MANO TRAUMATICA

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

FACULTAD DE MEDICINA

LIC. EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA

MANO TRAUMÀTICA

CÁTEDRA: Terapéutica en Traumatología

PROFESORA: Prof. Licda. Levy, Raquel

INTEGRANTES:

Aquino, Sylvana

Biagioli, Lila

Martínez Edemán, Deyanira

Pantano, Pamela

Prado, Ma. Celeste

2010

Se utiliza como medio de comunicación tanto de forma

consciente como inconsciente, formando parte importante

del lenguaje corporal. Sus estructuras se expresan a través de

mecanismos maravillosos en cuanto a sus habilidades

funcionales, y pueden lograr un número ilimitado de tareas;

desafortunadamente están expuestas a gran número de

lesiones.

FRACTURA DE METACARPIANOS

DEFINICIÓN.

Es la solución de continuidad de los

metacarpianos. Se dividen en fracturas de la base,

diafisiarias y distales y pueden ser intraarticulares o

extraarticulares.

CAUSAS.

compresión axial, ocasionalmente con un

componente rotacional.

traumas directos.

FACTORES DE RIEGO.

Deportes con

impactos:

boxeo, voley, arqueros

de futbol, etc

Trabajos donde se

requieran elementos

auxiliares o materiales

pesados.

Caídas sobre la mano

en flexión palmar.

Accidentes.

Edad avanzada.

EPIDEMIOLOGÍA.

Son más frecuentes en hombres y en la mano

derecha. El paciente típico es el hombre de más de

40 años.

Conjuntamente con las fracturas de falanges

suponen el 10 % del total de las fracturas. Las

fracturas de MTC suponen el 40 % de las fracturas

de la mano

LAS FRACTURAS DE METACARPIANOS

MÁS FRECUENTES SON

Fractura de Bennet:

Corresponde a la luxo-fractura de la base del primer metacarpiano

Caída o golpe sobre borde radial de la mano, con hiperabducción del pulgar..

CLÍNICA

Dolor importante e incapacidad

funcional. Gran deformidad,

tumefacción en tabaquera anatómica y

primer espacio interóseo.

Signo de Kus.

Tracción sobre el eje del pulgar mejora

la deformidad, pero al ceder reaparece.

COMPLICACIONES.

Depende de la calidad de la reducción. Secuelas:

Estéticas

Funcional

TRATAMIENTO MÉDICO/ORTOPÉDICO.

Contención:

Vendaje enyesado antebraquial.

Tracción continua + vendaje enyesado:Mantiene 3-4 semanas y la inmovilización enyesada 2 semanas más.

Osteosíntesis: Debe realizarse siempre que exista un fragmento intraarticular que incluya más del 25 % de la superficie.

Secuelas: inestabilidad de la articulación trapecio-metacarpiana, con tendencia a luxación posterior del MTC.

Fractura de Rolando:

Fractura intraarticular

con doble trazo, en Y

invertida que origina

tres fragmentos,

marginal anterior,

marginal posterior y

diafisario.

TRATAMIENTO

Osteosíntesis con una en L o en T,

tornillo que ensamble los fragmentos, uniéndolos a

la diáfisis mediante AK.

COMPLICACIONES.

La angulación provoca desequilibrio de la musculatura intrínseca-extrínseca y resultar en una pérdida de fuerza o dolor con la prensión, y en deformidad estética.

Pseudoartrosis

- Rara. Después de traumatismos de gran energía con pérdida ósea.

- intervención quirúrgica si a los 4 meses no se ha producido consolidación

Artrosis: En las fracturas con componente intraarticular.

TRATAMIENTO MÉDICO / ORTOPÉDICO PARA LAS

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS.

Objetivos:

Alineamiento de los segmentos óseos

Estabilidad de los fragmentos óseos

Férula: es el tratamiento de elección de las

fracturas estables. El dedo lesionado a menudo

se inmoviliza con el dedo contiguo, para

mantener de forma precoz la alineación ósea, a

la vez que mejora posteriormente el rango de

movilidad.

