Política de saúde no Brasil

HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

Primórdios e origens do SUS

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Prof. Ismael Costa

Políticas de Saúde x Conjunturas

• Aspectos econômicos, políticos eculturais

• Identificação de fatos (discursos, leis,documentos, intervenções, notícias,manifestações de entidades e grupos,etc)

• Posição dos atores

Desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil

• República Velha (1889 -1930)

• “Era Vargas” (1930 – 1964)

• Autoritarismo (1964 – 1984)

• “Nova república” (1985 – 1988)

• Pós-Constituinte (1989 – 2002)

• Atual (2003 – 2008)

Política de saúde no Brasil

REPÚBLICA VELHA (ATÉ1930)Doenças transmissíveis,epidemias e doençaspestilenciais: febreamarela,varíola,tuberculose, sífilis, etc

Política de saúde no Brasil

A saúde como uma questãosocial: ameaça ao modeloagro-exportador, resposta doEstado, emergência dapolítica nacional de saúde(org. de serviços de saúdepública e campanhassanitárias);

Conjuntura

• Economia: agro-exportadora,movida pelo capital comercial

• Superestrutura político-ideológica: Estado liberal-oligárquico(interesses de SãoPaulo e Minas / politica caféc/leite)

• Aparecimento das indústrias,precárias condições de trabalhoe de vida das populaçõesurbanas

Conjuntura• Reação do Estado aos

movimentos operários: embriõesde legislação trabalhista(jornada,acidentes,menor) eprevidenciária (caixas deaposentadoria e pensão)

• Reação do Estado às condiçõesde saúde da população:combate as epidemias

Conjuntura

• Oswaldo Cruz: combate a febre amarela, vacina contra a varíola, ações sanitárias;

• Objeto de atenção do Estado: a insalubridade dos portos, a atração e retenção da força de trabalho, as endemias rurais e o saneamento urbano (interesses da economia de exportação)

Conjuntura• Enfretamento do problema: como “caso de polícia” e

posteriormente como “questão social” • Previdência: lei Eloi Chaves (organizando as CAPs-

caixas de aposentadorias e pensões )• Saúde Pública: Reforma Carlos Chagas (implantando o

Depto. Nacional de Saúde Pública)

“Era Vargas” (1930 – 1964)� Transição demográfica (redução mortalidade e

envelhecimento da população.)� Predomínio das doenças da pobreza e

aparecimento da morbidade moderna(doenças do coração, neoplasias, acidentes eviolências)

� Crise da Velha República (frações daburguesia lutavam pela hegemonia)

� “Revolução de 30” golpe de estado� Industrialização, urbanização e mudanças nas

condições de vida e saúde

“Era Vargas” (1930 – 1964)• Crise do café + Crise Política da Velha

República (frações da burguesia lutavampela hegemonia)

• “Revolução de 30” golpe de estado

• Industrialização, urbanização emudanças nas condições de vida esaúde

“Era Vargas”

Âmbito estatal: forma trifurcada (saúdepública, medicina previdenciária esaúde do trabalhador)

• Institucionalização da saúde pública:Ministério da Educação e Saúde

• Medicina Previdenciária e Saúdeocupacional: Ministério do Trabalho

“Era Vargas”

Âmbito privado: forma fracionada:

• Medicina liberal

• Hospitais beneficentes oufilantrópicos

• Empresas médicas (hospitaislucrativos)

“Era Vargas”

• 1941: Serviço de Combate àsendemias

• 1953: Ministério da Saúde

• 1956: Criação do Serviço Especialde Saúde Pública (SESP) einstalação do Depto. Nacional deEndemias Rurais (depois SUCAM)

“Era Vargas”• Ações do Ministério da Saúde,

SES e SMS: concentradas nascampanhas sanitárias, nosprogramas especiais (materno-infantil, tuberculose, endemiasrurais, hanseníase, etc) e namanutenção de centros, postos desaúde, maternidades,hospitaisespecíficos de psiquiatria,tisiologia, etc para os pobres

“Era Vargas”

• Trabalhadores urbanos/PrevidênciaSocial: organização dos IAP porcategorias: marítimos (IAPM),comerciários (IAPC), bancários (IAPB),transportes e cargas (IAPETEC),servidores do Estado (IPASE), etc.

