Luís Felipe José Ravic de Miranda. INTRODUÇÃO Dados demográficos Dados demográficos...

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Luís Felipe José Ravic de Miranda

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Dados demográficosDados demográficos Envelhecimento populacionalEnvelhecimento populacional Mais de 50% da população mundial Mais de 50% da população mundial

vive em países de terceiro mundovive em países de terceiro mundo da expectativa de vidada expectativa de vida Acesso mais rápido aos serviços de Acesso mais rápido aos serviços de

saúdesaúde Mulheres têm sobrevida maiorMulheres têm sobrevida maior

EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS)

Países Feminino Masculino

Desenvolvidos 80,8 73,8

Em desenvolvimento 70,7 67,2

Expectativa de vida em anos para 2025 em países desenvolvidos e em desenvolvimento

Fonte: Organização das Nações Unidas, 1984.

Relevância do aumento da Relevância do aumento da população idosapopulação idosa

Projeção para 2025, o Brasil terá o Projeção para 2025, o Brasil terá o sexto > n de idosos, com 32 milhões sexto > n de idosos, com 32 milhões de pessoas > 60 anosde pessoas > 60 anos

Entre 1980 e 2000, de idosos em Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%, 107%,

crianças e adolescentes (faixa etária crianças e adolescentes (faixa etária entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e

toda a população em 56%.toda a população em 56%.

Gastos com a População Gastos com a População idosaidosa

Na Inglaterra, os idosos gastam 60% Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do orçamento destinado à saúde e do orçamento destinado à saúde e ocupam 80% dos leitos.ocupam 80% dos leitos.

No Brasil, estima-se que o gasto com No Brasil, estima-se que o gasto com idosos seja 4x maior que os infantes idosos seja 4x maior que os infantes e quase 10x maior que a população e quase 10x maior que a população economicamente ativaeconomicamente ativa

Dados do SUS com relação Dados do SUS com relação ao diagnóstico de ao diagnóstico de

PneumoniaPneumonia Referem-se a 80% da população brasileiraReferem-se a 80% da população brasileira PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x

101066casos/anocasos/ano Segunda causa de internação – Segunda causa de internação –

783.480casos/2003 (DATA SUS, 2003)783.480casos/2003 (DATA SUS, 2003) 30.000 óbitos em 2001 (59% > 65 anos)30.000 óbitos em 2001 (59% > 65 anos) > 80% dos pacientes com PNM são tratados > 80% dos pacientes com PNM são tratados

em regime ambulatorial (no mundo)em regime ambulatorial (no mundo) No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são

tratadas em ambiente hospitalartratadas em ambiente hospitalar

EpidemiologiaEpidemiologia

Nos EUA, é a sexta causa de morte, Nos EUA, é a sexta causa de morte, primeira dentre as infecções,primeira dentre as infecções,

Pessoas com mais de 65 anos Pessoas com mais de 65 anos respondem por ½ dos casos,respondem por ½ dos casos,

PAC nos EUA – 258 casos/100.000 PAC nos EUA – 258 casos/100.000 habitantes < de 65 anos, habitantes < de 65 anos,

enquanto que > 65 anos a proporção enquanto que > 65 anos a proporção é de 962 casos/ 100.000 habitantesé de 962 casos/ 100.000 habitantes

((CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)

Alterações anatômicas e Alterações anatômicas e funcionaisfuncionais

Plenitude funcional – 20 a 25 anosPlenitude funcional – 20 a 25 anos da reserva funcional ventilatória VRda reserva funcional ventilatória VR Diminuição da complacência Diminuição da complacência

pulmonar pulmonar Acentuação da cifoseAcentuação da cifose Calcificação das costelasCalcificação das costelas

Alterações anatômicas e Alterações anatômicas e funcionaisfuncionais

Alterações nos condrócitosAlterações nos condrócitos Alteração da atividade mucociliarAlteração da atividade mucociliar Da força muscular respiratória Da força muscular respiratória

(sarcopenia, estado nutricional)(sarcopenia, estado nutricional) Dilatação dos alvéolosDilatação dos alvéolos

Definição e Incidência de Definição e Incidência de PACPAC

PAC é a PNM adquirida fora do PAC é a PNM adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a nas primeiras 48 horas após a admissão no hospital (SBPT, 1998).admissão no hospital (SBPT, 1998).

1.14/1000 habitantes - PAC adultos1.14/1000 habitantes - PAC adultos 33/1000 hab. 33/1000 hab. Asilados- Marrie, 1990Asilados- Marrie, 1990 25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov. 25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov.

