REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE PRODUTOS LEI 9656/98 SEGMENTAÇÕES DE PRODUTOS - -...

View
104
Download
1
Category

Documents

Preview:

Citation preview

REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

PRODUTOS

LEI 9656/98LEI 9656/98SEGMENTAÇÕES DE PRODUTOSSEGMENTAÇÕES DE PRODUTOS

- Segmentação Ambulatorial;

- Segmentação Hospitalar sem e com Obstetrícia;

-Segmentação Odontológica (RN 009-26/06/02/RN 154- 15-06-07).

- RN 167(02/4/08)- Ficam revogadas as Resoluções de Diretoria Ficam revogadas as Resoluções de Diretoria Colegiada – RDC nº 67, RDC nº 68 e RDC n.º 81 e 82Colegiada – RDC nº 67, RDC nº 68 e RDC n.º 81 e 82.

ACOMPANHAM O PRODUTOACOMPANHAM O PRODUTO

GuiaGuia dos profissionais da saúde (livreto);

Manual Manual do usuário (Individual/Familiar é obrigatório);

Tabela de ReferênciaTabela de Referência (Reembolso).

TABELA DE REFERÊNCIA TABELA DE REFERÊNCIA CONDIÇÕES DE REEMBOLSOCONDIÇÕES DE REEMBOLSO

Em quais situações?Em quais situações?

URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA, URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA, quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados. A TABELA REFERÊNCIA, será utilizada para A TABELA REFERÊNCIA, será utilizada para fins de reembolso.fins de reembolso.

Coletivo Empresarial- Coletivo Empresarial- EEntende-se como plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial, aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica.

1º - O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical.2º - O contrato poderá prever a inclusão dos dependentes legais da massa populacional vinculada.3º - A adesão deverá ser automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do consumidor à pessoa jurídica de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta da massa populacional vinculada.

CONTRATAÇÃOCONTRATAÇÃO

- Coletivo por Adesão: Coletivo por Adesão: entende-se como plano ou seguro de assistência coletiva por adesão, aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.

CONTRATAÇÃOCONTRATAÇÃO

- Individual/Familiar: Individual/Familiar: ent entende-se como plano ou seguro de assistência à saúde individual/familiar,aquele oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.

CONTRATAÇÃOCONTRATAÇÃO

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

1. Emergência: qualquer doença súbita que implique

em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis

para o paciente.

2. Urgência: qualquer evento súbito, involuntário, resultante de acidentes pessoais ou de complicações

no processo gestacional.

REGRAS PARA OS CONTRATOSREGRAS PARA OS CONTRATOS

LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES

• Trata-se de toda doença ou lesão, congênita ou adquirida, que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, da qual o usuário tenha conhecimento ou tenha recebido tratamento clínico ou cirúrgico, antes da data de inclusão no Plano.

AGRAVO

• É qualquer acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano.

• Pode ser aplicado nos casos de Doenças e Lesões Preexistentes.

• Aplica-se somente nos casos cirúrgicos, leitos de alto custo e procedimentos de alta complexidade.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

• Pode ser aplicada nos casos de Doenças e Lesões Preexistentes.

• Período = 24 meses. Nesse período o usuário não terá direito ao atendimento referente às cirurgias, leitos de alto custo e procedimentos de alta complexidade ( RDC 68- 07/05/01).

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

TODOS OS PRODUTOS INCLUSIVE REFERÊNCIA:

Cobertura para urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento e remoção do paciente ao S U S.

CARÊNCIAS

24 horas- Urgência e Emergência Produto Referência e para Acidentes Pessoais nos demais Produtos. Demais Produtos: Emergência e complicações no Processo Gestacional limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento e remoção do paciente S U S.

CARÊNCIAS

Até 180 dias- Segmentações Ambulatorial, Hospitalar (internações clínicas,cirúrgicas e psiquiátricas) e Odontológica;

Até 180 dias- Segmentação Hospitalar com Obstetrícia, exceto parto à termo.