• Assistência médico-hospitalar começa afornecer as bases para a capitalização dosetor saúde

Regime Autoritário (1964-1984)

1964: Golpe Militar• Desenvolvimento via

internacionalização da economiaassentada no tripé: capitalnacional, Estado(financiador daprevidência social) e capitalmultinacional.

• Modelo econômico: concentrourenda, reforçou migrações eacelerou a urbanização sem osinvestimentos necessários.

Regime autoritário

• Capitalização da medicina:privilegiou o setor privado,comprando serviços médicos,apoio aos investimentos eempréstimos com subsídios(unificação dos IAP/ 1966 – INPS)

• 1973: FUNRURAL (extensão damed.previdenciária aostrabalhadores rurais)

INPS e a conformação do modelo médico-assistencial privatista� A extensão da cobertura previdenciária de

forma a abranger a quase totalidade dapopulação urbana e rural

� O privilegiamento da prática médicacurativa, individual, assistencialista eespecializada

� A criação, através da intervenção estatal,de um complexo médico-industrial

� O desenvolvimento de um padrão deorganização da prática médica orientadaem termos de lucratividade, propiciando acapitalização da medicina e do produtorprivado de serviços de saúde

Regime autoritário

1974: Reformulações adotadas:• Separação área previdenciária e área do

trabalho - MPAS• Implantação do (PPA) Plano de Pronta

Ação (atendimento de urgência paraqualquer indivíduo)

• Instituição do Fundo de Apoio aoDesenvolvimento Social (FAS)

• Criação do DATAPREV: controle eavaliação

Regime autoritário

• A ação combinada PPA (mercadocativo) e FAS(expansão comrecursos subsidiados) =alavancagem do setor privado/cresc.de 465% entre 69 a 84

• Setor privado: capital fixosubsidiado, reserva de mercado,baixíssimo risco empresarial enenhuma competitividade

Regime autoritário

• 1975: V Conferência Nacional deSaúde

• Crise do setor saúde: insuficiência,descoordenação, má distribuição eineficácia

Regime autoritário• 1975: Sistema Nacional de Saúde (Lei

6229/75) x Oposição pelosempresários da saúde

• Inicio pelas universidades movimentocontra-Hegemônico- Dep. Medicinapreventiva

• Intervenção política nosprogramas:materno –infantil, deimunização, de Interiorização dasAções de Saúde e Saneamento(PIASS), PRONAN, etc

Regime autoritário

• 1977: Lei 6.439 cria o SINPAS(garantir a expansão da populaçãoprevidenciária e a centralizaçãoadministrativa)

• 1977: INAMPS- Instituto Nacional deAssistência Médica Previdenciária(base para a hegemonia do modeloprivatista)

Regime autoritário

Tripé desse modelo:

• Estado como grande financiadorvia previdência

• Setor privado nacional comomaior prestador

• Setor privado internacional comoprodutor de insumos

Movimento contra-hegemônico da saúde

• Universidades,OPS,Abrasco,CEBES, etc

• Inserção de técnicos do movimentosanitário no Estado

• Programa de Interiorização dasAções de Saúde e Saneamento noNordeste:expansão da redeambulatorial pública

• Carreiras de Sanitarista e Agente deSaúde Pública (p/dar suporte aoprograma)

• Penetração do tema saúde nolegislativo.

Regime autoritário

• 1980: período recessivo e explosão dacrise financeira da previdência social

• Governo Figueiredo / VII ConferênciaNacional de Saúde: PREV-SAÚDE(reorientação do sistema de saúde,mediante a integração dos ministérios dasaúde e previdência)

Diretrizes do Programa não implantado

• Reforço a atenção primária• Participação da comunidade• Regionalização e hierarquização

de serviços• Sistema de referência e contra-

referência• Integração das ações preventivas

e curativas

Regime autoritário

• 1982: Plano do CONASP(Conselho Consultivode Administração de Saúde Previdenciária )-Tomar medidas de curto prazo e caráteremergencial (implantou AIH e possibilitou viaAIS- Ações Integradas da Saúde- o acesso aosserviços previdenciários e de saúde pública parapopulação não segurada)

• Ações não suficientes para alterar as condiçõesde saúde da população.

