Nécrosectomie pancréatique : quand et comment · Pancréatite aiguë sévère •Le pronostic...

NÉCROSECTOMIE

PANCRÉATIQUE

QUAND ET COMMENT ?

Michel Robaszkiewicz

CHU de Brest

Pancréatite aiguë sévère

• Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs

• la défaillance d'un organe

• la nécrose pancréatique

• Un tiers des patients atteints de pancréatite nécrosante ont une nécrose

extensive (> 50% de la glande pancréatique)

• L’infection de la nécrose pancréatique

• survient chez 30-40% des patients atteints de pancréatite

nécrosante

• augmente avec l'étendue des zones nécrotiques et avec le temps

• est la principale cause de décès dans la pancréatite aiguë sévère

(taux de mortalité : 15 à 30%)

les collections liquidiennes des P.A.

collections liquidiennes

péripancréatiques aiguës

(APFCs)

pseudokyste

du pancréas

collections liquidennes

aiguës nécrotiques

(ANC)

4 semaines

association

avec la nécrose (composante solide)

NON

OUI

délai par rapport

au début de la PA

nécrose pancréatique

collectée

(WON)

collections liquidiennes

péripancréatiques aiguës (APFC)

pseudokystes

30-50 % • 50 % régression spontanée

• 10 % infection

• 5-10 % hémorragie

• autres complications

Régression spontanée en quelques

semaines dans plus de 50% des cas

Mortalité opératoire 20 % 5 %

Classification des pancréatites aiguës 2012

Révision de la classification d’Atlanta – Consensus international

S L

Gut 2013;62:102–111.

Traitement de la

nécrose pancréatique infectée

• Les objectifs :

• Débrider tous les tissus pancréatiques et péripancréatiques

dévitalisés

• Évacuer tout le matériel purulent

• Drainer la collection pour faciliter la résolution du processus

infectieux

• Traiter une éventuelle communication avec les canaux

pancréatiques (sténose, fistule)

Traitement de la

nécrose pancréatique infectée

• Les techniques de nécrosectomie

• Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie : “open necrosectomy”

• Techniques mini invasives

• Drainage percutané radiologique

• Nécrosectomie par voie endoscopique

• Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique

• Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée

NÉCROSECTOMIE PAR

LAPAROTOMIE

OU APPROCHE “STEP-UP” PAR

NÉCROSECTOMIE MINI-INVASIVE ?

van Santvoort HC et al. A step-up approach or open

necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med

2010;362:1491-502

378 patients

nécrose pancréatique

ou péripancréatique

88 patients avec

infection de la nécrose

randomisés

45 patients

Nécrosectomie

par laparotomie

43 patients

Nécrosectomie

par voie mini-invasive

(step-up)

45 patients

analysés

43 patients

analysés

1 patient

Nécrosectomie

par voie rétropéritonéale

41 drainages percutanés

2 drainages endoscopiques

2 procédures chez 19 patients

26 patients nécrosectomie

chiruicale mini-invasive (24

VARD)

Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach

versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis

van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502

Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach

versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis

Approche

mini-invasive

Nécrosectomie

par laparotomie Risk ratio p

Décès ou

complications

majeures

17 (40%) 31 (69%) 0,57 (0,38-0,87) 0,006

Défaillance viscérale 5 (12%) 19 (42%) 0,28 (0,11-0,67) 0,001

Décès 8 (19%) 7 (16%) 1,20 (0,48-3,01) 0,70

Diabète 7 (16%) 17 (38%) 0,43 (0,20-0,94) 0,02

Insuffisance exocrine 3 (7%) 15 (33%) 0,21 (0,07-0,67) 0,002

van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502

NECROSECTOMIE

ENDOSCOPIQUE Technique et résultats

Description de la technique

Drain naso-

gastrique

Nécrose

collectée

Prothèse

double queue

de cochon

Drainage

endoscopique

transluminal

nécrosectomie

endoscopique

transluminale

Accès à la

collection après

dilatation

Description de la technique

Lire cette vidéo

Nécrosectomie endoscopique :

études multicentriques

Etude GEPARD Etude U.S.

Patients (n) 93 104

Nécrose surinfectée 76 % 42 %

Douleurs persistantes 88 % 61 %

Nombre moyen de séances 6,2 (1-35) 3,7 (1-13)

Délai par rapport à la PA 43 jours (11-158) 46 jours (6-510)

Succès 80 % 91,3 %

Complications * 26 % 14 %

Mortalité 7,5 % 5,7 %

* Complications : hémorragies mineures ou majeures ; perforations péritonéales ;

fistules ; pneumopéritoine ; embolies gazeuses

German Multicenter Study on Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement :

Seifert H et al. Gut 2009;58:1260-66

Étude multicentrique US : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;573:718-26.

NECROSECTOMIE

ENDOSCOPIQUE Place de la nécrosectomie endoscopique parmi les

techniques mini-invasives

Traitement de première intention ?

Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

(Dutch Pancreatitis Study Group)

Débridement par voie

retroperitonéale

vidéo-assisté

Nécrosectomie

endoscopique

transgastrique

Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

(Dutch Pancreatitis Study Group)

Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

(P = .004)

Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

(Dutch Pancreatitis Study Group)

Necrosectomie mini-invasive Chirurg.

(n=10)

Endosc.

(n=10) Risk ratio p

Complications majeures ou

décès 8 2 0,60 (0,16-0,80) 0,03

Décès 4 1 0,30 (-0,06-0,6) 0,30

Défaillance multiviscérale 5 0 0,50 (0,12-0,76) 0,03

Fistule pancréatique 7 1 0,60 (0,17-0,81) 0,02

Réadmission en soins intensifs 5 1 0,40 (-0,02-0,68) 0,14

Durée d’hospitalisation 36 45 0,91

Diabète 3 2 0,28 (-0,17-0,63) 0,33

Insuffisance exocrine 3 0 0,50 (0,07-0,81) 0,04

Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

Conclusion / “take home messages”

• Pour qui ? • Nécrose pancréatique surinfectée : indication formelle

• Nécrose pancréatique collectée (WON) associée à une défaillance d’organe persistante d’évolution défavorable ou “traînante” sous traitement médical

• Quand ? • de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite

aiguë

• plus tôt en cas de surinfection précoce (mais morbidité (et mortalité ?) plus élevées)

• Comment ? • privilégier l’approche “step-up” par rapport à l’ “open necrosectomy” :

• Drainage percutané radiologique

• Nécrosectomie par voie endoscopique

• Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique

• Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée