Leishmanioses

Leishmanioses

Os tripanossomatídeos parasitas

Família Trypanosomatidae

Trypanosoma

T. brucei- Doença do Sono

- T. cruzi - Doença de Chagas

Phytomonas - parasitas de plantas

Gêneros Leishmania - leishmaniose cutânea e visceral

Leishmania

Família Trypanosomatidae

Gênero Leishmania

Sub-gêneros Leishmania Viannia

Mais de 30 espécies descritas

Ciclo de vida

Ciclo de vidaamastigota

promastigota

Hospedeiromamífero

inseto

picada picada

http://www.who.int/tdr/media/multimedia/lifecycle.htm

Vetor

A doença é transmitida por insetos flebotomíneos

(Phlebotomus spp., Lutzomyia spp.), que são pequenos e se reproduzem e vivem em solo úmido em áreas de matas ou florestas. A fêmea se alimenta de sangue de animais silvestres e/ou domésticos ou homens.

Phlebotomus spp. Lutzomyia spp.

“Mosquito palha”

Morfologia - promastigotas

Formas extracelulares, encontradas no intestino do inseto vetor.

inseto

Sofrem um processo de diferenciação celular durante a passagem pelo inseto, denominado metaciclogênese.

Ciclo de vida

amastigota

Hospedeiromamífero

picada

inseto

promastigota

promastigota metacíclico

picada

Hospedeiro mamífero

Reservatórios

Hospedeiromamífero

Hospedeiro acidental

HOMEMRoedores silvestres, marsupiais, canídeos

amastigota

Amastigotas presentes em macrófagos da pele, gânglios linfáticos, vísceras.

Morfologia - amastigotas

Formas intracelulares encontradas no hospedeiro mamífero. Multiplicam-se por divisão binária.

A célula hospedeira por excelência é o macrófago.

Mecanismo de infecção

O vetor ingere macrófagos infectados com o sangue ingerido

Os amastigotas são liberados no intestino do vetor e transformam-se em promastigotas procíclicos. Estes se reproduzem inicialmente por divisão binária e posteriormente se diferenciam em promastigotas metacíclicos.

O macrófago parasitado eventualmente se rompe, liberando amastigotas que passam a infectar outros macrófagos, circulantes ou teciduais.

O hospedeiro vertebrado se infecta pela picada do vetor.

Os promastigotas invadem macrófagos circulantes ou teciduais e se reproduzem como amastigotas.

Síndromes clínicas

Leishmaniose cutânea – L. braziliensis, L. amazonensis, L.

guyanensis

Leishmaniose cutâneo-difusa – L. amazonensis

Leishmaniose cutâneo-mucosa – L. braziliensis

Leishmaniose visceral – L. chagasi

Síndromes clínicas

Leishmaniose cutânea localizada: exclusivamente lesões cutáneas limitadas, ulcerosas ou não.

Leishmaniose cutâneo-mucosa: lessões ulcerosas destrutivas nas mucosas do nariz, boca e faringe

Leishmaniose cutâneo- difusa: formas diseminadas cutáneas, não ulcerosas que aparecem em individuos anérgicos.

Leishmaniose visceral: formas viscerais em que os parasitas apresentam acentuado tropismo pelo sistema FM do baço, fígado, tecidos linfóides e médula ósea.

Quadro clínico - forma cutânea localizada

L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana

Evolução clássica:

2-8 sem após infecção

1.Nódulo/Pápula no local infecção

2.Crosta central

3.Úlcera clássica

Quadro clínico - forma cutânea localizada

Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá

L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana

Quadro clínico - forma cutânea

Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá

L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana

Quadro clínico - forma cutânea difusa

Reservatório: roedores silvestres

L. (L.) amazonensis

- Anergia da resposta imune

- Disseminação da doença (lesões nodulares) e difícil tratamento

Quadro clínico - forma muco-cutânea

Reservatório: ? roedores silvestres

L. (V.) braziliensis

- Evolução pode ser concomitante a uma manifestação de LC ouaté vários anos após tratamentode LC

- Ulceração e erosão que destroemprogressivamente tecidos moles ecartilagens das cavidades oronasale faríngea.

Quadro clínico - forma muco-cutânea

L. (V.) braziliensis

Em geral, o acometimento inicial é de cornetos e septos nasais, faringe, pálato e úvula.