Reducción abierta y fijación percutánea: es el

tratamiento de elección para las fracturas

inestables. Existen diferentes métodos para la

utilización de agujas.Se suelen mantener

durante 3 a 4 semanas, a la vez que el

metacarpiano se inmoviliza con férula.

Reducción abierta yfijación interna: seemplea en las fracturasde la diáfisis delmetacarpiano yfracturasintraarticulares de granconminución. Lasreducciones serealizan medianteplacas y tornillos.

Fijación externa: se

emplea en fracturas

abiertas o gravemente

conminutas que no se

pueden reducir de

forma cerrada o con

fijación interna. Es

raramente utilizada.

TRATAMIENTO KINÉSICO.

Precoz o inmediato: 1° al 7° día.

prestar atención si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por la férula. Observar inflamación. Si se observa inflamación, sobreelevar el miembro.

No se pude cargar peso con la mano afectada

Si se realiza una fijación rígida, se permite una movilidad activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan cicatrizado. No se permite la actividad asistida o rango pasivo de movimientos. Si no existe la fijación rígida, no se admite ningún rango de movilidad de los dedos afectados en esta fase. Movilización de segmentos que no están comprometidos.

Una vez que el dolor y la inflamación

disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios

isométricos de abducción, aducción, flexión y

extensión con dedos no inmovilizados y así

mantener el tono de la musculatura intrínseca.

Se debe utilizar el brazo sano para el cuidado

personal, higiene, comer y vestirse.

Si se realiza reducción cerrada y agujar

percutáneas o reducción abierta y fijación

interna, observar la localización de las agujas, el

eritema o los signos de piel a tensión.

TRATAMIENTO: 2° SEMANA.

Controlar la inflamación y el rango de movilidad de los

dedos no inmovilizados.

Asegurarse que la inmovilización mantenga las

articulaciones metacarpofalángicas entre 60° y 90° de

flexión, relativamente extendido para evitar la retracción

del ligamento colateral.

No se debe cargar peso sobre el miembro afectado en

esta instancia.

Si no hay fijación rígida, no se acepta ningún rango de

movimiento de los dedos afectados

Mantener el buen estado de la férula.

Si hay reducción cerrada y agujas percutáneas, controlar

que no haya parestesia o molestias por las agujas,

Si se realizo RAFI, observar las lesiones con

eritema, serosa o supuración.

TRATAMIENTO: 4° A 6° SEMANA.

En esta etapa aparece el puente calloso, por lo que la fractura es estable. Explorar el rango de movilidad.

Comprobar que no existan signos de distrofia simpático refleja (cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia y dolor intenso para la fase de consolidación de la fractura)

Carga parcial de peso, considerando la incipiente formación del callo óseo.

Se comienza con movilidad activa de todos los dedos y de la muñeca.

Se comienza con ejercicios de prensión de pelota, y ejercicios para reestablecer la fuerza de flexión de los dedos y mejorar la movilidad de la articulación interfalángica.

Que el paciente comience a realizar actividades bimanuales, como el aseo personal, para vestirse y comer.

Reducción cerrada y agujas percutáneas: se retiran a las 3 o 4 semanas. Cuando se retiran se utiliza una férula discontinua durante 1 o 2 semanas

RAFI: se quita la férula si hay callo óseo visible en la radiografía o haya desaparecido la línea de fractura.

TRATAMIENTO: 6° A 8° SEMANA.

Observar si el paciente tiene presenta incapacidad o menor fuerza de pinza.

El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga de peso sobre la mano lesionada.

Se indica al paciente a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de todos los dedos.

Ejercicios resistidos de los dedos para aumentar la fuerza muscular. Amasar, apretar una esponja, contar monedas.

Incentivar a los pacientes a emplear la extremidad lesionada para todas las actividades.

TRATAMIENTO: 8° A 12° SEMANA.

La fractura ya esta totalmente estabilizada.

Comprobar permanentemente el rango de movilidad de todos los dedos, la muñeca, el codo y el hombro.

En esta instancia el paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal con la mano lesionada.

El paciente debería poder realizar el rango completo de movimiento de los dedos, pulgar, así como muñeca, codo y hombro.

Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos, además de instruir al paciente con ejercicios de domiciliarios para mejorar y aumentar la fuerza.