PACPAC 33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados 33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados

Jansssens-Krause, 2004Jansssens-Krause, 2004

DiagnósticoDiagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico

““A Infecção no idoso pode ser A Infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, a tosse e silenciosa, latente, sem febre, a tosse e a expectoração podem estar a expectoração podem estar atenuadas, o exame físico mal definido atenuadas, o exame físico mal definido e mutável e todo o conjunto de e mutável e todo o conjunto de sintomas desproporcional a gravidade sintomas desproporcional a gravidade e as repercussões sistêmicas” Osler, e as repercussões sistêmicas” Osler, 1902.1902.

DiagnósticoDiagnóstico

Sinais e sintomas podem se Sinais e sintomas podem se apresentam de modo diverso que no apresentam de modo diverso que no adulto jovem – atraso no diagnósticoadulto jovem – atraso no diagnóstico* * confusão mental confusão mental (delirium) ,(delirium) ,

quedas, quedas, incontinência urinária,incontinência urinária, agravamento da doença préviaagravamento da doença prévia

DiagnósticoDiagnóstico Habitualmente, os idosos queixam-se de Habitualmente, os idosos queixam-se de

menos sintomas que o adulto jovem menos sintomas que o adulto jovem Valorizar o aumento da Freqüência Valorizar o aumento da Freqüência

respiratória (FR=26irpmin)respiratória (FR=26irpmin) Ausculta pulmonar Ausculta pulmonar Co-morbidades podem confundir e/ou Co-morbidades podem confundir e/ou

retardar o diagnósticoretardar o diagnóstico Importância da Radiografia de Tórax PA e Importância da Radiografia de Tórax PA e

PerfilPerfil Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993.Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993. Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e

Lerner, 1998) Lerner, 1998) Metlay, 1997Metlay, 1997

DiagnósticoDiagnóstico Anamnese e quadro clínicoAnamnese e quadro clínico Sintomas “não clássicos”: Sintomas “não clássicos”: Certeza só com o isolamento do Certeza só com o isolamento do

agente (PCR)agente (PCR) Controvérsia no exame de escarroControvérsia no exame de escarro Colonização em diabéticos, DPOC, Colonização em diabéticos, DPOC,

institucionalizadosinstitucionalizados

DiagnósticoDiagnóstico

Intervalo de tempo entre coleta e ida Intervalo de tempo entre coleta e ida ao laboratório < ou = 2hao laboratório < ou = 2h

Amostras de escarro < 10 células Amostras de escarro < 10 células epiteliais e > 25 PMNepiteliais e > 25 PMN

Análise em culturaAnálise em cultura

DiagnósticoDiagnóstico

Hemograma é inespecífico – valor Hemograma é inespecífico – valor prognósticoprognóstico

Leucócitos < 4000/mmLeucócitos < 4000/mm3 3 (SBPT, 2004)(SBPT, 2004) Hemocultura positiva em 11% dos Hemocultura positiva em 11% dos

casoscasos Isolamento do agente com extensa Isolamento do agente com extensa

investigação – 50%investigação – 50%

Bartlett, 1998; Niederman, 1993Bartlett, 1998; Niederman, 1993 Marston, 1997Marston, 1997

Imagens radiológicasImagens radiológicas

Importância das co-Importância das co-morbidadesmorbidades

Maior propensão a adquirirem doenças Maior propensão a adquirirem doenças crônicas e degenerativas, como:crônicas e degenerativas, como:

Hipertensão arterialHipertensão arterial Diabetes mellitusDiabetes mellitus DPOCDPOC Insuficiência renalInsuficiência renal Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática DemênciasDemências Insuficiência coronariana, entre outrasInsuficiência coronariana, entre outras

Fatores que favorecem a Fatores que favorecem a aquisição de Pneumoniaaquisição de Pneumonia

Cigarro – único fator de risco Cigarro – único fator de risco independente para PACindependente para PAC

Colonização bacteriana – aspiraçãoColonização bacteriana – aspiração Kikuchi Kikuchi et al et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem

PAC)PAC)

Doença periodontalDoença periodontal Má nutrição Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16% Riquelme, 1996 (47% PAC x 16%

controle) controle)

Hospitalização e institucionalizaçãoHospitalização e institucionalização

Fatores que favorecem a Fatores que favorecem a aquisição de Pneumoniaaquisição de Pneumonia

Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência Dificuldade na deglutição Dificuldade na deglutição Sonda naso-gástrica, gastrostomiaSonda naso-gástrica, gastrostomia MedicaçõesMedicações Pouca salivação ( antidepressivos, Pouca salivação ( antidepressivos,

anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti-anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti-histamínicos)histamínicos)

