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O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL. Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina – USP GANEP – Nutrição Humana. Desnutrição. Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais. - PowerPoint PPT Presentation
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O IMPACTO DAS DOENÇAS NO
ESTADO NUTRICIONALDan L. Waitzberg
Faculdade de Medicina – USP
GANEP – Nutrição Humana
Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87
Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905
Desnutrição• Estado mórbido secundário a deficiência
ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais
Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3.
“Desnutrição Relacionada à
Inanição”
Fome Crônica, sem
inflamação.
“Desnutrição Relacionada à
Doença Crônica”
Inflamação Crônica de Grau leve a moderado.
“Desnutrição Relacionada à
Doença ou Injúria Aguda”
Inflamação aguda, Grave.
DOENÇA CRÔNICA(Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc.
Anorexia INFLAMAÇÃOResistência Insulínica Hipogonadismo Anemia
Perda de Massa Gorda
Perda de Massa Muscular
PERDA DE PESOFraqueza e fadiga.
Força muscular, VO2 máx e atividade física
Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799.
CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de Reservas
2 – Limitação da Ingestão Alimentar
3 – AgentesCatabólicos
4 – Impacto e Resultados
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de Reservas
2 – Limitação da Ingestão Alimentar
3 – AgentesCatabólicos
4 – Impacto e Resultados
Sarcopenia
Desnutrição
Caquexia é desnutrição associada à doença. Definida em parte pela presença de doenças de base.
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de Reservas
2 – Limitação da Ingestão Alimentar
3 – AgentesCatabólicos
4 – Impacto e Resultados
Ex.:
- Baixo Peso Corpóreo
- Perda de Peso Corpóreo
- Perda de Massa Magra
- Sarcopenia (perda muscular severa)
Ex.:
Sintomas Impacto Nutricional:
- Anorexia- Disfagia- Náusea
- Social/Psicológic
o
Ex.:
- Inflamação- Carga tumoral- Resistência à
insulina-
Hipogonadismo-
Corticosteróides
- Comorbidades
Ex.:
- Função física- Qualidade de
vida- Angústia
- Sobrevida- Resultados do
tratamento- Custos
Local Tipo Prevalência
Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491 Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27
Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7
Desnutrição Hospitalar Prevalência
Europa clínico 22 a 30%
Europa cirúrgico 17 a 50%
EUA clínico 44 a 48%
EUA cirúrgico 50 a 65%
Brasil clínico 57%
EUA cirúrgico 39 a 53%Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34Hill et al, Lancet 1977; 1:689Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858
IBRANUTRI
• Desnutrição Hospitalar
transversal, multicêntrico 25 hospitais, 12 estados rede pública hospitalar (SUS)
35,2%
12,4%
• Idade > 18 anos• Prospectivo,
randomizado • Avaliação subjetiva
global • Análise de prontuário
Nutrido
Desnutrido moderado
Desnutrido grave
52,4%
Complicações
20,3% (142 pacientes) EN na admissão hospitalar
p < 0.01 / RR=1.60 / CI= 1.20 - 2.14
Mortalidade
7,3% (52 pacientes ) EN na admissão hospitalar
Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80
IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE
p < 0,01 / OR=2.63 / IC= 1.25 - 5.27
HOSPITALIZAÇÃO
IBRANUTRI
Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9
p<0,01
EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%)
Desnutridos 13.9 dias (9)Nutridos 11.9 dias (6)
p < 0,05
hérnia de parede
abdominal
doençabilio-
pancreática
TGIbaixo
TGIalto
nãodefinido
19%
36%
45%
Nutrido
Desnutrido moderado
Desnutrido grave
374 pacientesn. pacientes
90 pacientes
Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP- 1999Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP
Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia
Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia
• estudo prospectivo• megacólon chagásico• 63% de desnutridos
estudo prospectivo megaesôfago chagásico 67% de desnutridos
oferta insuficiente de macro e
micronutrientes
Desnutrição em Cirurgia - Etiologia
doença comhipermetabolism
o e hipercatabolism
o
perdas
alteração da composição corpórea e funções orgânicas
desequilíbrio metabólico
Doente Cirúrgico Eletivo
IBRANUTRI DESNUTRIÇÃO E CIRURGIACONSIDERAÇÕES
Correia, MI.; Waitzberg , DL, 1998
Alta prevalência de Desnutrição Hospitalar
Pior EN:• Idade > 60 anos,• Câncer , Infecção,• Internação
prolongada,• Lesão no tubo GI
alto.