300 dias - Parto (à termo).

CONTRATOS PESSOA JURÍDICA

COLETIVO EMPRESARIAL MAIOR OU

IGUAL A 50 VIDAS =

Não pode haver cláusula de agravo ou

cobertura parcial temporária em casos de

doenças ou lesões preexistentes e nem

cláusula de carência.

CONTRATOS PESSOA JURÍDICA

COLETIVO EMPRESARIAL ABAIXO DE 50

VIDAS=

Poderá haver cláusula de agravo ou

cobertura parcial temporária em casos de

doenças ou lesões preexistentes e a

exigência de prazos de carência.

CONTRATOS PESSOA JURÍDICA POR

ADESÃO, MAIOR OU IGUAL A 50 VIDAS=

Não poderá haver cláusula de agravo ou

cobertura parcial temporária, nos casos de

doenças ou lesões preexistentes, mas poderá ser

considerada a exigência de cumprimento de

prazos de carências.

CONTRATOS PESSOA JURÍDICA POR

ADESÃO, ABAIXO DE 50 VIDAS =

Poderá haver cláusula de agravo ou cobertura

parcial temporária em casos de doenças ou

lesões preexistentes e a exigência de prazos

de carência.

CONTRATOS INDIVIDUAL/FAMILIAR

Poderá haver cláusula de agravo ou cobertura

parcial temporária em casos de doenças ou

lesões preexistentes e a exigência de prazos

de carência.

COBERTURAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

Consultas; Tratamentos ambulatoriais, cirúrgicos, com

anestesia local; Urgência ou emergência; Serviços de remoção inter-hospitalar; Tratamento psicoterápico de crise – 12

sessões/ano, com duração máxima de 12 semanas.

RN 167

Artigo 14

III – cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, conforme indicação do médico assistente;

Atenção Multiprofissional Consultas/Sessões: 6 sessões/anoa) Nutrição;b) Terapia Ocupacional;c) Fonoaudiologia.

Sessões: 12 sessões/ano

a) Psicoterapia (psicólogos ou médicos habilitados);

COBERTURAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

Análises clínicas; Histocitopatologia; Eletrocardiograma; Eletroencefalograma; Endoscopia diagnóstica; Exames radiológicos; Exames e testes alergológicos; Exames e testes oftalmológicos; Exames e testes otorrinolaringológicos; Inaloterapia.

13. Hepatite B - Teste quantitativo. Hepatite C – Genotipagem.

14. Genotipagem HIV.

Mamografia Digital: para mulheres com menos de 50 anos, que tenham mamas densas e estejam em fase pré ou peri-menopáusica;

COBERTURAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

Prova de função pulmonar; Teste ergométrico. Angiografia; Eletroencefalograma, potencial evocado; Polissonografia e mapeamento cerebral; Ultra-sonografia; Tomografia computadorizada; Ressonância nuclear magnética; Medicina nuclear.

COBERTURAS COBERTURAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIALSEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL Densitometria óssea; Laparoscopia diagnóstica; Ecocardiograma, inclusive com Doppler colorido; Holter; Monitorização ambulatorial de pressão arterial; Litotripsia; Videolaparoscopia diagnóstica; Eletromiografia; Eletroneuromiografia.

Aconselhamento genético.

Análise molecular de DNA para doenças genéticas.

COBERTURAS COBERTURAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIALSEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

Hemodiálise e diálise peritonial; Quimioterapia; Radioterapia; Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais; Fisioterapia; Nutrição parenteral ou enteral; Hemodinâmica; Embolizações e radiologia intervencionista; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.

Boletim Mais Informações Jurídico- 30/04/08

Reeducação Postural Global - RPG

20 de março: Rol de Procedimentos foi retificado.

Excluído o procedimento “atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica”.

Assim, para a Agência, durante a vigência da RN nº 82, havia cobertura para RPG, a partir da RN nº 167, não.