Los traumas incluyen:

Caídas

Golpes

Colisiones

Torceduras graves

Accidentes de tráfico, aplastamientos,

accidentes deportivos, especialmente en

deportes que se usan las manos (volleybol,

basketbol), juegos, accidentes domésticos,

etc.

Edad avanzada

Osteoporosis

Postmenopausia

Desnutrición

Ciertas condiciones óseas congénitas

Participar en deportes de contacto

Violencia

Inflamación

Dolor intenso

Sencibilidad

Imposibilidad de mover los dedos

completamente

Deformidad

Edema

Equimosis tardía

Deformidad de la 1 falange: por los interóseos hay

flexión del fragmento proximal y por la aponeurosis

dorsal tensa por los intrínsecos y el tendón extensor

común (cintillas laterales extensoras) hay extensión

del fragmento distal: recurvatum con seno dorsal.

La rotación axial frecuente.

Deformidad de la 2 falange:

Fractura proximal a la inserción del flexor

superficial: fragmento proximal en extensión por

cintilla media extensora, distal en flexión por el

flexor superficial: ángulo con seno palmar.

Fractura distal a inserción del flexor superficial:

inclinación del fragmento proximal, extensión

del distal: deformación posterior.

determinar cuál es la falange fracturada

cómo está fracturado: transversalmente, en

espiral, varios fragmentos o completamente

pulverizado

observar la forma en que están alineados los

dedos cuando se extiende la mano o cierra el

puño

Para un correcto

diagnostico se toman Rx.

Ortopédico

Reducción

Inmovilización: dedos inmovilizados en

semiflexión con férula digital; ésta puede

fijarse al resto de la mano con un yeso

antebraquial. 2-3 semanas

Reducción anatómica, sino, provocan rigidez y

desviaciones en los dedos, incapacitantes y

antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas

quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño

fragmento o Kirschner.

Una vez pasado el dolor debe iniciarse una

movilización activa, ya que el riesgo de rigidez

es esperable.

La articulación puede permanecer con aumento

de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede

ser necesario complementar el tratamiento con

fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus

formas).

LESIONES POR QUEMADURAS

EN MANO

DEFINICIÓN.

Las quemaduras son lesiones causadas por

agentes físicos, químicos o térmicos que

lesionan la piel y otros tejidos acompañándose

de un complejo síndrome humoral.

Deshidratación súbita de un tejido.

Pueden producir desde alteraciones funcionales

reversibles, hasta la destrucción celular total e

irreversible.

DEPENDE DE:

Tipo de agente.

Tiempo de exposición.

Energía del agente causal.

Grosor de la piel.

Calor seco - Calor húmedo - Radiación –

Fricción - Electricidad - Sustancias químicas.

CAUSAS MÁS FRECUENTES.

- Incendios

- Accidentes automovilísticos

- Juegos con fósforos

- Gasolina mal almacenada

- Calentadores, Estufas

- Mal funcionamiento de equipos eléctricos

- Mal manejo de pirotecnia

- Accidentes en la cocina

- Plancha caliente

FACTORES DE RIESGO.

Calefactores de agua caliente regulados

demasiado alto

Descuido con cigarrillos encendidos

Enchufes en mal estado

Cableado eléctrico inadecuado o defectuoso

Exposición a sustancias químicas, electricidad o

radiación

Exposición al sol

EPIDEMIOLOGÍA.

Accidente frecuente, grave e incapacitante.

El 85% podía evitarse, se deben a descuidos domésticos.

La población más afectada es niños y adultos jóvenes.

Menores de 4 años y mayores de 60 años tienen una

mayor probabilidad de complicaciones.

En niños, las quemaduras de mano son producidas

principalmente por líquidos calientes. Generando

lesiones en su mayor parte de espesor parcial.