Inadequações do modelo privatista adotado

• A prática médica dominante não era capaz de alterar os perfis de morbimortalidade

• Os custos do modelo inviabilizaram sua expansão

• A ausência de critérios para compra de serviços aos hospitais privados

• O modelo gerava superposições, descoordenações e descontroles

Política de saúde no Brasil

• TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA /NovaRepública (1979 - 1988)

• Redemocratização do país• Democracia é saúde: a politização dasaúde e o movimento pela ReformaSanitária

Situação de saúde

• Redução da mortalidade infantil e dasdoenças imunopreveníveis

• Manutenção das doenças doaparelho circulatório e neoplasiascomo principais causas de morte

• Aumento das mortes por violência

• AIDS e DENGUE

Contexto político

• Conquista da democracia, demandapelo resgate da “dívida social”

• Saúde na agenda política da “NovaRepública”

• 8a Conferência Nacional de Saúde:5000 participantes representantes dosmovimentos sociais, intelectuais,sindicatos, conselhos regionais efederais de profissionais da saúde, etc

Reforma Sanitária

• Crítica ao modelo baseado no paradigmaclínico, individualista e nas práticascurativista e hospitalocêntrica

• Conceito ampliado de saúde• Saúde como direito de todos e dever do

Estado• Criação do SUS• Participação popular (controle social)• Constituição e ampliação do orçamento

social

Processo Constituinte

• Comissão Nacional de ReformaSanitária: sistematizou asproposições

• Legislação básica incorporada naConstituição Federal

• Incorporação dos princípios ediretrizes do movimento sanitáriono capítulo da Seguridade Social

Reforma sanitária: imagem - objetivo

• Formulação que coincidia com aexperiência social-democrata do“Estado de Bem-estar” dos paíseseuropeus (Suécia, Noruega,Dinamarca) e com a proposta de“democratização” das relações sociaisem uma perspectiva socialista(consciência sanitária)

Modelo adotado

• Implantação dos DistritosSanitários como estratégiaorganizacional e gerencial

Pós – Constituinte (1989 – 2002)

• 89: mudança no cenário político eideológico (no mundo e no Brasil)

• Ajuste neoliberal e reformas

• Participação e democratização xRacionalização e eficiência

• Retrocessos na Gestão Collor

Pós-Constituinte/situação de saúde

• Epidemia de cólera

• Agravamento da mortalidade por causas externas

• Erradicação da poliomielite

• Decréscimo da mortalidade infantil

• Persistência da tuberculose

• Estabilização das taxas de AIDS

• Expansão da Dengue

Contexto político

• Promulgação da “Constituição Cidadã”e instabilidade econômica comhiperinflação e crise fiscal do Estado

• Obstáculos a implementação daReforma Sanitária

• Recuo dos movimentos sociais,disseminação da ideologia neoliberal ea perda de poder aquisitivo dostrabalhadores de saúde

O SUS CONSTITUCIONAL

O ESTADO

Estado = poder público

3 poderes:

Executivo – Governos

Legislativo – Presidente e Congresso Nacional

Judiciário – Fóruns e tribunais

Constituição

Decreto - Lei

Portarias

Constituição – Assembléia Nacional Constituinte

Decreto/Medida provisória – Presidente daRepública.

Lei – Poder legislativo – Deputados e Senadores

Portarias – Ministros de Estado

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do

Estado(...).

Da SaúdeArt. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,garantido mediante políticas sociais e econômicas quevisem à redução do risco de doença e de outros agravos eao acesso universal igualitário às ações e serviços para suapromoção, proteção e recuperação.Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços desaúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei,sobre sua regulamentação, fiscalização e controle,devendo sua execução ser feita diretamente ou atravésde terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica dedireito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram umarede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistemaúnico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I - descentralização, com direção única em cada esfera degoverno;II - atendimento integral, com prioridade para as atividadespreventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.Parágrafo Único. O Sistema Único de Saúde será financiado,nos termos do art. 195, com recurso do orçamento daseguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal edos Municípios, além de outras fontes.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.§ 1º - As instituições privadas poderão participar de formacomplementar do sistema único de saúde, segundo diretrizesdeste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendopreferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.§2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ousubvenções às instituições privadas com fins lucrativos.§3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas oucapitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casosprevistos em lei.§4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem aremoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins detransplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta,processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendovedado todo o tipo de comercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além deoutras atribuições, nos termos da lei:I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos esubstâncias de interesse para a saúde e participar daprodução de medicamentos, equipamentos,imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;II - executar as ações de vigilância sanitária eepidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;III - ordenar a formação de recursos humanos na área desaúde;