Posteriormente a doença pode se extender à epiglote, laringe e cordas vocais, o que caracteriza doença grave.

Quadro clínico - forma muco-cutânea

L. (V.) braziliensis

•Doença crônica, associada a considerável morbidade e estigma social.

•Tratamento é prolongado e tóxico.

Quadro clínico - forma visceral ou Calazar

L. (L.) chagasiL. donovaniL. infantum

No Brasil, crianças são grupo de risco.

QC: febre irregular, perda de peso acentuada, aumento de baço e fígado, e anemia.

No Velho Mundo – possível evolução como Pós Calazar dermal (PKDL) após o tratamento.

Quadro clínico - forma visceral

L. chagasiL. donovaniL. infantum

•Período de incubação pode variar de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses.

•Porém, somente uma parcela dos indivíduos infectados irão evoluir com sinais e sintomas da doença.

Forma visceral - reservatórios

L. chagasi

- Área urbana:canídeo é o reservatório principal (infecção é mais prevalente do que no homem)

- Ambientes silvestres: raposa e marsupiais foram encontrados infectados.

Forma visceral - vetor

L. chagasi

Vetores de Leishmaniose Visceral no Brasil:

Mosquito palha, birigui, tatuquira, etc..

-Lutzomyia longipalpis (NE, N, SE, CO), adaptado a ambientes sivestres, rurais e urbanos.

-Lutzomyia cruzi (Mato Grosso)

-Desenvolvimento do ovo – adulto é de ~ 30 – 40 dias

-Principal atividade: crepuscular e noturna

Epidemiologia

Leshmanioses:

zoonoses que envolvem diferentes espécies de Leishmania, hospedeiros invertebrados e hospedeiros vertebrados.

O homem é um hospedeiro acidental (exceto para L. donovani na India).

Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de desmatamento, ou próximas a florestas.

Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas, especialmente a doença visceral, ou calazar.

Epidemiologia

Hospedeiros invertebrados:

Mosquitos da família Psychodidae, subfamília Phlebotominae

Aproximadamente 30 espécies distribuidas nos géneros:

Lutzomyia e Psychodopigus (Novo Mundo)

Phlebotomus (leishmaniases da Europa, Asia e Africa)

Epidemiologia

Características gerais dos vectores de Leishmania:

Orden Diptera, Familia Phlebotominae: são hemimetabólicos.

Somente as fémeas são hematófagas quando vão pôr seus ovos.

O fazem no solo ou lugares úmidos das florestas, matas, bosques ou plantações.

As larvas se transformam em adultos em (aprox.) um mes.

As fémeas geralmente se alimentam de sangue de animais silvestres, mas algumas especies são antropófilas.

EpidemiologiaA distribuição geográfica das diferentes espécies de Leishmania está relacionada com a distribuição dos vectores.

Exemplo: L.(V.) brasiliensis no Brasil é transmitida por:Lutzomyia intermedia: ampla distribuição geográfica, hábitos semidomésticosLutzomyia pessoai: ampla distrubuição geográfica. Habitat selvagemLutzomyia wellcomei: presente fundamentalmente na região amazónica

L. (V.) amazonensis no Brasil é transmitida por Lu. Flaviscutellata

L. (V.) guyanensis é transmitida principalmente por Lu. Umbratilis

Lu. longipalpis é vector de LV em práticamente todos os focos investigados.

Paisagem - epidemiologia

Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de desmatamento, ou próximas a florestas.

Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas, especialmente a doença visceral, ou calazar.

Leishmaniose – Quadro Mundial

População sob risco: 350 milhõesDistribuição: 88 países em 4

continentes Prevalência: 12 milhões de casosMortes: 57.000/ anoAtuais situações de epidemia de LV e

LCCoinfecção Leishmania/HIV

Distribuição Geográfica da Leishmaniose Cutânea

1,5 milhão de casos novos por ano (CL, ML, DCL)

90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil, Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria. (100.000 casos em Kabul em 2002).

90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil and Peru;

Distribuição Geográfica da Leishmaniose Visceral

500.000 casos novos por ano (CL, ML, DCL)

Distribuição geográfica - leishmaniose visceral

90% dos casos em Bangladesh, Brasil, India, Nepal e Sudão.