Preocupação com EN foi pouco relevante pela equipe de saúde com TN sub-indicada
Doente Crítico Grave
FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO
• Masculino• Insensibilidade a insulina• Redução da massa magra• Diminuição de defesas antioxidantes• Imunossupressão• Estado hiper inflamatório• Idade avançada• Genótipo “inadequado”
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.
FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO
• Masculino• Insensibilidade a insulina• Redução da massa magra• Diminuição de defesas antioxidantes• Imunossupressão• Estado hiper inflamatório• Idade avançada• Genótipo “inadequado”
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.
Desn Grave
Desn Mod
45,1%
23,3%
p < 0,01
794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER
Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80
IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL
IBRANUTRI
Tipo Câncer Total NutridosModerados Graves
Aparelho digestivo 187 28 (15%) 88 (47%) 71 (38%)
Trato respiratório 44 16 21 7
Trato geniturinário 88 40 32 16
Linfomas e leucemias
69 19 39 11
Cabeça e Pescoço 13 4 8 1
Mama e partes moles
57 28 25 4
Desnutridos
Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD Rev Bras Nutr Clin 2004;19(3):28-131
TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN)
Tipo de Tumor Incidência de Desnutrição
Testículos 25%Mama 36%Sarcoma 39- 66%Cólon 54- 60%Próstata 56%Pulmão 60- 66%Esôfago 79%Gástrico 83%Pâncreas 83%Cabeça e pescoço 72%Linfoma difuso 55%
Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371
INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
-40%
-20%
0%
5-10%>10% Perda de peso nos últimos 6 meses
DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491
% p
acie
ntes
com
per
da d
e pe
so
Cólon Próstata PulmãoCéls não
peq pulmão Pâncreas
Gástrico Não
mensuradoGástrico
mensurado
PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER
INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP
% DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES INTERNADOS NO ICESP
Assimilação de nutrientes
Desnutrição
AnorexiaREDUÇÃO DE INGESTÃO
DE NUTRIENTES
Fatores relacionados ao
tratamento
VIAS METABÓLICAS ALTERADAS
Competição Tumor/hospedeiro
Fatores Mecânicos
Perdas anormais
Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981
CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER
A própria doença
Anorexia por hormônios e citocinas
Problemas psicológicos – Depressão
Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia
Alterações do paladar ( RT, QT)
Dietas hospitalares
Falta de consciência médica
Condições sócio-econômicas
Idosos
Doenças crônicas
Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65
ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
Slides aula rita
Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73; Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9;
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.
22% das mortes em pacientes com câncer hospitalizados são causadas pela caquexia
Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de prognóstico independente para redução da
sobrevida
2/3 dos pacientes
apresentam caquexia na
morte
Resposta à quimioterapia e
radioterapia
Morbi- mortalidade
em pacientes cirúrgicos
Incidência de complicações
IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER
FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM PACIENTES COM CÂNCER
PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER
Morte
Caquexia Grave
Caquexia Moderada
Normal
Caquexia Leve
Perda de Peso
Abaixo do Peso Ideal
Perda muscular aparente
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.
PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA
Normal
Pré Caquexia CaquexiaCaquexia Refratária
- Perda de Peso <5%- Anorexia
- Mudanças Metabólicas
- Perda de Peso >5%
- Ou IMC <20 e perda de peso >2%- Ou sarcopenia e perda de peso >2%
- Freqüente redução na
ingestão alimentar- Inflamação- sistêmica
Grau variável De Caquexia.
- Doença Câncer, ambos pró-catabólicos e
não responsável pelo tratamento anti-câncer- Pontuação de baixa
performance, sobrevida esperada <3 meses
Morte
NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER
Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468
RISCO NUTRICIONAL
BAIXO MÉDIO ALTO
• Tórax, pulmão e mama
• SNC• Ossos e
muscular• Próstata• Melanomas
• Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares,
• Adbome e pelve,
hepático, biliar, renal,
ovário, genitais
• Cabeça e pescoço,
boca, faringe, esôfago, GI
• Hematologia• Transplante
de medula
RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL
Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.