TIPO Y GRADO CARACT. MICRO CARACT. MACRO SENSIBILIDAD CURACIÓN

Epidérmica

(1er. Grado)

Destrucción

epidermis

Eritematosa

No exudativa

No flictenas o

ampollas

Muy dolorosa

(hiperestesia)

Espontánea

4-5 días

No secuelas

Dérmico

superficial

(2º Grado

Superficial)

Destrucción

epidermis y

dermis superficial

Sí flictenas. Al

retirarlas su base es:

Roja brillante

Exceso de exudado

Conserva folículos

pilosebáceos

Muy dolorosa

(hiperestesia)

Espontánea

7-10 días

No secuelas

(si no se

infecta)

Dérmico

profunda

(2º Grado

profundo)

Destrucción

epidermis y

dermis

Sí flictenas. Al

retirarlas su base

es:

Blanca o gris

Menor exudado

No conserva

folículos

Pilosebáceos

No dolor

(hipoestesia)

Tratamiento

quirúrgico

Sí secuelas

Subdérmica

(3er. Grado)

Destrucción de

todo el espesor de

la piel y zonas

profundas

Negruzca

Vasos trombosados

Pérdida de

sensibilidad y

anestesia

Tratamiento

quirúrgico

Secuelas

importantes

CUARTO GRADO

Hay daños de músculos y huesos.

Suelen presentarse en quemaduras por

frío extremo y congelación. Puede

desembocar en necrosis y caída de las

extremidades (brazos o piernas)

COMPLICACIONES.

Infección

Retrasa cicatrización

Formación de queloide

Retracciones de la piel con implicaciones mecánicas

si están próximas a una articulación

TRATAMIENTO MÉDICO. (ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO).

Se debe tener en cuenta:

El mantenimiento de la circulación

La colocación adecuada del miembro

El movimiento precoz y la antisepsia local

Escaratomía.

Injertos.

Extirpación de todo el tejido desvitalizado y adecuado

reemplazo de la piel.

ESCARATOMÍA

Incisiones longitudinales de los tejidos del área en

tensión, permiten la creación de aberturas y alivio

de la presión interna. Es una de las maniobras

fundamentales para matener y mejorar la

circulación de los dedos afectados.

COLOCACIÓN ADECUADA DEL MIEMBRO.

Muñeca en extensión de 20 a 30°.

Articulación metacarpofalángica en flexión de 40 a 45°.

Articulaciones interfalángicas proximales 30 a 40° de

flexión, que se podrá aumentar más adelante.

Férulas con material termoplástico adaptadas individualmente.

Fijación interna por medio de alambres Kirschner.

Fijación externa.

Una quemadura profunda de espesor parcial o total debe ser

escindida y cubierta con injerto tan pronto como lo permita el

estado general del paciente. Los dedos no viables obligan a

decidir si deben amputarse o no. En general, se los deberá dejar

el mayor tiempo posible antes de extirparlos o dejar que se

produzca autoamputación.

TRATAMIENTO KINÉSICO.

OBJETIVOS.

EVITAR O DISMINUIR CICATRIZ HIPERTROFICA –

RETRACCIONES – ADHERENCIAS.

MANTENER Y MEJORAR RANGOS ARTICULARES -

FUERZA MUSCULAR.

CORREGIR POSTURA.

MOVIMIENTO PRECOZ.

Movimientos activos y activos asistidos en quemaduras

parciales que no requieran intervención quirúrgica.

Movimientos pasivos en quemaduras profundas.

El uso de analgésicos adecuados facilitará dicho

movimiento durante las primeras fases dolorosas.

El paciente debe ser movilizado con un adecuado

manejo del dolor.

Los períodos de movimientos

sólo se suspenderán

inmediatamente

posteriores a la realización de

injertos

de piel y se prolongarán

durante las primeras

72-96 horas.

Se deben mantener posiciones que controlen el edema, eviten

contracturas y deformaciones.

Sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la

cobertura cutánea. Mantenerlos durante 6 a 12 meses luego de

la operación. Vendaje o guante elástico.

Elongaciones.

Ferulado dinámico.

Flexión metacarpofalángica e los cuatro últimos dedos

Extensión metacarpofalángica de los cuatro últimos dedos

Desviación radial y cubital de la muñeca

Extensión de muñeca

Flexión de muñeca

Flexión interfalangica proximal:

Extensión interfalangica proximal:

Flexión interfalangica distal:

Extensión interfalángica distal:

Abducción y aducción del pulgar:

Oposición del pulgar:

Flexión metacarpofalángica del pulgar:

Extensión metacarpofalángica del pulgar:

Flexión interfalangica

del pulgar:

Extensión interfalangica

del pulgar:

LESIONES NERVIOSA

Definición: Defecto que resulta de en la

interrupción del nervio, el cual no puede

transmitir un potencial de acción.