Nos anos 90, 100.000 mortes no Sudão (dentre 300.000)

Leishmaniose Tegumentar (cutánea) no Brasil

•Número crescente de casos de Leishmaniasis Tegumentar Americana no Brasil (aumento real + melhoria da notificação)

•1980 – 4.560 casos

•1985 – 13.654 casos

•1990 – 24.753 casos

•1995 – 35.748 casos

•2000 – 33.439 casosFontes: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde; MS/SVS, SES e SINAN

Leishmaniose Tegumentar no Brasil – Distribuição Geográfica

Doença de ampla distribuição no território nacional (N, NE, CO, SE)

Agentes: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis

Causam doença Cutânea, Muco-cutânea e forma cutânea difusa

Fonte: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde

Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde

LV no Brasil – Incidência Anual

•66% dos casos registrados na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí

•Últimos 10 anos, média de 3.156 casos novos/ano

•Incidência= 2/100.000 hab, ~ 6% evoluem a óbito

•Pop de risco: 54,4% casos em menores de 10 anos (desnutrição, imun celular)

LV no Brasil – Distribuição Geográfica

Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde

•Distribuição ampla: N, NE, SE, CO

•Região NE: 90% década 90 para 77% anos 2000

•Urbanização da LV (surtos RJ, BH, Araçatuba, Natal, São Luís, Santarém, etc..)

Distribuição geográfica – leishmaniose visceral / AIDS

http://www.who.int/emc-documents/surveillance/docs/whocdscsrisr2001.html

Número de casos de AIDS

Número de casos de co-infecção AIDS/leishmaniose

Europa – 1990 - 1998

Mecanismos de evasão

As moléculas de superfície mais abundantes do promastigota são um glicolípide- LPG, e uma glicoproteína com função de protease - gp63.

O LPG é modificado durante a metaciclogênese, facilitando a migração do promastigota para o esôfago.

As modificações no LPG também estão relacionadas à resistência à lise por complemento que os promastigotas metacíclicos apresentam, quando injetados no hospedeiro mamífero.

Mecanismos de evasão

multiplicação no intestino – aderência - procíclico

“livre” para o próximo hospedeiro - metacíclico

Mecanismos de evasão

LPG e complemento

mecanismos de defesa inata…

complexo de lise

Mecanismos de evasão

“chegando em casa…” - o macrófago!

inibição do burst respiratório

Interação com receptor C3bi via complemento e gp63

burst

Fusão com lisossomos: gp63 é uma protease

LPG e outros GL induzem a produção de TGF- e IL-10 E… inibem a produção de NO.

“arrumando a casa”... o vacúolo parasitóforo

Doença

Resposta imune

1- Celular

Macrófago infectado

Ativação do “burst respiratório” e produção de NOApresentação de antígenos na superfície

Linfócitos imunesTh1 (IL2, IFN)

Th2 (IL4, IL5)

Ausência de ativação de macrófagos

A resposta protetora primária contra leishmaniose é mediada por células.

• Pacientes com L Cutânea – forte DTH, resposta proliferativa in vitro

• Pacientes com L Difusa – ausência de resposta celular e proliferação descontrolada de parasitas e lesões

• Pacientes com L Mucosa – hiper-reatividade da resposta celular

• Pacientes com L Visceral Aguda – não apresentam DTH e proliferação in vitro. Porém, este quadro é revertido após o tratamento.

Resposta imune

Th1Th2

Resposta imune do tipo 1, baixos Resposta imune do tipo 1, baixos títulos de Ac e ampla linfoproliferaçãotítulos de Ac e ampla linfoproliferação

Th2Th1

Resposta imune do tipo 2, Infecção progressiva, Infecção progressiva, Ac altos, RI deficiente ou anérgicaAc altos, RI deficiente ou anérgica

Diagnóstico Parasitológico

1- Identificação de amastigotas do parasita:• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..

•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.

•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE: (gênero)

(variável)

Diagnóstico parasitológico

2- Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE:

pesquisa direta DNA (PCR)

Isoenzimas (gold std espécies)anticorpos monoclonais

cultura

Diagnóstico Imunológico

3- Imunodiagnóstico

- Reação de Montenegro (aindamuito útil para LC)

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE: (gênero, reaçõescruzadas)

(calazar)

- Sorologia (imunofluorescênciaindireta ou ELISA)

Diagnóstico

Métodos diretos: deteção do agente etiológico

Vantagens: permite a identificação do agente etiológico. Alta especificidade.

