Diurético
JOVENS – β-Bloqueante
MULHERES - Diurético
VELHOS - Diuréticos
GRAVIDEZ – Metildopa / Labetalol / BCC / βB
As I review the exensive literature on the pathogenesis of primary hypertension published over the past 4 years since composing the previous edition of this book, a sense of futility arises.
Norman Kaplan, 2000
TA DC RVP
PRELOAD IONOTROPISMO
Ingesta Na Excreção Na
Hiperactividade Simpática
agregação familiar (4x) - situação poligenética (60%)
RAA
Bomba Na-Li Bomba Na-K
Bomba Na-H Bomba Na-Ca 2+
Hiperinsulinsmo Insul-Resistência
ANP, BNP PGF2,PGI2
Alcóol, Café, Tabaco
EstrogéniosCa, P, Mg, Pb
= x
Estrogénios
RAA
sodio
simpático
HI-IR
AlcóolCafé
Tabaco
Bomba Na-Li
ANP,BNP Ca, P, Mg, Pb
MOSAICO PATOGÉNICO DA HTA ESSENCIAL
O pesadelo do geneticista…
HTA ESSENCIAL (>95%)
FACTORES DE INICIAÇÃO
Hiperactividade simpática
Hiperactividade do eixo RAA
Aumento da Ingesta/Retenção de sódio
Aumento das Resistências Vasculares Periféricas
FACTORES DE MANUTENÇÃO
Aumento resistências vasculares periféricas
(Bomba Na-Li, Na-H, Na-Ca)
(Factores de crescimento)
DIAGNÓSTICO
HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
HTA SECUNDÁRIA
DOENÇA RENAL – ureia, creatinina
DOENÇA RENOVASCULAR – sopros renais, renina/aldosterona, P. Captopril
CUSHING – obesidade troncular, diabetes, ACTH/cortisol, cortisol U, P. Dex
CONN / HIPERPLASIA – aldosterona/renina, ionograma, P. Sobrecarga salina
FEOCROMOCITOMA – paroxismos, perda de peso, metanefrinas U, cintigrafia
OBESIDADE – insulina/glicemia
HIP. CONG. SUPRARENAL – 11-Hidroxilase; 17-Hidroxilase, P. Synacthen
EXCESSO AP. DE MINERAL. – 11-HS-desidrogenase
HIPERALDO COR GLICOCORTICOIDES – 18-Hidroxilase, P. Synacthen
S. LIDDLE
COARTAÇÃO DA AORTA
DOENÇAS ENDÓCRINAS – SIHAD, acromeg., Hiper- Hipotir.,Hiperparat.
DOENÇAS NEUROLÓGICAS - Tumores, Traumatismos, Paraplegia, GB
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS – Policitemia, Mieloma Múltiplo
IATROGÉNICA OU TÓXICA – Fármacos, Drogas
antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Ureia, creatinina, ionogramaRenina, aldosterona
Cortisol e Metanefrinas (U24h)
HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA
Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos
HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg)
HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5)
HTA resistente à terapêutica médica
Características particulares
a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia;
d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre
g) doenças familiares
Menos de 5 anos de evolução
Hipertensão Arterial
MAPA (24h)
HTA inapropriada
MMPI + LEFMMPI + LEF
Avaliação Laboratorial
Hemog + F. Renal+Ionograma + Ca+P + Lípidos + Glicemia
Insulina + F. Tiroideia + PTH + renina/aldosterona + ACTH/cortisol
Urina 24h - alb + cortisol + pept C + aldosterona + Metanef/AVM + Na/K
RX torax / ECG / Ecografia renal / Fundoscopia
P. SynacthenP. Synacthen P. CRHP. CRH P. Sobrecarga NaClP. Sobrecarga NaCl
HTA Sim/NãoSim/Não
DURAÇÃO Recente/AntigaRecente/Antiga
GRAVIDADE Ligeira/Moderada/Grave/muito GraveLigeira/Moderada/Grave/muito Grave
R. CARDÍACA HVE/ISE/CI/IC/DisritmiasHVE/ISE/CI/IC/Disritmias
R. OCULAR I/II/III/IVI/II/III/IV
R. SNC IMT/AIT/AVC/DemênciaIMT/AIT/AVC/Demência
R. RENAL alb/proteinúria/IRalb/proteinúria/IR