Janssens;Krause, Lancet 2004Janssens;Krause, Lancet 2004

MicroaspiraçãoMicroaspiração Principal forma de aquisição da PNM Principal forma de aquisição da PNM

bacterianabacteriana ½ dos adultos jovens aspiram ½ dos adultos jovens aspiram ((Marik, Marik,

New England Journal of Medicine,2001New England Journal of Medicine,2001))

Pequena carga de bactérias Pequena carga de bactérias virulentasvirulentas

Reflexo da tosseReflexo da tosse

MicroaspiraçãoMicroaspiração

Pequenas quantidades de secreção Pequenas quantidades de secreção de orofaringe durante o sonode orofaringe durante o sono

Transporte ciliar ativoTransporte ciliar ativo Imunidade humoral e celular Imunidade humoral e celular

Pneumonia típica e Pneumonia típica e atípicaatípica

Correlação entre agente bacteriano X Correlação entre agente bacteriano X curso da doença; curso da doença;

Correlação entre agente etiológico X Correlação entre agente etiológico X imagem radiológica;imagem radiológica;

Correlação entre agente etiológico e Correlação entre agente etiológico e apresentação clínicaapresentação clínica

Pneumonia típica e Pneumonia típica e atípicaatípica

Este objetivo não foi conseguidoEste objetivo não foi conseguido Entretanto, denominam-se bactérias Entretanto, denominam-se bactérias

típicas, como típicas, como S. pneumoniae, H S. pneumoniae, H influenzae, S. aureusinfluenzae, S. aureus

e atípicas, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999

Peculiares da Pneumonia Peculiares da Pneumonia em idososem idosos

Convalescença prolongadaConvalescença prolongada

25 a 60% perdem autonomia enquanto 25 a 60% perdem autonomia enquanto estão internados estão internados (Palmer, 1995)(Palmer, 1995)

Infecção é em geral, mais grave, Infecção é em geral, mais grave, permanecem mais dias hospitalizados em permanecem mais dias hospitalizados em relação aos adultosrelação aos adultos

Mortalidade > com o avanço da idade, Mortalidade > com o avanço da idade, principalmente em homens, com co-principalmente em homens, com co-morbidades (morbidades (Kaplan, 2002Kaplan, 2002))

Estudo EtiológicoEstudo Etiológico

PACPAC InstitucionalizadosInstitucionalizados

Strept. pneumStrept. pneum. 14%. 14% Staphyl. aureus 29%Staphyl. aureus 29%

Gram negat. 14%Gram negat. 14% Gram negat. 15%Gram negat. 15%

Legionella 9%Legionella 9% Strept. pneumoniaeStrept. pneumoniae 9%9%

H. Influenza 7%H. Influenza 7% Pseudom. Aerug. 4%Pseudom. Aerug. 4%

S. Aureus 7% S. Aureus 7% El Sohl, Am. J. Resp. El Sohl, Am. J. Resp. Crit. Care Med, 2001 Crit. Care Med, 2001

Estudo EtiológicoEstudo Etiológico Mortalidade 53% PACX 57% AsilosMortalidade 53% PACX 57% Asilos Associação entre bactéria e co-Associação entre bactéria e co-

morbidademorbidade Doença cardíaca –não há; Doença cardíaca –não há; DPOC – DPOC – Strep. pneumoniae; Strep. pneumoniae; Diabetes mellitusDiabetes mellitus – Gram neg. – Gram neg.

Estudo EtiológicoEstudo Etiológico

AVC – AVC – St. AureusSt. Aureus Imunossuprimidos - Imunossuprimidos - LegionellaLegionella Streptococus pneumoniaeStreptococus pneumoniae é o agente é o agente

etiológico mais freqüente, segundo etiológico mais freqüente, segundo vários estudos vários estudos

Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al,et al, Jokinen Jokinen at at al,al,Woodhead)Woodhead)

Estudo EtiológicoEstudo Etiológico

Bactéria X Declínio FuncionalBactéria X Declínio Funcional AVD Pontuação AVD Pontuação St. Aureus 9% I X 56% IIISt. Aureus 9% I X 56% III Gram negativos – idemGram negativos – idem Pseudomonas 17% I X 39% IIIPseudomonas 17% I X 39% III St. Pneumoniae – sem alteraçãoSt. Pneumoniae – sem alteração

Abordagem das PAC e Abordagem das PAC e critérios de internaçãocritérios de internação

Estudo retrospectivo com mais de Estudo retrospectivo com mais de 14000 pacientes - PORT14000 pacientes - PORT

Critérios para internação e Critérios para internação e estabeleceu a mortalidade de acordo estabeleceu a mortalidade de acordo com a pontuaçãocom a pontuação

Limitação – complicação (pouco Limitação – complicação (pouco prático)prático)

Não leva em conta fatores sociaisNão leva em conta fatores sociais Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997

Abordagem das PAC e Abordagem das PAC e critérios de internaçãocritérios de internação

RiscoRisco ClasseClasse PontosPontos Morta-Morta-lidadelidade

Local de Local de trat.trat.