Internação clínica, psiquiátrica, cirúrgica; Internação, sem limitação de prazo, inclusive UTI; Exames complementares especializados; Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do usuário menor de 18 anos e com idade igual ou superior a sessenta anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente (RN167);

Próteses e órteses decorrentes de atos cirúrgicos.

COBERTURAS COBERTURAS SEGMENTAÇÃOSEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIAHOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA

TRANSPLANTES

Rim e Córnea, bem como as despesas decorrentes necessárias à realização do transplante, incluindo acompanhamento clínico no pós operatório (exceto medicamentos de manutenção).

TRANSPLANTES Importante:

Para os transplantes provenientes de doador cadáver, é obrigatória a inscrição dos usuários em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs), integrantes do Sistema Nacional de Transplantes = FILA DE ESPERA.

Para os transplantes provenientes de doadores vivos, estão também cobertas as despesas assistenciais do doador.

RN 167- 9/01/08. VIGÊNCIA 02/04/08Novo Rol e referência básica para as coberturas(respeitando as segmentações contratadas).

Transplante de Medula Óssea AUTÓLOGA

DEFINIÇÃO TRANSPLANTE: Transplante é o processo de coletar células, tecidos ou órgãos de um indivíduo, transferindo este material (enxerto) para outro local do mesmo indivíduo (transplante autólogo) ou para um indivíduo diferente da mesma espécie (transplante alogênico).

Vasectomia, Laqueadura (incluindo a laparoscópica).Ministério da Saúde -Lei nº 9263/96

A laqueadura tubária e vasectomia têm cobertura obrigatória em casos de:

a) Homens e mulheres com capacidade civil plena;

b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com pelo menos, dois filhosvivos;

c) Observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação davontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

d) Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto,testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos;

OBRIGATORIEDADE:o Apresentação de documento escrito e firmado, com a expressamanifestação da vontade da pessoa, após receber informações arespeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldadesde sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

o Em caso de casais, tanto a vasectomia, quanto a laqueadura dependemdo consentimento expresso de ambos os cônjuges expresso emdocumento escrito e firmado;

o Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória àdireção do Sistema Único de Saúde.

Vasectomia e Laqueadura Tubária

É vedada a realização de vasectomia e laqueadura tubária nos seguintes casos:

a)A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;

b)A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

Vasectomia e Laqueadura Tubária

É vedada a realização de vasectomia e laqueadura tubária nos seguintes casos:

c) Não será considerada a manifestação de vontade expressapara fins de esterilização cirúrgica (laqueadura e vasectomia) durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.

d) A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)

Cobertura obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com:

a) Miopia moderada e grave, de graus entre – 5.0 a – 10.0, com ou sem astigmatismo associado com grau até – 4.0; ou

b) Hipermetropia até grau 6.0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4.0.

Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)

SÚMULA NORMATIVA Nº 3, DE 16 DE MAIO DE 2003 A "cirurgia refrativa para grau igual ou maior que a sete uni ou bilateral“.

A cobertura de cirurgia refrativa é obrigatória na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, mesmo com grau inferior no olho contralateral, devendo ser autorizada a correção simultânea se esta for a indicação do médico assistente.

Colocação de banda gástrica para cirurgia de Obesidade Mórbida

IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual oumaior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50Kg/m2).Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos.Obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.Sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos.

Está contra-indicada nos seguintes casos: Hábito excessivo de comer doce. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio). Usuários de álcool ou drogas.

Dermolipectomia

Cobertura obrigatória em casos de:

a) Paciente apresentando abdome em avental decorrente de grande perdaponderal (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou apóscirurgia de redução de estômago, configurando-se uma seqüela do processode redução de peso; e

b) Apresente as freqüentes complicações típicas desta condição, tais como:candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações peloatrito, odor fétido, hérnias etc.

Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc.).

Implante de prótese para Incontinência Urinária Masculina (com fornecimento de prótese).

Prótese coclear (auditiva).