OUTRAS Aneurismas/DVPAneurismas/DVP
OUTROS FR Sexo/Idade/Ob/DM/Disl/Tabg/HFSexo/Idade/Ob/DM/Disl/Tabg/HF
Score FarminghamScore Farmingham
HTA IDIOPÁTICAHTA IDIOPÁTICA Sim/Não
Stress Sim/Não
Insulino-resistência Sim/Não
Hiperactividade RAA Sim/Não
Volume-dependente Sim/Não
HTA SECUNDÁRIAHTA SECUNDÁRIA Sim/Não
D. Renal Sim/Não
D. Renovascular Sim/Não
Feocromocitoma Sim/Não
Cushing Sim/Não
Conn Sim/Não
Coartação Aorta Sim/Não
D. Neurológica Sim/Não
D. Hematológica Sim/Não
Iatrogénica/Tóxica Sim/Não
STRESS MAPA, MMPI, LEF,P. CRH -bloq
INSRES IMC,PC,AC, Homas Biguanidinas
HCSR P. Synacthen Dexam
GLUCO-RA P. Synacthen Dexam
RAA Renina/Aldosterona, P. Captopril IECAs, ARAs
VD P. Sobrecarga Salina Diuréticos
HTA - resultados da avaliação (1-10)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
1 SIM não ESSENCIAL 4
2 SIM SIM ESSENCIAL 2,4
3 SIM SIM SECUNDÁRIA Pílula
4 SIM não ESSENCIAL 2,3
5 SIM não ESSENCIAL 5,6
6 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,3
7 SIM SIM SECUNDÁRIA Renovascular
8 SIM SIM SECUNDÁRIA Insuficiência aórtica
9 SIM SIM ESSENCIAL 3,4
10 SIM SIM ESSENCIAL 1
HTA - resultados da avaliação (11-20)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 – RAA; 7- VD
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
11 SIM SIM ESSENCIAL 1,4,7
12 N N N N
13 SIM SIM SECUNDÁRIA Doença Renovascular
14 N N N N
15
16 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
17 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,3
18 SIM SIM ESSENCIAL 1,5
19 SIM SIM ESSENCIAL 1,6
20 SIM SIM ESSENCIAL 3,7
HTA - resultados da avaliaçao (21-30)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
21 SIM N ESSENCIAL
22 N N N N
23 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
24 SIM N ESSENCIAL 1,3,4
25
26 N N N N
27 SIM N ESSENCIAL 1,3,4,6
28 SIM SIM ESSENCIAL
29 N N N N
30
HTA - resultados da avaliação (31-43)
1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAA
HTAHTA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES TIPOTIPO MECANISMOMECANISMO
31 SIM N ESSENCIAL 1,4
32 SIM SIM SECUNDÁRIA Conn
33 N N N N
34 SIM N ESSENCIAL 2,5
35 SIM SIM ESSENCIAL 1,5
36 SIM SIM ESSENCIAL 1,2,5,6
37 SIM N ESSENCIAL 1,5
38 SIM N ESSENCIAL 1,5
39 SIM N ESSENCIAL 1,5,6
40 SIM N ESSENCIAL 1,2,3,5,6
41 SIM SIM ESSENCIAL 3,4
42 N N N N
43 N N N N
43 doentes sucessivos
84% SF / 13% SM
3710 anos / 77 anos
HTA (74%)
63% Lesão Orgãos Alvo
SECUNDÁRIA (19%) ESSENCIAL (81%)
Sem Sem
MecanismoMecanismo
(8%) (8%)
Com mecanismo (91%)
Stress (56%)
Obesidade (28%)
IR (36%)
Enzimopatia SR (32%)
ACTHd (32%)
RAA (24%)
Volume-dependente (8%)
SEM HTA (26%)
Pilula (1)
Insuficiência aórtica (1)
Doença Renovascular (2)
Hiperaldosteronismo Primário (3)
56
28
3632 32
24
8
Stress Ob IR HCSR ACTHd RAA VD0
10
20
30
40
50
60
70
MECANISMOS PATOGÉNICOS NA HTA ESSENCIAL
TERAPÊUTICAS NÃO HABITUAIS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
3 - suprarenalectomias unilaterais
2 - colocação de stent vascular
1 - prótese valvular aórtica
1 - suspensão dos ACO
1 - Alprazolam
4 - Metformina
6 - Dexametasona
6 - Dexametasona + Metformina
2 – Alprazolam + Dexametasona
4 – IECAs
2 - Diuréticos
Com eficácia mantida comprovada no MAPA…
Mul-ti-tude, Vieira da Silva, 1972Mul-ti-tude, Vieira da Silva, 1972
Recommended