O QUE TEMOS DE NOVIDADES. A prematuridade ainda é a maior causa de morbidade e mortalidade...

O QUE TEMOS DE NOVIDADES

A prematuridade ainda é a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal

A principal causa da prematuridade é o parto pré-termo espontâneo ou induzido. 75%

A incidência do trabalho de parto prematuro têm permanecido estável em países em desenvolvimento

No Brasil sua incidência varia entre 10 a 15% dos nascimentos  Incidência influenciada diretamente pela QUALIDADE

DE PRÉ-NATAL

EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS!

EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS!

USG DO COLO UTERINOUSG DO COLO UTERINO

MUITOS FALSO-POSITIVOS

EM GESTANTE DE ALTO RISCO

18-24 semanas

< 25mm

RISCO DE PARTO ANTES DE 35 SEMANAS

FIBRONECTINAFIBRONECTINA

ALTO VPP -

“Cola” do trofoblasto

Adesão celular Útero-placentária Fetal-Decídua

ALTO RISCO E SINTOMÁTICAS MI, dilatação menor que

3 cm e 24-34 semanas

DEFINIÇÃO

Trabalho de parto que se instala com idade gestacional entre 22 e 37 semanas.

A gestação dura habitualmente de 37 a 42 semanasmédia de 40 semanas.

Com menos de 22 semanas de gestação, considera-se abortamento* 

MULTIFATORIAL

FATORES DE RISCO Parto pré-termo prévio Colo curto Síndromes hipertensivas na

gravidez Gestação múltipla Polidrâmnio Macrossomia Anomalia uterina Procedimentos invasivos

Amniocentese e cordocentese

FATORES DE RISCO Ruptura prematura de membranas

(RPMO) INFECÇÕES GENITAL É O PRINCIPAL FATOR DE

RISCO DA RPMO PARTO EM 1-7 DIAS APÓS RUTURA QUANTO MAIS PRECOCE, MAIOR A LATÊNCIA

PARA O PARTO Abortamento de repetição Conização prévia

FATORES DE RISCO

Corioamnionite CONDUTA: ATB + RESOLUÇÃO DA

GRAVIDEZ Infecção do trato urinário Infecções vaginaisTabagismoUso de drogas

DIAGNÓSTICO Ameaça de TPP

Atividade uterina Apagamento do colo Dilatação discreta ou ausenteDilatação discreta ou ausente

TPP franco (atividade uterina + alteração cervical) 2 contrações em 10 minutos Esvaecimento cervical maior ou igual que 80% e

dilatação maior que 2cm.American College of Obstetricians and

Gynecologiststs (2002)

Outros achados Pólo cefálico solicitando o colo

Formação Bolsa das águas

RPMO

Manual de Condutas Clínicas Obstétricas - MEAC

HemogramaSumário de urinaCultura urinária + bacterioscopia e

antibiogramaUltrassonografia obstétrica Exame a fresco do conteúdo vaginalCTG e Perfil Biofísico fetal

Amniocentese para estudo do líquido amniótico AVALIAÇÃO da maturidade fetal e presença de corioamnionite

INTERNAÇÃO REPOUSO* AVALIAÇÃO FETAL ACURADA (1-1h)

Detectar sofrimento fetal o mais precoceprecoce possível Mais fácil acidemia

HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA* DILUIÇÃO DE OCITÓCITOS Em volume de 1.000ml em uma hora Pode ser 1:1 SF e SG 5% Cuidado com EDEMA AGUDO DE PULMÃO

TOCÓLISE Deve ser utilizada em gestante com idade

gestacional (IG) entre 22 e 34 semanas Pode ser estendida até 36 semana em locais de em locais de

maior incidência TPPmaior incidência TPP Período de 48 horas Permite corticoterapia Transferência da paciente para um centro de

referência, bem como para a realização da terapia com corticóide.

OBJETIVO FINAL: GANHAR TEMPO!

TOCÓLISE

Deve ser precedida pela avaliação do bem-estar fetal pela cardiotocografia basal e/ou estimulada. Amnioscopia, amniocentese, perfil

biofísico fetal e dopplervelocimetria. Diante de sofrimento fetal, impõe-se não fazer tocólise.

TOCÓLISE 1ª Escolha) ATOSIBAN (EFEITO TOCOLÍTICO SIMILIAR AOS

BETA-AGONISTAS) 6,75 mg EV em 1 minuto

2ª Escolha) NIFEDIPINA Dose de Ataque: 20mg VO a cada 20min, no máximo 3 doses. Dose Manutenção: 20mg VO de 6 em 6h por 72h.