Desvantagens: as técnicas envolvidas geralmente requerem maior infraestrutura. Pode ser demorado (até várias semanas de incubação). Dificuldades para serem aplicados em campo. Alto custo.

Técnicas: observação de amostras e biopsias, cultura do organismo. PCR convencional e quantitativa

Diagnóstico

Métodos indiretos: deteção de sinais que permitem inferir a presença do agente etiológico

Vantagens: alta sensibilidade, técnicas fácilmente adaptáveis para serem aplicados a campo. Baixo custo.

Desvantagens: geralmente baixa especificidade. Não permitem a identificação de cepas, subespécies e espécies.

Técnicas: técnicas sorológicas em geral, como ELISA, IFI, fixação de complemento, aglutinação direta ou indireta. No caso específico das leishmanioses cutânea, intradermoreação de Montenegro.

Diagnóstico parasitológico

1- Identificação de amastigotas do parasita:• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..

•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.

•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE: (gênero)

(variável)

Diagnóstico parasitológico

2- Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE:

pesquisa direta DNA (PCR)

Isoenzimas (gold std espécies)anticorpos monoclonais

cultura

Diagnóstico Imunológico

3- Imunodiagnóstico

- Reação de Montenegro (aindamuito útil para LC)

SENSIBILIDADE :

ESPECIFICIDADE: (gênero, reaçõescruzadas)

(calazar)

-Sorologia (imunofluorescênciaindireta ou ELISA) -(é insatisfatória: pouca especificidade) -Calazar: pode ser negativa.

Diagnóstico na vigência de AIDS

Lesoes atípicas portanto a clinica não e de valor diagnostico.

Diagnóstico laboratorial.

Terapêutica

antimoniais pentavalentes - Glucantime, Pentostam (1a escolha)

anfotericina B (2a escolha)

pentamidina

TOXICIDADE

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

RESISTÊNCIA

Terapêutica - mecanismos de ação

Perspectivas:

- antimoniais ou anfotericina em lipossomos

- interferon (LV)

- miltefosine (via oral) – já registrado na Índia

- paramomicina (IM, tópica)

- Combinação de drogas ou imunoquimioterapia para evitar Resist.

antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) - inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos.

anfotericina B - altera síntese de fosfolípides de membrana

pentamidina - altera a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas.

Profilaxia

Controle do vetor

RESERVATÓRIOS

PACIENTES

Controle do hospedeiro mamífero

Profilaxia

Controle do vetor

- construção de moradias distantes da mata

Problemas: o vetor não é domiciliar, é capaz de desenvolver resistência aos inseticidas. Os inseticidas apresentam efeito residual curto.

- telas de proteção

- repelentes.

Profilaxia

RESERVATÓRIOS - eliminação dos reservatórios domésticos

PACIENTES - tratamento

Controle do hospedeiro mamíferoProblemas: - os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”;- o tratamento é longo, existem efeitos colaterais, muitos pacientes não têm acesso ao tratamento.

VACINA

ObjetivosReduzir a incidência da doença tão rápido quanto possível a um nível no qual cada país possa integrar atividades de controle e vigilância às suas atividades gerais de promoção de saúde.

Para atingir essa meta, a OMS propõe os seguintes objetivos:

- Facilitar o diagnóstico precoce e tratamento;

- Controlar a população de vetores através de borrifação de inseticidas com ação residual nas casas e uso de mosquiteiros impregnados com inseticida;

- promover educação e produzir materiais para treinamento;

- detectar e conter epidemias em seus estágios iniciais;

- facilitar o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das co-infecções Leishmania/HIV.

VACINA

OMS - Programa de Vigilância e

Controle de Leishmaniose

Profilaxia

VACINAS

- No começo deste século, utilizava-se inoculação de fragmentos de lesão em áreas do corpo não expostas (Rússia, Europa Oriental; L. major).

Em fase de desenvolvimento:- Parasitas vivos, recombinantes.- Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp63; Vaccinia-gp46).-Subunidades definidas (gp63 recombinante; peptídeos sintéticos).- Vacinas de DNA

- Parasitas mortos, com ou sem BCG: vacina atualmente sendo submetida a testes clínicos (L. amazonensis, Brasil; L.

major, Sudão).