Quando suspeitar de ITU e como interpretar o exame de urina no Pronto Socorro Pediátrico Profª Dra...

Quando suspeitar de ITU e como interpretar o exame de urina no

Pronto Socorro Pediátrico

Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni

Serviço de Nefrologia Infantil da Santa Casa de São Paulo

Suspeita Clínica...

INCIDÊNCIA PREDOMÍNIO

Raça branca Sexo Feminino

EXCETO: 1o ANO DE VIDA (6 meses) PICO

até 3-5 ANOS ADOLESCENTES GESTANTES

ITU na Infância Até 7 anos: 8,4% meninas

pelo menos “uma ITU”

1,7% meninos (Hellstrom, 1991)

- cerca de 30% dos casos Winberg, 1975

- 10-15% - / proteinúria / HAS

SMELLIE et al., 1975; OLBING, 1987; JACOBSON et al., 1989

ITU de repetição

IRC

Sintomatologia

Crianças com controle esfincteriano (>24 – 36 meses)

Presença de sintomas urinários Disúria,

Polaciúria, Retenção Urinária, Urgência, urge-incontinencia, Tenesmo urinário, Incontinência, Enurese.

Acompanhados ou não de sintomas sistêmicos: FEBRE, anorexia, dor abdominal,

vômitos, toxemia, etc.

Lactentes

Sinais e sintomas inespecíficos alteração aspecto e odor da urina, choro correlacionado a micção, alteração do número ou volume das micções.

Febre Sem Foco De Origem Ao Exame Clínico Único sintoma – 6 -15% dos casos

Neonatos Sinais e sintomas inespecíficos Sintomas sistêmicos precoces

Hipo ou hipertermia, Icterícia ( BD), Sintomas gastrointestinais: recusa alimentar, naúseas,

regurgitações, vômitos, distensão,etc Alterações neurológicas: choro persistente, irritabilidade,

hipoatividade, convulsões, etc

Urosepse frequente

Durante o primeiro ano de vida, a incidência de PNA poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º).

Marild et al.; 1988

Hansson & Jodal; 2004

INSTABILIDADE VESICAL

MENINAS (pré-escolar / escolar) RETENÇÃO / INCONTINÊNCIA URINÁRIA

URGÊNCIA MICCIONAL

DIFICULDADE EM INICIAR A MICÇÃO

MANOBRAS PARA URINAR

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL

Estase / resíduo pós-miccional ITU

ADOLESCENTES Mudanças Hormonais / Início atividade sexual Alteração flora vaginal, Aumenta número de ITUs, Aumenta risco vulvovaginite

(30 – 50% têm sintomas urinários) Uso de diafrágmas e espermicidas –

↓ lactobacilos acidófilos - ↑ número ITUs ITU de repetição / relação sexual

Nitrofurantoína / ac. Nalidixico – 48 -72 horas após relação Nitro – 3-4 meses após última ITU Cranberry

ADOLESCENTES Em geral cistites Disúria, Dor hipogastrica, Polaciúria, Hematúria - frequente

Staphilococcus saphrofiticus (10 – 12%) Gram positivo Sexualmente ativas

GESTANTES

+ SURTOS DE ITU (37% das gestantes) PORTADORAS DE CICATRIZ + RVU

+ SURTOS DE PNA > RISCO ABORTAMENTO >RISCO DHEG > RISCO DE PREMATURIDADE/ BAIXO PESO

Itu de repetição profilaxia (nitro) RN ↑4X risco de ITU neonatal (ambos os sexo)

Diagnóstico Laboratorial...

•Maior de 2 –3 anos (com controle esfincteriano) PREFERÊNCIA JATO MÉDIO ou

INTERMEDIÁRIO (>105 UFC/mL)

•Lactentes

Recomendação: coleta de urina por PSP ou SV (>104 UFC/mL)

A contaminação na coleta por Saco coletor atinge 15-85% (FALSO POSITIVO)

Coleta de uroculturaACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (Pediatrics - 1999)

wwwmdsaude.com

Laminocultivo•Leitura do número de UFC/ml:

COLETA INADEQUADA de urina para UROCULTURA

Principal Erro no Diagnóstico Principal Erro no Diagnóstico Laboratorial da ITU Laboratorial da ITU

Testes Rápidos de urina...

TESTE DO NITRITOTESTE DO NITRITO NITRATO enterobactérias NITRITO NITRITO alto preditivo de ITU

especificidade acima de 92%

Problemas possíveis: Urina deve permanecer pelo menos 2-3h na bexiga. coletas com intervalos menores FALSO NEGATIVO Teste (-) lactentes (micção reflexa) e pré-escolares FALSO POSITIVO

Excesso de urina na fita, Presença de pigmentos na urina: hemácias, corantes, medicamentos.

