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Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW..; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MACE-X
Nome (ID): __________________________________________________________________________ Idade: ____________________ Data: ______ / ______ / ______
Algumas vezes, pais, padrastos/madrastas ou outros adultos que moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que machucam. Se isso aconteceu durante a sua infância ou adolescência (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Exemplo: Item 1. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo(a), feio(a), estúpido(a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Se quando você tinha entre 6 e 8 anos você era ameaçado(a) pelo seu pai, dos 8 aos 10 anos sua mãe lhe ofendia, e quando você tinha 17 anos sua mãe foi morar com um novo namorado que lhe insultava; você poderia responder (este item) da seguinte forma:
l
Sim
¦
Não
1. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo (a), feio (a), estúpido (a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
2. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
3. Berraram ou gritaram com você mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE-X
4. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente machucado (a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
5. Ameaçaram deixar você ou abandonar você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
6. Trancaram você em um armário, sótão, porão, banheiro ou garagem. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
7. Empurraram, agarraram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chute em você de forma intencional. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
8. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado (a) por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
9. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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10. Você apanhou nas nádegas, braços ou pernas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
11. Retiraram suas calças e bateram em suas nádegas (bunda). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
12. Você apanhou com objetos como, correias, chinelos, varas, mangueiras, cintos, escovas, pás, hastes, etc. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
13. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
14. Tocaram ou acariciaram seu corpo de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
15. Você tocou o corpo de alguém de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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16. Tentaram ter algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
17. Tiveram algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
Algumas vezes, pais, padrastos/madrastas ou outros adultos que moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que podem ter machucado seus irmãos, irmãs ou meio irmãos ou meia irmãs. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
18.
Empurraram, agarraram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chute em seus irmãos (ou irmãs) de forma intencional. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
19. Bateram em seus irmãos (ou irmãs) tão forte que os(as) deixaram marcados(as) por alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
20. Bateram tão forte em seus irmãos (ou irmãs), ou machucaram eles(as) intencionalmente de alguma maneira que deveriam ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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21. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para seus irmãos (ou irmãs). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
22. Tocaram ou acariciaram o corpo de seus irmãos (ou irmãs) de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
23. Você tocou o corpo de seus irmãos (ou irmãs) de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
24. Tiveram ou tentaram ter algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com seus irmãos (ou irmãs). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
25. Ameaçaram prejudicar seus irmãos (ou irmãs) Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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Algumas vezes, outros adultos ou pessoas mais velhas que NÃO moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que machucam. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
26. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
27. Tocaram ou acariciaram seu corpo de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
28. Você tocou o corpo de alguém de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
29. Tentaram ter algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
30. Tiveram algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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Algumas vezes, discussões intensas, brigas ou agressões físicas ocorrem entre os pais, pais adotivos ou outros adultos (namorados, namoradas, avôs, avós) que moram na mesma casa. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
31. Testemunhou outros adultos que moram na mesma casa discutindo intensamente com sua mãe (madrasta, avó), dizendo coisas humilhantes para ela, ou ameaçando machucá-la. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦
Sim1
r
Desamparado(a)
¦
Não0
r
Aterrorizado(a)
32. Testemunhou outros adultos que moram na mesma casa discutindo intensamente com seu pai (padrasto, avô), dizendo coisas humilhantes para ele, ou ameaçando machucá-lo. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦
Sim1
r
Desamparado(a)
¦
Não0
r
Aterrorizado(a)
33. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em sua mãe (madrasta ou avó). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦
Sim1
r
Desamparado(a)
¦
Não0
r
Aterrorizado(a)
34. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó) que a deixaram marcada por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
35. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó), ou a machucaram intencionalmente de alguma forma que ela recebeu ou deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
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36. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em seu pai (padrasto ou avô). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦
Sim1
r
Desamparado(a)
¦
Não0
r
Aterrorizado(a)
37. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em seu pai (padrasto ou avô) que o deixaram mercado por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
38. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em seu pai (padrasto ou avô), ou o machucaram intencionalmente de alguma forma que ele recebeu ou deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique se isso fez você se sentir desamparado(a) ou aterrorizado(a).