• §4° participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

• §5° incrementar em sua área de atuação odesenvolvimento científico e tecnológico;

• §6° fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido ocontrole de seu teor nutricional, bem como bebidas eáguas para o consumo humano;

• §7° participar do controle e fiscalização da produção,transporte, guarda e utilização de substâncias e produtospsicoativos, tóxicos e radioativos;

• §8° colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

Emenda constitucional 29/2000

• Governo federal – despesas do ano anterior + variação anual nominal do PIB

• Governos Estaduais – 12%

• Governos municipais – 15%

Contexto

• Operação descrédito contra o SUS: pelosdirigentes e mídia, pelas ações políticaspredominantemente corporativas dostrabalhadores de saúde

• Aprovação da Lei Orgânica da Saúde (lei8080/90) vetos presidenciais

Contexto

• Lei 8142/90: complementa a primeira,recupera artigos vetados e regula aparticipação da comunidade no SUSatravés de instâncias colegiadas.

• Orienta as transferênciasintergovernamentais de recursosfinanceiros, exige a formulação de planosde saúde e a criação de fundos de saúde

Obstáculos a concretização dos direitos promulgados

• Collor: redução dos recursos para asaúde

• Reforço ao modelo conservador:expansão da assistência médicasupletiva; reforço a centralizaçãodecisória e ao controle burocrático;municipalização discriminatória(“presente de grego”); lógica daprodutividade nos serviços públicos SIHe SIA - SUS

Em contrapartida...

• Constituições estaduais e leisorgânicas dos municípios foramelaboradas

• Conselho Nacional de Saúde instalado

• Organização de serviços através dosdistritos sanitários

• Após o impeachment alguns aspectosda reforma foram retomados: NOBs

Outros ganhos...

• NOB 96: preocupação em estabelecer as basespara que o SUS fosse transformado em ummodelo de atenção centrado na qualidade de vidadas pessoas e no meio ambiente, bem como daequipe de saúde com a comunidade. PACS e PSF

• Financiamento da atenção básica de saúde (PABe PAB variável)

• Regulação da assistência médica supletiva (ANS)

Fatos político-institucionais• Criação da ANVISA• Implantação do SIOPS• Cartão SUS• Implementação do Programa de Interiorização do

Trabalho em Saúde• Atualização da relação nacional de medicamentos

essenciais• Aprovação da Lei dos Medicamentos Genéricos• Emenda Constitucional (EC-29)

Síntese das características das políticas de saúde do Brasil

• Incorporação lenta e gradual da populaçãobrasileira ao sistema de serviços de saúde

• Participação ambivalente do Estado nofinanciamento, distribuição, prestação e regulaçãodos serviços de saúde

• Fragmentação institucional entre a assistênciamédico-hospitalar, a saúde pública e a saúdeocupacional

Síntese

• Centralização da Gestão

• Restrições à participação do cidadão e dasorganizações da sociedade civil no controle públicodo Estado, dos seus aparelhos e da sua burocracia

• Segmentação do sistema com a conformaçãocontraditória de 2 subsistemas : o público (SUS) eo privado (SAMS e outros)

Síntese

• Formas diferenciadas de financiamento e deremuneração dos serviços; universal e“excludente”; “hospitalocêntrico” e curativo

• Ainda competem no espaço da formulação eimplementação de políticas de saúde distintasconcepções de SUS:

Síntese� O SUS democrático: desenhado pela reforma

sanitária� O SUS formal : juridicamente estabelecido pela

Constituição, leis, decretos, etc� O SUS real: refém dos desígnios da “área

econômica”, do clientelismo e da inérciaburocrática que favorece o mercado para oseguro-saúde

� O SUS para pobres: centrado numa medicinasimplificada para gente simples,focalização

Projetos em Disputa

REFORMA SANITÁRIA PRIVATISTA

Base Estado democrático de direito

Estado Mínimo

Premissas Saúde: direito social e dever do Estado

Parcerias e Privatizações

Temas -Ampliação das conquistas sociais

-Democratização do acesso

-Déficit Social

-Financiamento efetivo

-Crise financeira

-Dicotomia entre universalização e focalização

-Diminuição dos gastos sociais

-Déficit público

Estratégias de Ação

Descentralização com controle social

Re- filantropização

Entender Política de Saúde

• Como campo científico

• Como técnica de análise e formulação depolíticas

• Como práxis: ação política dos atores sociais