CONCLUSÃO: Teste do Nitrito não substitui a UROCULTURA

Bacterioscopia Urina não centrifugada ou centrifugada:

sensibilidade 90-99%, especificidade 84-88%

Problemas possíveis:

Falha técnica (FALSO POSITIVO) = difícil interpretação do GRAM na

urina

Resultado negativo - NÃO AFASTA ITU

CONCLUSÃO: Pode ser indicada como método de triagem porém, não dispensa a coleta de urocultura.

wwwmdsaúde.com

Urina Tipo 1 / EAS

Exame do sedimento urinário (1ª da manhã)

Leucocitúria Hematúria Presença de bactérias

UCM UCM **

0 – 5 anos0 – 5 anos

DMSA DMSA **

> 5 anos DMSA> 5 anos DMSA **

ITU - Diagnóstico por imagemITU - Diagnóstico por imagemUSG:TODAS AS IDADES.

** UGE, DTPA, TC, RM,

se necessário.

Tratamento da ITU

Hábito urinário adequado

•Aporte hídrico

~ 30 mL/Kg/d

• Ao acordar / ao deitar

• Intervalos regulares

~ 3/3horas

• Tempo de micção~ 1 minuto

Desenvolvimento do Ciclo Miccional

>2 anos = controle centros supramedulares (desejo de micção)

RN até 2 a = micção reflexa (nível medular)

4-5 anos = capaz iniciar, interromper ou postergar a micção

Disfunção Vésico-esfincteriana

•Manobras para iniciar (hesitação /Credé),•Manter ou reter micção (“ballet”da micção)

Exercício de Kegel- Conscientizar criança da contração e relaxamento da musculatura perineal- Melhorar a competência esfincteriana.

“Biofeedback” com eletrodos no períneo e abdome.

Registro audio - visual

EletroestimulaçãoNervo tibial ou S3

Visa a melhora da continência

Constipação Intestinal X

Resíduo vesical pós-miccional

Verrier JonesAumento de até 4 X risco ITU

Sinais e sintomas observados em 123 ♀ vulvovaginites.

Vulvovaginite(92% casos)

Vulvo + ITU(8% casos)

Hiperemia e ardor 68% 90%Secreção vaginal 63% 90%

Prurido vaginal/ anal 45% 50%Sintomas urinários٭ 36% 100%

Febre٭ 0% 30%Leucocitúria٭ 36% 80%

Retentora urina 31% 60% /Retentora urina٭

fezes6% 30%

Enterobíase 21% 10%

•Os pacientes apresentaram um ou mais sintomas..Teste exato de Fisher significativo (p<0,005) ٭

Serviço Nefrologia Infantil Santa Casa, 2008

Tipos de ITU

Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática

Tipos de ITU

Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática

O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007

278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):

41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;

RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.

PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ

CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.

O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007

278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):

41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;

RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.

PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ

CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.

JVS, ♀,8 meses

Febre (38º - 39ºC) há 4 diasLeucocitúria, nitrito (-)

Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IM.

Após 3 dias = febre, toxemiaCreat 0,9 U 67 PCR 24,7

E.coli (s. vesical) - Ceftriaxone (S)Internação, ceftriaxone100mg/kg/dia IV.

Após 3 dias febre – Cipro IV melhora da febre após 6º dia ATB

Uroc (-) Creat = 0,5 U = 21

CXCR

1???

• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia

• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia

• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia

Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia

• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia

corrigir dose em casos de insuficiência renal.

Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias

ITU Tratamento Medicamentoso

• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia

• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia

• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia

Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia

• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia

corrigir dose em casos de insuficiência renal.

Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias

ITU Tratamento Medicamentoso

• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia

• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia

• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia

Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia

• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia

corrigir dose em casos de insuficiência renal.

Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias

ITU Tratamento Medicamentoso

Terapia de Troca

Terapia de troca

- Lactentes;

- Terapia inicial: antibióticoterapia (IM / IV) Passar para VO: após 24 -48h afebril Duração: 10 a 14 dias.

“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000

288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)

-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).

- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO

CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.

“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000

288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)

-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).

- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO

CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.

:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª

- Cefalosporina 2ª

- Amoxacilina - clavulanato

:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)

- Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)

ITU - Outros antibióticos VO

Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006

:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª

- Cefalosporina 2ª

- Amoxacilina - clavulanato

:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)

-Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)

ITU - Outros antibióticos VO

Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006

Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico

Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)

Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60

Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988

curacura falha falha n n

ITU

Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico

Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)

Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60

Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988

curacura falha falha n n

ITU

Obrigada! EBMGUIDONI@UOL.COM.BR