¦ Sim1
r Desamparado(a)
¦ Não0
r Aterrorizado(a)
Algumas vezes as crianças da sua própria idade ou mais velhas fazem coisas dolorosas e que machucam, como molestar ou bulinar você. Se isso aconteceu durante a sua infância (os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
39. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo(a), feio(a), estúpido(a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
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40. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
41. Falaram coisas pelas suas costas, postaram mensagens humilhantes ou espalharam rumores sobre você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
42. Intencionalmente excluíram você de atividades ou grupos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
43. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente machucado(a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦ Não0
¦ Não0
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MACE-X
44. Ameaçaram você com objetivo de pegar seu dinheiro ou suas coisas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
45. Forçaram ou ameaçaram você a fazer coisas que você não queria. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Se sim, por favor descreva alguns exemplos: Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
46. Empurraram, agarraram, sacudiram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chutaram você de forma intencional. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha (se) ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦ Não0
¦ Não0
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MACE-X
47. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado(a) por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo)
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
48. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦
Não0
¦ Não0
49. Forçaram você a se envolver em atividades sexuais contra a sua vontade. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo).
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦ Não0
¦ Não0
50. Forçaram você a fazer coisas sexuais que você não queria. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Por favor, indique que idade a pessoa tinha e se ela era próxima a você (por exemplo, namorado, namorada, ou tinha algum vínculo social, romântico ou íntimo)
¦
Sim1 ¦
Sim1
¦ Não0
¦ Não0
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Por favor, indique se algum dos itens abaixo aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida). Por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
51. Você sentiu que sua mãe (ou outra figura materna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
52. Você sentiu que seu pai (ou outra figura paterna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
53. Você sentiu que sua mãe (ou outra figura materna importante) estava emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar em serviço militar, cuidando de outro parente doente, na escola ou envolvida com negócios. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
54. Você sentiu que seu pai (ou outra figura paterna importante) estava emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar em serviço militar, cuidando de outro parente doente, na escola ou envolvido com negócios. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
55. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) era muito difícil de agradar. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE-X
56. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) não tinha tempo ou interesse em falar com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
57. Um ou mais indivíduos em sua família fizeram você se sentir amado(a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
58. Um ou mais indivíduos em sua família ajudaram você a se sentir importante ou especial. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
59. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar ou proteger você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Quem? (Por exemplo, mãe, tia, avô)
¦
Sim1
¦
Não0
60. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar de você ou levarem você ao médico, ou emergência, se necessário. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Quem? (Por exemplo, mãe, tia, avô)
¦
Sim1
¦
Não0
61. Um ou mais indivíduos em sua família iriam ajudar você com a sua tarefa de casa ou estar pronto(a) para a escola. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE-X
Por favor, indique se algum dos seguintes itens foram verdade sobre você ou sua família durante a sua infância e em que período isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
62.
Você não teve o suficiente para comer. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
63.
Você teve que usar roupas sujas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
64.
Você ficou sem supervisão em uma idade ou em alguma situação em que você deveria ser supervisionado(a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
65.
Você sentiu que tinha que assumir responsabilidades de adultos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
66.
Você sentiu que sua família estava sobre pressão financeira. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
67.
Um ou mais indivíduos esconderam segredos ou fatos importantes de você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
68.
Seus pais eram separados. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
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MACE-X
69.
Seus pais eram divorciados. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
70.
Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) faleceu. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
71.
Você tinha que passar um tempo morando em duas ou mais famílias. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
72.
Você viveu em um orfanato. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
73.
Pessoas da sua família vigiavam umas às outras. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
74.
As pessoas da sua família se sentiam perto umas das outras. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
75.