Causas:

Caídas

Colisión

Accidente de vehículo

Luxaciones

Laceraciones

Aplastamiento

tracción

Clasificación: (Seddon 1843)

Neuropraxias (no función nerviosa): la mas leve

corresponde a 1º grado , hay desmineralización sin

interrupción axonal.

Axonometsis (corte axón):

o 1º grado: interrupción de estructura interna (axón y mielina) y estructura externa conservada.

o 2º grado: lesión axonal dejando el endoneuro y el resto intacto.

o 3º grado: daño axonal y del endoneuro dejando perineuro y epineuro intacto.

o 4º grado: es la peor en heridas cerradas, la lesión es en todas las estructuras menos el epineuro. Alteración hemato -nerviosa

Neurotmesis (corte del nervio): tipo mas

grave.

5º grado: interrupción en todas las estructuras.

(quirúrgica )

6º grado : mezcla de todas las anteriores. Hay

recuperación de las de 1º y 2º grado y el fracaso

de las de 3º y 4ºgrado. ( neuromas )

FISIOPATOGENIA:

Desmielinización, que tras

el restiro de estímulos

agravantes de restaura.

Fase de degeneración:axón se desintegra y se limpia la zona . Se crean tubos largos endoneurales limpios.

Fase de regeneración: células de schwannproliferan dentro del tubo (banda de buger)

Producción de ARN y proteínas para la elongación del nervio.

1º grado: 2º a 5º grado :

EVALUACIÓN MOTORA:

Evaluamos movimiento

fuerza y funcionalidad.

Nervio mediano: flexión

dedo índice y pulgar en

interfalanges y flexión

radial de muñeca.

Nervio cubital: flexión

dedo meñique y flexión

cubital de muñeca.

EVALUACIÓN FÍSICA:

Evaluamos la

discriminación de dos

puntos para definir

parestesias

Nervio radial.

Nervio cubital

Nervio mediano

Evaluación sensitiva

Tratamiento quirúrgico:

Por acercamientos de extremos . Proximalmente

reparación fascicular y distalmente reparación

endoneural.

Cierre por injerto (heridas mas complejas como

aplastamiento y quemaduras).

LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA

Definición: trauma crónico

compresivo de aparición lenta e

incidiosa.

Epidemiologia: tiene una estrecha

relación con las actividades

profesionales , la mas frecuente es

síndrome de túnel carpiano

afectando al 3 % de la población con

mayor incidencia en mujeres entre

40 y 60 años.

LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA

Causas:

Mecánicas

Tracciones mínimas o excesivas.

LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA

FISIOPATOGENIA.

Obstrucción de retorno venoso que produce

congestión.

Lesión anoxica que aumenta la permeabilidad.

Edema endoneural que aumenta la compresión

LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA

Factores de riesgo:

Diabetes

Insuficiencia renal

Artritis reumatoidea

Actividad profesional.

LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA

Síndrome de Guyon:

compresión del nervio

cubital en el canal Guyon.

Síndrome de túnel

carpiano:

compresión del nervio

mediano

Principales consultas:

SÍNTOMAS:

Entumecimiento

Hormigueo

Ardor

Guyon: pulpejo de dedos meñique y

anular; y palma de la mano.

STC: en el dedo pulgar, índice medio

y la mitad radial del anular

TRATAMIENTO

Conservador : antiinflamatorio no esteroides por

vía oral y en crisis infiltración de esteroides.

Ortopédico : férula de inmovilización o

muñequera.

Nerviosas: Férula: 21 días

o Kinésico:

Trabajo de movilización: pasivos, activos y

resistidos: 21 días

Parafina

Ultrasonido

Ruptura de Tendones de la

Mano

Ruptura de Tendones de la Mano

Definición:• Solución de continuidad a nivel del tendón.