INTERNAÇÃO HOSPITALAR Tratamentos Psiquiátricos

Usuários dependência química na eventualidade de complicações agudas decorrentes da intoxicação ou da abstinência de drogas de abuso lícitas ou ilícitas, incluindo aqui o álcool = tratamento de "desintoxicação", quando este requerer hospitalização, pelo período máximo de 15 dias contínuos ou não, durante o prazo de 12 (doze) meses, a contar do primeiro dia de internação. Após esse prazo, as internações poderão estar sujeitas ao controle, mediante co- participação.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR Tratamentos Psiquiátricos

Usuários portadores de transtornos mentais de acordo com o Código Internacional De Saúde- Versão -10, em situação de crise ou de surto psicótico agudo = pelo período máximo de 30 dias, contínuos ou não, durante o prazo de 12 (doze) meses, a contar do primeiro dia de internação. Após esse prazo, essas internações, poderão estar sujeitas ao controle, mediante co- participação.

Além da cobertura especificada, os usuários poderão dispor de 08 (oito) semanas anuais08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia hospital-dia. Durante este período nãonão haverá co-participaçãohaverá co-participação nas despesas. Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10, a cobertura citada será estendida a 180 (cento e oitenta) dias por anoserá estendida a 180 (cento e oitenta) dias por ano. Durante este período não haverá co-participação.não haverá co-participação.

AINDA NOS CASOS DE TRANSTORNOS MENTAISAINDA NOS CASOS DE TRANSTORNOS MENTAIS

Demência na doença de Alzheimer; Demência vascular; Demência em outras doenças classificadas em outra parte; Demência não especificada; Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras

substâncias psicoativas; Delírium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias

psicoativas; Outros transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e a

doença física; Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doença,

a lesão e a disfunção cerebral; Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado.

F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10relacionados no CID-10

Esquizofrenia; Transtorno esquizotípico; Transtornos delirantes persistentes; Transtornos psicóticos agudos e transitórios; Transtorno delirante induzido; Transtornos esquizoafetivos; Outros transtornos psicóticos não-orgânicos; Psicose não-orgânica não especificada; Retardo mental leve; Retardo mental moderado.

F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10relacionados no CID-10

Transtornos mistos de conduta e das emoções; Retardo mental grave; Retardo mental profundo; Outro retardo mental; Retardo mental não especificado; Transtornos hipercinéticos.

F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10relacionados no CID-10

Distúrbios de conduta; Transtornos emocionais com início na infância; Transtornos do funcionamento social com

início especificamente durante a infância ou a adolescência; Tiques; Outros transtornos comportamentais e emocionais na

infância ou a adolescência.

Internação obstétrica sem limitação de prazo, inclusive UTI;

Procedimentos relativos ao pré-natal e de assistência ao parto;

Exames complementares especializados; Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante da usuária menor de 18 anos;

Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (RN 167).

COBERTURAS COBERTURAS SEGMENTAÇÃOSEGMENTAÇÃO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIAHOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

(ACRESCENTA-SE)(ACRESCENTA-SE)

Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou Adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais.

DIU (Dispositivo Intra-Uterino) As beneficiárias terão direito não apenas à colocação,mas também à cobertura do próprio dispositivo Intra-Uterino (não hormonal).

SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA

Serviços e procedimentos realizados em consultório/

ambulatório, compreendendo: Exame Clínico,

Radiologia, Prevenção, Dentística, Endodontia,

Períodontia, Cirurgia Oral Menor.

Procedimentos buco- maxilares eletivos, traumatológicos

e aqueles passíveis de realização ambulatorial mas que por

imperativo clínico necessitem de intemação hospitalar,

estão excluídos, estando somente cobertos, na

Segmentação Hospitalar.

INATIVOSDEMITIDOS E APOSENTADOS

PRODUTO POR ADESÃOPRODUTO POR ADESÃO

INATIVOS- DEMITIDOS E APOSENTADOS

Usuário titular demitido sem justa causa ou que venha a se aposentar (contribuiu para o plano).