Sua família foi uma fonte de força, apoio e suporte. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
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MACE
Nome (ID): __________________________________________________________________________ Idade: ____________________ Data: ______ / ______ / ______
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Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Exemplo: Item 1. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo(a), feio(a), estúpido(a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Se quando você tinha entre 6 e 8 anos você era ameaçado(a) pelo seu pai, dos 8 aos 10 anos sua mãe lhe ofendia, e quando você tinha 17 anos sua mãe foi morar com um novo namorado que lhe insultava; você poderia responder (este item) da seguinte forma:
l
Sim
¦
Não
1. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo (a), feio (a), estúpido (a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
2. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
3. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente
machucado (a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW.; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MACE
4. Ameaçaram deixar você ou abandonar você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
5. Trancaram você em um armário, sótão, porão, banheiro ou garagem. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
6. Empurraram, agarraram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chute em você de forma intencional. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
7. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado (a) por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
8. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
9. Você apanhou nas nádegas (bunda), braços ou pernas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
10. Retiraram suas calças e bateram em suas nádegas (bunda). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW.; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MACE
11. Você apanhou com objetos como, correias, chinelos, varas, mangueiras, cintos, escovas, pás, hastes, etc. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
12. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
13. Tocaram ou acariciaram seu corpo de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
14. Teve que tocar o corpo de alguém de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, pais, padrastos/madrastas ou outros adultos que moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que podem ter machucado seus irmãos, irmãs ou meio irmãos ou meia irmãs. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
15. Bateram em seus irmãos (ou irmãs) tão forte que os(as) deixaram marcados(as) por alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
16. Bateram tão forte em seus irmãos (ou irmãs), ou machucaram eles(as) intencionalmente de alguma maneira que deveriam ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
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MACE
17. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para seus irmãos (ou irmãs). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
18. Tocaram ou acariciaram o corpo de seus irmãos (ou irmãs) de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, outros adultos ou pessoas mais velhas que NÃO moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que machucam. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
19. Teve que tocar o corpo de alguém de uma forma sexual. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
20. Tiveram algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, discussões intensas, brigas ou agressões físicas ocorrem entre os pais, pais adotivos ou outros adultos (namorados, namoradas, avôs, avós) que moram na mesma casa. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
21. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em sua mãe (madrasta ou avó). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE
22. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó) que a deixaram marcada por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
23. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó), ou a machucaram intencionalmente de alguma forma que ela recebeu ou deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
24. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em seu pai (padrasto ou avô). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
25. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em seu pai (padrasto
ou avô) que o deixaram mercado por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes as crianças da sua própria idade ou mais velhas fazem coisas dolorosas e que machucam, como molestar ou bulinar você. Se isso aconteceu durante a sua infância (os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
26. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo(a), feio(a), estúpido(a), etc., mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
27. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE
28. Falaram coisas pelas suas costas, postaram mensagens humilhantes ou espalharam rumores sobre você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
29. Intencionalmente excluíram você de atividades ou grupos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
30. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente machucado(a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
31. Ameaçaram você com objetivo de pegar seu dinheiro ou suas coisas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
32. Forçaram ou ameaçaram você a fazer coisas que você não queria. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
33. Empurraram, agarraram, sacudiram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chutaram você de forma intencional. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
34. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado(a) por mais de alguns minutos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
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MACE
35. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
36. Forçaram você a se envolver em atividades sexuais contra a sua vontade. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
37. Forçaram você a fazer coisas sexuais que você não queria. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
Por favor, indique se algum dos itens abaixo aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida). Por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
38. Você sentiu que sua mãe (ou outra figura materna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
39. Você sentiu que seu pai (ou outra figura paterna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
40. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) era muito difícil de agradar. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE
41. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) não tinha tempo ou interesse em falar com você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
42. Um ou mais indivíduos em sua família fizeram você se sentir amado(a). Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
43. Um ou mais indivíduos em sua família ajudaram você a se sentir importante ou especial. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
44. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar ou proteger você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
45. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar de você ou levarem você ao médico, ou emergência, se necessário. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
Por favor, indique se algum dos seguintes itens foram verdade sobre você ou sua família durante a sua infância e em que período isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
46.
Você não teve o suficiente para comer. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MACE
47.
Você teve que usar roupas sujas. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
48.
Você sentiu que tinha que assumir responsabilidades de adultos. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
49.
Você sentiu que sua família estava sobre pressão financeira. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
50.
Um ou mais indivíduos esconderam segredos ou fatos importantes de você. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
51.
Pessoas da sua família vigiavam umas às outras. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
52.