• Causas:- - lesiones corto-punzantes - - traumatismos cerrados,- - lesiones cortantes con vidrios y cuchillos- - microtraumas repetidos - - sobreuso - - infecciones, trauma o la ruptura espontánea.

Factores de Riesgo

• Artritis Reumatidea

• Accidentes de trabajo

• Accidentes de tránsito

Clasificación• En la mano se han definido unas zonas

topográficas por donde discurren los tendones flexores con características especiales en cada una que influyen en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, pronóstico y resultado final. Estas zonas adoptadas por la Federación Internacional de Sociedades de cirugía de la Mano, dividen el trayecto en cinco zonas:

• Zona 1 : Distalmente a la

interfalángica proximal

(tendón profundo)

• Zona 2: Desde la primera

polea anular hasta la

interfalángica proximal

• Zona 3: borde distal del

túnel carpiano hasta la

primera polea anular

• Zona 4: Túnel carpiano

• Zona 5: proximalmente al

túnel carpiano

Clínica (Signos y Síntomas)

• Deformidad

• Dolor

• Dificultades para realizar flexión-extensión

• Inflamación.

Tratamiento quirúrgico

• Las principales técnicas de tratamiento, además de la sutura primaria o tenorrafia primaria, serían:

• - Injerto tendinoso con inducción de vaina tendinosa mediante prótesis de silicona (espaciador de tendón o prótesis de Hunter)

• - Transferencias tendinosas, sobre todo en casos con lesiones neurológicas asociadas.

• Sutura libre protegida (alambres de púas, Klienert)

ComplicacionesCompresiones nerviosas

(túnel carpiano, neuritis del cubital.).

Tenovaginitis estenosante de tendones.

Sudeck

Deformidad del botonero (Boutonniere)

Complicaciones

• Dedo en martillo (malletfinger)

• Deformidad en cuello de cisne

Tratamiento Ortopédico• Tendones Extensores: Durante 3-5 semanas.

Férula palmar, con la muñeca en ligera flexión y los dedos en extensión.

• Tendones flexores: inmovilización con ortesis de reposo durante 3-4 semanas, con la muñeca en ligera flexión dorsal y los dedos operados en flexión de 30 a 60º.

Objetivos del Tratamiento Kinésico

• control postoperatorio del edema y la cicatriz

• Facilitar la cicatrización y curación de la lesión

• Prevenir las adherencias y deformidades digitales

• Mantener la amplitud de movimiento de todas las articulaciones de la mano

• Recuperar la movilidad del sistema flexor

• Preservar la funcionalidad de la mano

Tratamiento Kinésico

Fase Postoperatorio inmediato (0-3días)• yeso dorsal: muñeca en posición neutra y las MTCF en flexión

máxima.• Elevación del brazo

• ejercicios activos de hombro y codo cada 1 o 2 horas.

3-24 día • férula dorsal de termoplástico• flexión pasiva de IF proximal y distal, mantenimiento de la posición

(30- 60’’) y extensión activa.• control del edema: ejercicios y vendaje tipo Coban• control de las deformidades.• tratamiento de la cicatriz

Día 24 a la semana 6

- ejercicios de flexión pasiva (calentamiento)

- extensión activa de las MTCF de 20 a 30º (posición

inicial: flexión MTCF y muñeca neutra)

- extensión activa de las IF en su máximo recorrido

Semanas 6 a 8

- AVD ligeras con mínima resistencia.

- férula de mantenimiento en caso necesario

- ejercicios con plastilina de baja resistencia

-tratamiento de la cicatriz.

Semana 8 en adelante

-ejercicios contra resistencia en flexión

- volver a las AVD de forma normal.

- aumentar la intensidad y dificultad de los ejercicios anteriores.

- psicomotricidad fina

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Academia Mexicana de Cirugía

Miguel Leonardo de la Parra Márquez, otros

Tema: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TENOSINOVITIS

ESTENOSANTE. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

CIRUGÍA Y CIRUJANOS.

julio-agosto, año/vol. 76, número 004

Distrito Federal

2008

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Manejo rehabilitatorio temprano de mano

traumática con amputaciones parciales de

dedos

María del Rosario Hernández Hernández

Vol. III Número 2-2008: 43-52

Revista on line: medigraphic Artemisa en línea

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