View
569
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
Osteoporose
Conceito e Diagnóstico
SPR- Reciclagem 2010
Guadalupe Pippa
Serviço de Reumatologia Hospital Heliopolis
Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi
Normal Osteoporose
Definição de Osteoporose
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001
Osteoporose é definida como uma desordem esquelética
caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um
aumento do risco de fratura. Força óssea primariamente reflete
integração entre densidade óssea e qualidade óssea.
Bone
Quality
Bone
Strength e
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001
Bone
Mineral
Density
Resistencia Óssea
Força
Óssea
Qualidade
Óssea
Densidade
Mineral
Óssea
Arquitetura
Remodelação
Acúmulo de dano
Mineralização
Propriedades do Colágeno/ Matriz Mineral
Osteoporose é comum também no
Brasil
4
Normal (>-1.0SD)Osteopenia(<1.0 SD and >-2.5SD)Osteoporosis (<-2.5 SD)
Lumbar Spine Results
Femoral Neck Results
Total Femur Results
Ragi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, 2004
Levando em consideração toda a amostra, foi encontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia em coluna L1-L4
Indicações para Densitometria Óssea
• Mulheres a partir de 65 anos.
• Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas.
• Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas
• Homens acima dos 70 anos.
• Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas.
• Adultos com fraturas por fragilidade.
• Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea.
• Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea.
• Qualquer candidato à tratamentos (ósseo).
• Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.
• (baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco)
5
• ISCD/SBDens, 2007
Osteoporose Afeta Todo o Esqueleto
NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000
• Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nVx anualmente
• Coluna, quadril, punho são as Fx mais comuns
OutrasVertebralQuadrilPunho
15 % 19 %
19 %
46 %
6
Osteoporose é uma Condição
GraveRisco de Morte após Fratura Clínica
7Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561.
RR ajustado para a idade (I.C.= 95%)0
1,0 2,0
Não vertebral
Outras
Antebraço
Vertebral
Quadril
6,7
8,6
Apresentação Clínica
Freqüentemente assintomática
Dor
Perda de estatura
Cifose
Diminuição da performance motora
Procedimentos Diagnósticos em
Osteoporose
• Rotina
– Historia e exame físico
– Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina,
transaminases, eletroforeses das proteínas, urina
– Radiografia de coluna lombar e torácica
– Medida da massa óssea (DXA)
– Testosterona e gonadotrofina (em homens)
• Opcional
– Marcadores ósseos no soro e na urina
– PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos
– Gonadotrofina
– Cortisol livre na urina
– Exame de medula óssea
– Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina para
histomorfometria
Métodos de Avaliação da Massa Óssea
• Radiografia convencional
• Densitometria óssea por DXA
• Histomorfometria óssea
• Tomografia computadorizada $$
• Ressonância magnética $$$
Sítios C
en
trais
Síti
os
Pe
rifé
rico
sEsqueleto Axial
11
Absorciometria por Raios-X Duo-
Energético
massa magra massa gordamassa óssea
Diagnóstico de osteoporose
Predizer o risco de fraturas
Monitoração de terapêutica
Indicações para Densitometria Óssea
• Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções
farmacológicas para osteoporose;
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar
a eficácia do tratamento;
• Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais
a identificação de perda de massa óssea possa determinar
a indicação do tratamento.
Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem
ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima.
12
DP
Age (years)
2
1
0
–1
–2
–3
–4
–5
–6
20 30 40 50 60 70 80
90
T-score = –3.0
Pico de
massa
óssea
Visualizando o T-Score do
Paciente…
• T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = –3.0
• Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com o passar do tempo
• Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulher adulta, jovem
1National Osteoporosis Foundation, Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.
DMO = valor absoluto
T-score = adulto jovem
Z-score = idade, sexo e etnia
PARÂMETROS
DENSITOMÉTRICOS
14
Osteoporose em Mulheres de
Acordo com os Critérios da OMS
Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141
T- score
Normal -1 e acima
Baixa massa
ossea-1 to -2.5
Osteoporose < -2.5
Osteoporosee
estabelecida
< -2.5 e uma ou mais
fraturas
Na prática quanto à escolha do
sítio...