BaixoBaixo II AlgoritmAlgoritmoo

0,1%0,1% Ambu-Ambu-latóriolatório

BaixoBaixo IIII < ou = a < ou = a 7070

0,6%0,6% AmbulatAmbulatórioório

BaixoBaixo IIIIII 71-9071-90 2,8%2,8% Baixa Baixa intern. intern.

ModeradModeradoo

IVIV 91-13091-130 8,2%8,2% Hospi-Hospi-talartalar

AltoAlto VV > 130> 130 29,2%29,2% Hospit.Hospit.

Escala de Pontos do Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” “Pneumonia Severity Index”

(PSI)(PSI)PARÂMETROPARÂMETRO PONTOSPONTOS

Sexo masculinoSexo masculino IdadeIdade

Sexo femininoSexo feminino Idade -10Idade -10

Residente em asiloResidente em asilo +10+10

Doença neoplásicaDoença neoplásica +30+30

Doença hepáticaDoença hepática +20+20

Insuficiência Insuficiência cardíacacardíaca

+10+10

Doença vasc.cerebralDoença vasc.cerebral +10+10

Doença renalDoença renal +10+10

Confusão mentalConfusão mental +20+20

Escala de Pontos do Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” “Pneumonia Severity Index”

(PSI)(PSI)FR>30irpmFR>30irpm +20+20

PA<90 mmHgPA<90 mmHg +20+20

T=35 ou >40 graus CT=35 ou >40 graus C +15+15

FC>125 bpminFC>125 bpmin +10+10

pH< 7,35pH< 7,35 +30+30

Uréia > ou = 30mg%Uréia > ou = 30mg% +20+20

Sódio < 130 mEq/LSódio < 130 mEq/L +20+20

Glicemia > 250 mg%Glicemia > 250 mg% +10+10

Hematócrito < 30Hematócrito < 30 +10+10

Escala de Pontos do Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” “Pneumonia Severity Index”

(PSI)(PSI)PaOPaO22 < 60 mm Hg < 60 mm Hg ou saturação Oou saturação O22 < < 90 %90 %

+10+10

Derrame pleuralDerrame pleural +10+10

Total de pontos Total de pontos obtidosobtidos

+10+10

Abordagem das PAC e Abordagem das PAC e critérios de internaçãocritérios de internação

Lim et al, 2001 BTS CURP-idadeLim et al, 2001 BTS CURP-idade

Confusão mentalConfusão mental Uréia elevada (>50 mg/dl)Uréia elevada (>50 mg/dl) FR > 30 irpminFR > 30 irpmin PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou = PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou =

60 mmHg60 mmHg Idade > 65 anosIdade > 65 anos

Abordagem das PAC e Abordagem das PAC e critérios de internaçãocritérios de internação

Score 0 ou 1 – casaScore 0 ou 1 – casa

Score 1 – co-morbidade, extensão Score 1 – co-morbidade, extensão PAC, spOPAC, spO22, RX Tórax , RX Tórax

Rx Tórax – dimensão e aspecto da Rx Tórax – dimensão e aspecto da imagem radiológicaimagem radiológica

Abordagem das PAC e Abordagem das PAC e critérios de internaçãocritérios de internação

Sat OSat O2 2 < ou = 90 mmHg, na ausência < ou = 90 mmHg, na ausência de DPOC – doença grave;de DPOC – doença grave;

Cateter OCateter O2 2 ou máscara a 4l/min e ou máscara a 4l/min e sat< ou = 90 mmHg – CTIsat< ou = 90 mmHg – CTI

SBPT, 2004SBPT, 2004

Critérios para admissão Critérios para admissão em CTI em CTI

Parâmetros propostos por Ewig, 1998. 2 Parâmetros propostos por Ewig, 1998. 2 critérios menores ou um maior;critérios menores ou um maior;

1. critérios menores: a) paO1. critérios menores: a) paO22/ FiO/ FiO22 < 250; < 250; b) acometimento de 2 lobos pulmonares;b) acometimento de 2 lobos pulmonares; C) PA sistólica < 90 mmHgC) PA sistólica < 90 mmHg 2. critérios maiores:2. critérios maiores: a) necessidade de ventilação mecânica; a) necessidade de ventilação mecânica;

b) presença de choque séptico b) presença de choque séptico