3ª Escolha) TERBUTALINA (Bricanyl) Dose de Ataque: 5 ampolas em 500ml de SG 5% com

gotejamento inicial de 20 à 40 gotas por minuto ( no máximo 100 gots/min), mantendo a infusão venosa por 12 à 18 horas.

Dose de Manutenção: meia ampola subcutânea a cada 6 horas, durante 72 horas.  

Contra-indicação▪ Glaucoma de ângulo agudo, cardiopatia materna, anemia falciforme,

relato prévio de edema agudo de pulmão

CORTICOTERAPIA (24-34 SEMANAS)

1ª Escolha) Betametasona 12mg IM, 02 doses com intervado de 24h.  

2ª Escolha) Dexametasona 6mg IM administrada de 12 em 12 h

por dois dias.Não é preconizada doses subseqüentes a cada 07 dias. Contudo, um novo pulso de corticóide pode ser feito em casos

de longo intervalo da 1ª dose

PREVENÇÃO PÓS-TOCÓLISE COM PROGESTERONA

Progesterona tem a função de manter a quiescência uterina

100 mgAplicação vaginal micronizadaFazer até quando?

36 semana

PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICOS Dose ? Tempo de administração ?

SE CONFIRMADO RPMOAumenta latênciaDiminui morbidade

Eritromicina parece ser o mais adequado

Contra-indicações a tocólise

IG > que 34 semanas

IG > que 32 semanas com amniorrexe prematura

VIA DE PARTO

CESÁREA NÃO É ROTINA

Apresentação pélvica

Fetos com muito baixo peso▪ < 1500 g

PROFILAXIA EGB

Intra-parto

TODOS OS PARTOS PREMATUROS

CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Importante lembrar que quanto mais

imaturo o feto Maiores são os risco de trabalho de parto Mais rápido a dilatação do colo Não precisa de 10 cm dilatação para o nascimento

Manutenção das membranas íntegras o maior íntegras o maior tempo possível durante o tempo possível durante o período de dilataçãoperíodo de dilatação. SÓ ROMPER COM 8 CM

CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Caso a via de parto escolhida seja a vaginal,

deve ser feito episiotomia ampla episiotomia ampla até mesmo em multíparas. Despreendimento cefálico lento

Uso de ocitócitos somente em casos restritos e sob controle rigoroso Em período expulsivo prolongado

A vacuo-extração é contra-indicadacontra-indicada em TPP Forceps baixo liberado (exceto p < 1500g)

CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO

A laqueadura do cordão umbilical deve ser realizada após 45 a 60 segundos Mantendo-se o recém-nascido em nível

inferior ao da placenta NÃO praticar a ordenha60% do sangue do prematuro encontra-se na

placenta

PROFILAXIA 1ª Escolha) Penicilina Cristalina

5 milhões de unidades EV de ataque, seguido por 2,5 milhões de 4/4h.

2ª Escolha) Ampicilina 2g EV de ataque, seguido por 1g EV 4/4h.

Em caso de anafilaxiaanafilaxia à penicilina Clindamicina 900mg EV 8/8h.

FATORES COMUNS

Fatores etiológicos

Período de evolução

CondutasCondutas

Relação de Relação de CasualidadeCasualidade

Complicações

Predição

Necessário fator de risco e sintomas

Fibronectina

Comprimento cervical menor que 25mm

O diagnóstico é uma combinaçãocombinação

AnamneseExame abdominalExame ginec0-obstétrico

Os principais sintomas do TPP são as contrações uterinas e a cólica abdominalPor vezes, ausentes!

Antes de se decidir pela inibição do trabalho de parto devemos analisar as seguintes variáveis

A paciente está realmente está realmente em trabalho de parto?

A idade gestacional é adequada à inibição?

Não existem contra-indicações para a inibição?

Quais as possibilidades de êxito com a inibição?

Uma análise negativanegativa de fibronectina cervical virtualmente garante que não correrá o parto em uma semana (VPP – 90%)

A avaliação USG do colo uterino de gestantes com fator de risco para TPPfator de risco para TPP na 20 semana é importante

Redução da atividade física Sem evidência científica

Circlagem (MacDonald) para Incompetência ístmo-cervical (IIC) apenas!

A realização da tocólise tem como objetivo principal permitir o uso de corticoterapia e transferir a gestante transferir a gestante para um centro de referênciapara um centro de referência

Todos os uterolíticos apresentam segurança discutível em relação aos efeitos colaterais maternos e fetais.

O parto deve ser a escolhaO parto deve ser a escolha

Tocólise contra-indicadaTocólise contra-indicada

IG compatível com feto viávelIG compatível com feto viável

Infecção comprovadaInfecção comprovada