Todos os pacientes
• Coluna– L1-L4
• Quadril– Fêmur proximal total
– Colo Femoral
Alguns pacientes
• Antebraço - 33% Rádio– Se o quadril ou coluna não
poderem ser medidos
– No Hiperparatiroidismo
– Em pacientes muito obesos
• Corpo Total– Crianças e adolescentes
– Avaliação de composição corporal
16Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%])
Segundo a ISCD/SBDens
• Para Diagnóstico:– L1-L4 em Coluna Lombar AP
– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score = Colo Femoral ou Fêmur Total
– Antebraço – Região 33%
• Para os monitoramentos seqüenciais:– Fêmur Total preferencialmente ou colo
– A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico e/ou monitoramento.
17
Conceitos importantes
18Veracidade = Diagnóstico Precisão = Monitoramento
Boa precisão
Boa veracidadeMá precisão
Boa veracidade
Boa precisão
Má veracidade
Baixa ExatidãoAlta Exatidão
Variável Biológica
Principais Fatores que afetam a veracidade
e/ou a precisão
• Relativos ao equipamento:– Envelhecimento do equipamento :
detector de cintilação e do tubo de raio X (endurecimento do feixe )
– Variação da temperatura ambiente (principalmente nos equipamentos fan-beam)
– Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marcas distintos
• Relativos ao Operador :– Técnica inadequada do operador e
médico: posicionamento do paciente, área de análise mal selecionada
– Calibração inadequada do equipamento
• Relativos ao Paciente:– Presença de artefatos (ar, botões,etc...)
– Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal,espondilolistese, cifoescoliose, fraturas vertebrais
20
• Diferentes métodos de produção
de energia;
• Diferentes calibrações;
• Diferentes detectores;
• Diferentes algoritmos para
detectar contornos ósseos;
• Diferentes regiões de interesse.
Os Valores de DMO
de Diferentes
Fabricantes de DXA não
são Comparáveis
Os Valores de DMO de Diferentes
Fabricantes de DXA não são Comparáveis
• Diferentes métodos de produção de energia;
• Diferentes calibrações;
• Diferentes detectores;
• Diferentes algoritmos para detectar
contornos ósseos;
• Diferentes regiões de interesse.
21
RECONHECENDO UM BOM
EXAME
22
LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS
23
Posicionamento #1
24
Posicionamento #2
25
Fratura Vertebral
26
Artefatos de Vestuário
27
Artefatos e Problemas da Técnica
RECONHECENDO UM BOM EXAME
29
Trocânter Maior
Colo
Wards
Diáfise
30
Análise de Fêmur - Evolução
31
10/2001
1.009 g/cm2
9/2003
1.017 g/cm2
+ 0.008 g/cm2
9/2003 (reposicionado)
0.966 g/cm2
0.043 g/cm2
Artefatos e Problemas da Técnica
Artefatos e Problemas da Técnica
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Artefatos e Problemas da Técnica
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Cuidados com superposições
LIMITES E CONTORNOS
36
Artefatos de Movimento
37
Implantes de Silicone
38
Artefatos e Problemas da Técnica
• Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente de
Variação (CV) do método. Em geral:
– Considere monitorar um ano após início ou mudança
da opção terapêutica;
– Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico for
estabelecido e confirmado;
– Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea
(São situações de exceção. Por exemplo: uso
prolongado de corticóides e Tratamento com
teriparatida).
Quando Repetir a Densitometria
40
Monitoramento - Parâmetros Básicos
• Periodicidade Mínima (?)
• Manter mesmos:
– Equipamento/Software
– Sítios
– Protocolos de Posicionamento e Aquisição
– Critérios e Protocolos de Análises
• Gerenciamento de Expectativas:
– “Não perder mais massa óssea é, com freqüência, o
objetivo maior”
CV %
Variação da massa óssea
Coeficiente de Variação do Serviço (CV)
Coeficiente de Variação/LSC
42
Coeficiente de Variação/LSC
• LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% 1.64...)