Sua família foi uma fonte de força, apoio e suporte. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦
Sim1
¦
Não0
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MAES
Nome (ID): __________________________________________________________________________ Idade: ____________________ Data: ______ / ______ / ______
Algumas vezes, pais, padrastos/madrastas ou outros adultos que moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que machucam. Se isso aconteceu durante a sua infância ou adolescência (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
1. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo (a), feio (a), estúpido (a), etc., mais do que poucas vezes ao ano.
¦
Sim1
¦
Não0
2. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano.
¦
Sim1
¦
Não0
3. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente machucado (a).
¦ Sim1
¦ Não0
4. Ameaçaram deixar você ou abandonar você. ¦ Sim1
¦ Não0
5. Trancaram você em um armário, sótão, porão, banheiro ou garagem. Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
¦ Sim1
¦ Não0
6. Empurraram, agarraram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chute em você de forma intencional.
¦ Sim1
¦ Não0
7. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado (a) por mais de alguns minutos. ¦
Sim1
¦ Não0
8. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica.
¦ Sim1
¦ Não0
9. Você apanhou nas nádegas (bunda), braços ou pernas. ¦
Sim1
¦ Não0
10. Retiraram suas calças e bateram em suas nádegas (bunda). ¦ Sim1
¦ Não0
11. Você apanhou com objetos como, correias, chinelos, varas, mangueiras, cintos, escovas, pás, hastes, etc.
¦ Sim1
¦ Não0
12. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para você. ¦ Sim1
¦ Não0
13. Tocaram ou acariciaram seu corpo de uma forma sexual. ¦
Sim1
¦ Não0
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MAES
14. Teve que tocar o corpo de alguém de uma forma sexual. ¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, pais, padrastos/madrastas ou outros adultos que moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que podem ter machucado seus irmãos, irmãs ou meio irmãos ou meia irmãs. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
15. Bateram em seus irmãos (ou irmãs) tão forte que os(as) deixaram marcados(as) por alguns minutos.
¦ Sim1
¦ Não0
16. Bateram tão forte em seus irmãos (ou irmãs), ou machucaram eles(as) intencionalmente de alguma maneira que deveriam ter recebido atenção médica.
¦ Sim1
¦ Não0
17. Fizeram comentários ou sugestões sexuais inapropriadas para seus irmãos (ou irmãs). ¦
Sim1
¦ Não0
18. Tocaram ou acariciaram o corpo de seus irmãos (ou irmãs) de uma forma sexual. ¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, outros adultos ou pessoas mais velhas que NÃO moram na mesma casa fazem coisas dolorosas e que machucam. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
19. Teve que tocar o corpo de alguém de uma forma sexual. ¦ Sim1
¦ Não0
20. Tiveram algum tipo de relação sexual (oral, anal ou vaginal) com você. ¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes, discussões intensas, brigas ou agressões físicas ocorrem entre os pais, pais adotivos ou outros adultos (namorados, namoradas, avôs, avós) que moram na mesma casa. Se isso aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida), por favor, forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
21. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em sua mãe (madrasta ou avó).
¦ Sim1
¦ Não0
Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW.; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MAES
22. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó) que a deixaram marcada por mais de alguns minutos.
¦ Sim1
¦ Não0
23. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em sua mãe (madrasta ou avó), ou a machucaram intencionalmente de alguma forma que ela recebeu ou deveria ter recebido atenção médica.
¦
Sim1
¦
Não0
24. Viu outros adultos que moram na mesma casa, empurrando, agarrando, sacudindo ou dando um tapa ou jogando coisas em seu pai (padrasto ou avô).
¦
Sim1
¦
Não0
25. Viu outros adultos que moram na mesma casa baterem tão forte em seu pai (padrasto ou avô) que o deixaram mercado por mais de alguns minutos.
¦ Sim1
¦ Não0
Algumas vezes as crianças da sua própria idade ou mais velhas fazem coisas dolorosas e que machucam, como molestar ou bulinar você. Se isso aconteceu durante a sua infância (os primeiros 18 anos de sua vida) por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
26. Ameaçaram, ofenderam, insultaram ou chamaram você de “gordo(a), feio(a), estúpido(a), etc., mais do que poucas vezes ao ano.