Prevalência dos
Sintomas (n=25.075)
Perda de Peso46%
Perda de Apetite
53%
Fadiga74%
Saciedade Precoce
23%
Vômitos20%
Alteração do
Paladar 22%
INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
• Tempo de internação hospitalar
• Hospitalização não planejada
• Complicações / Infecções
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE HOSPITALIZADO
• Qualidade de vida
• Estado funcional
• Reposta a terapia
• Imagem corporal
AUMENTO
DIMINUIÇÃO
PERDA DE PESO IMC RISCO DE MORTE
0 1 21 2 32 3 4
Perda de peso e redução do IMC: RR de Morte
IMC > 25Kg/m² pode “mascarar” importante perda de massa magra.
EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER
Alta
Nen
hum
a Alto Baixo
Auguste Rodin (1840-1917)
ASGB e C
MNA-SFMUST
NRS 2002
ASG-PP
FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AN para pacientes: • Boa reprodutibilidade• Capacidade de predizer complicações• Boa sensibilidade e especificidade
QUAL MELHOR MÉTODO?
NRS 2002
MNA- SF
MUST
AN de pacientes até 48 horas de
admissão no pronto atendimento do
Hospital das Clínicas de SP.
• População:
• 23% pacientes com câncer (n=104 )
• Tratamento:
• 47% Cirúrgico( 337 pacientes)
• 52,1% Não cirúrgico• (368 pacientes)
FERRAMENTAS AN
ASG B e C
FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
n-= 705 pacientes
RISCO NUTRICIONAL
FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST
27,9% - NRS 2002
73,2% - MNA-SF
36,9% - MUST
38,9% - ASG B e C
DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C
RISCO NUTRICIONAL
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas
NNT: Número Necessário para Tratar< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:• Tempo internação Prolongado
TEMPO INTERNAÇÃO LONGO
NNT
NRS 2002 21ASG B 10ASG C 4
NRS 2002+ ASG B 6NRS 2002+ ASG C 3
RISCO NUTRICIONAL
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas
NNT: Número Necessário para Tratar< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:• Mortalidade
MORTALIDADE NNTNRS 2002 46
ASG B 53ASG C 46
NRS 2002+ ASG B 11NRS 2002+ ASG C 10
INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP
• Número de pacientes avaliados: 3.140• Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG• Pacientes desnutridos: 974 (31%)
ASG A ASG B ASG C
Disfagia 46 (7,7%)* 266 (33,0%)** 84 (50,0%)***
Vômito 67 (11,2%)* 210 (26,1%)** 52 (30,9%)**
Anorexia 200 (33,6%)* 498 (61,8%)** 139 (82,7%)***
Náusea 107 (17,9%)* 291 (36,1%)** 66 (39,3%)**
Diarréia 22 (3,7%)* 67 (8,3%)** 15 (8,9%)**
Perda muscular moderada + grave
41#(6,9%)* 498 (61,8%)** 154 (91,7%)**
TOTAL 596 806 168
# Não há perda grave
Todos associados com o EN
p<0,05
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO
Desnutrição É
Frequente
Aumenta a morbi-
mortalidade, tempo de internação e custos do
paciente internado
Desnutrição tem
repercussão no
prognóstico clínico
Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583.
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO
www.themegallery.com
TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL ADEQUAR EN
INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO
• PRÁTICA
OBRIGATÓRIA • AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
TORNA-SE
MANDATÓRIA
• EVITAR A
DESNUTRIÇÃO
HOSPITALAR
•EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA
•TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
O Homem não pode descobrir novos oceanos enquanto não tiver coragem de perder de
vista a praia.
Ciência
Diretrizes
Ensin
oImplementação
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rmei
ras
Nutricionistas
Administradores
Políticos
Médicos
Pacientes
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"A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original."
Albert Einstein
Obrigado, por sua atenção!
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