• Em última análise: é o dado que nos
permitirá transformar os resultados de
exames comparativos em ações e decisões
terapêuticas
Absoluta Relativas
• Uso de cálcio nas 2 h anteriores
• Contraste oleoso ou baritadona semana anterior
• Impossibilidade de permanecer deitado imóvel por alguns minutos (Dç de Parkinson, Coréia, etc)
Contra-Indicações
44
Para Onde Encaminhar seus Pacientes
Para Fazer Densitometria?
45
Caso Clínico
• Mulher branca
• 81 anos
• Dislipidemia, Fratura de costela em 2002
• Sem passado de TH
• Primeira DXA em Maio/2007, controle em
Julho/2008
• Iniciou suplementação com cálcio 500 mg e
vitamina D 800 UI / Dia
46
Caso Clínico - 2007
47
Caso Clínico - 2007
48
Caso Clínico - 2008
49
Caso Clínico - 2008
50
Perguntas:
• De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que a
paciente:
Perdeu Massa Óssea
Estabilizou sua massa óssea
Ganhou massa óssea
• Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidade
da interpretação dos exames e fornecer resultados mais
precisos?
51
Cálculo e Uso do Risco de
Fraturas
SBDens, 200852
0
10
20
30
40
50
60
> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5
DMO T-Scores
Frat
ura
s p
or
10
00
Pes
soas
/An
os
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Nú
me
ro d
e f
ratu
ras
Taxa de Fraturas
Número de fraturas
• Distribuição da DMO
≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0
Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.
Estudo NORA
53
DMO e Risco de Fraturas
54Marshall et al, BMJ 312:1254-1259 (1996)
Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMO
Fratura Fêmur
FraturaVertebral
FraturaAntebraço
TodasFraturas
DMORádio
1.8 1.7 1.7 1.4
DMO Fêmur
2.6 1.8 1.4 1.6
DMO Lombar
1.6 2.3 1.5 1.5
Na Prática
55
• Paciente de 60 anos, T-score = –4.1 na Coluna
Lombar
• Risco Sítio-Específico (para vértebra) é 2.34.1
=
30,4
• Risco Global é 1.54.1
= 5,3 para qualquer fratura
osteoporótica
Marshall D, et al. BMJ 1996;312:1254
56
O Uso do Algoritmo da OMS
• (FRAX®) foi desenvolvido para calcular a probabilidade de fratura de quadril e de qualquer outro sítio relevante (vertebral, antebraço e úmero), num período futuro de 10 anos, levando-se em conta a DMO do colo femoral e fatores de risco clínico
• Especificamente para para aplicação nesse modelo, o uso da DMO obtida em outro sítio esquelético não é recomendado.
57
Fatores de Risco – FRAX®WHO Technical Report, 2007
1. Idade
2. Uso de glicocorticóide
3. Etnia
4. Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide)
5. História pregressa de fratura
6. História familiar de fratura de quadril
7. DMO do colo femoral
8. Tabagismo atual
9. Baixo IMC (kg/m2)
10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia
58
Site - USA
59
Indicações de Tratamento National Osteoporosis Foundation, 2008©
• Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem:
– Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica);
– Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna);
– Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causas secundárias;
– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco de fraturas;
– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos ≥3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos ≥20% baseado no algoritmo FRAX® adaptado para os EUA.
60
A Osteoporose tem tratamento
PrevençãoInterrompe a perda óssea
TratamentoReduz fraturas vertebrais
Estrógenos
Alendronato (Fosamax)
Risedronato (Actonel)
Ibandronato (Bonviva: oral, injection)
Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV)
Raloxifeno (Evista)
Ranelato de Estrôncio (Protos)
Calcitonina (Miacalcic)
Teriparatida (Fortéo)
Recommended