¦ Sim1
¦ Não0
27. Falaram coisas que fizeram você se sentir mal, constrangido(a) ou humilhado(a), mais do que poucas vezes ao ano.
¦ Sim1
¦ Não0
28. Falaram coisas pelas suas costas, postaram mensagens humilhantes ou espalharam rumores sobre você.
¦ Sim1
¦ Não0
29. Intencionalmente excluíram você de atividades ou grupos. ¦
Sim1
¦ Não0
30. Agiram de uma forma que fizeram você sentir medo ou achar que seria fisicamente machucado(a).
¦ Sim1
¦ Não0
31. Ameaçaram você com objetivo de pegar seu dinheiro ou suas coisas. ¦
Sim1
¦ Não0
32. Forçaram ou ameaçaram você a fazer coisas que você não queria. ¦ Sim1
¦ Não0
33. Empurraram, agarraram, sacudiram, beliscaram ou deram um tapa, soco ou chutaram você de forma intencional.
¦ Sim1
¦ Não0
34. Bateram em você tão forte que lhe deixaram marcado(a) por mais de alguns minutos. ¦
Sim1
¦ Não0
Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW.; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MAES
35. Bateram em você tão forte, ou machucaram você intencionalmente de alguma maneira que você deveria ter recebido atenção médica.
¦ Sim1
¦ Não0
36. Forçaram você a se envolver em atividades sexuais contra a sua vontade. ¦
Sim1
¦ Não0
37. Forçaram você a fazer coisas sexuais que você não queria. ¦
Sim1
¦ Não0
Por favor, indique se algum dos itens abaixo aconteceu durante a sua infância (ou seja, os primeiros 18 anos de sua vida). Por favor forneça a melhor estimativa da idade que você tinha quando isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
38.
Você sentiu que sua mãe (ou outra figura materna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos.
¦
Sim1
¦
Não0
39.
Você sentiu que seu pai (ou outra figura paterna importante) estava presente na sua casa, mas emocionalmente distante de você devido a uma série de motivos como estar envolvida com drogas, álcool, excesso de trabalho, ou estar tendo um caso, ou estar focada em buscar seus próprios objetivos.
¦
Sim1
¦
Não0
40. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) era muito difícil de agradar. ¦
Sim1
¦
Não0
41. Algum dos seus pais (ou outra figura parental importante) não tinha tempo ou interesse em falar com você.
¦
Sim1
¦
Não0
42. Um ou mais indivíduos em sua família fizeram você se sentir amado(a). ¦
Sim1
¦
Não0
43. Um ou mais indivíduos em sua família ajudaram você a se sentir importante ou especial. ¦
Sim1
¦
Não0
44. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar ou proteger você. ¦
Sim1
¦
Não0
45. Um ou mais indivíduos em sua família estavam lá para cuidar de você ou levarem você ao médico, ou emergência, se necessário.
¦
Sim1
¦
Não0
Por favor, indique se algum dos seguintes itens foram verdade sobre você ou sua família durante a sua infância e em que período isso aconteceu.
Por favor, indique todas as idades em que isso aconteceu.
Originally designed by Teicher, et.al. (2014). Adapted to Brazilian Portuguese by Kluwe-Schiavon, B.; Viola, TW.; Grassi-Oliveira, R. (2015).
MAES
46.
Você não teve o suficiente para comer. ¦
Sim1
¦
Não0
47.
Você teve que usar roupas sujas. ¦
Sim1
¦
Não0
48.
Você sentiu que tinha que assumir responsabilidades de adultos. ¦
Sim1
¦
Não0
49.
Você sentiu que sua família estava sobre pressão financeira. ¦
Sim1
¦
Não0
50.
Um ou mais indivíduos esconderam segredos ou fatos importantes de você. ¦
Sim1
¦
Não0
51.
Pessoas da sua família vigiavam umas às outras. ¦
Sim1
¦
Não0
52.
Sua família foi uma fonte de força, apoio e suporte. ¦
Sim1
¦
Não0
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