Têm o direito de manter sua condição de usuário e de seus dependentes ou agregados (se inscritos anteriormente no plano assistencial) nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento da parcela.

Perde a condição:

- Expirado o prazo.

- Quando da admissão do usuário titular em outro emprego.

- Por inadimplência.

Obs.: Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano (desde que paguem as mensalidades), seguindo a contagem de tempo que ainda falta para completar o prazo.

INATIVOS- DEMITIDOS E APOSENTADOS

O período de manutenção da condição de beneficiário contribuinte será:

Um terço do tempo de permanência no plano, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

INATIVOS - DEMITIDOSPRAZO

Vínculo empregatício, por prazo superior há 10 anos de contribuição = não há limite de prazo.

Vínculo empregatício, por prazo inferior há 10 anos de contribuição = à razão de um ano para cada ano de contribuição.

INATIVOS - APOSENTADOSPRAZO

A contagem de tempo se aplica aos planos sucessores.

INATIVOS DEMITIDOS E APOSENTADOS

INATIVOS- DEMITIDOS E APOSENTADOS

Por fim, considerando, que o consumidor configura-se contributário, quando adicionalmente ao plano originalmente disponibilizado, em decorrência de vínculo empregatício, sem qualquer participação do mesmo, contribuir individualmente com mensalidade previamente fixada, inclusive com desconto na folha de pagamento, com a finalidade de acessar, por exemplo, rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, tendo em vista que resulta na modificação das características do plano.

SÚMULA 8- 27 de junho de 2005

RN 167

IN DIPRO 15- 14/12/07- Publicada em 31/12/07

*Exclusões

Em todas as segmentações, podem ser excluídos da cobertura:

1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

2. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

3. inseminação artificial;

4. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

*Exclusões

Em todas as segmentações, podem ser excluídos da cobertura:

5. fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

6. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

7. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

*Exclusões

Em todas as segmentações, podem ser excluídos da cobertura:

8. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

9. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

10. tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

*Exclusões

Em todas as segmentações, podem ser excluídos da cobertura:

11. consultas domiciliares;

12. transplantes, à exceção de córnea e rim (medula óssea autóloga) 2/04/08);

13. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional.

LEMBRANDO... RN 167

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

QUAL É O IMPACTO?

Estudo Strategy:

Mínimo de 7,9% e Máximo de 11,1%.

SÚMULA NORMATIVA 10 – 30/10/06

AS OPERADORAS PASSAM A TER OBRIGATORIEDADE NA COBERTURA (respeitando-se a segmentação contratada):

1- Complicações relacionadas aos procedimentos não cobertos ou das exceções, passam a ser considerados como novo como novo evento.

2 - Caso haja risco de vida, deve ser considerado o princípio do direito de preservação da vida, órgão ou função, e suas decorrências.

SÚMULA NORMATIVA 10 – 30/10/06 AS OPERADORAS PASSAM A TER OBRIGATORIEDADE NA COBERTURA (respeitando-se a segmentação contratada):

3 - Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos(CID-10 nos itens Y40 a Y84).

SÚMULA NORMATIVA 10 – 30/10/06

4 - Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados como tratamento de complicações.

Exceção:

SÚMULA NORMATIVA 11 – 20/08/07

1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, devem ser cobertos pelas operadoras, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

SÚMULA NORMATIVA 11 – 20/08/07

2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelocirurgião-dentista, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

SÚMULA NORMATIVA 11 – 20/08/07

3. A solicitação de internação, decorrente de situações clínicase cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologiadeve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiadapor médico.

SÚMULA NORMATIVA 11 – 20/08/07

4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS,contemplando todas as doenças que compõem a ClassificaçãoInternacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.

RN 154- ROL ODONTOLÓGICO

Esse rol é válido para os planos assinados após 1º dejaneiro de 1999.

PUBLICAÇÃO : 15/6/2007

ENTROU EM VIGOR: 30 dias após a publicação.

Em comparação com o rol anterior (RN 9 26/06/02), não houve exclusão de nenhum procedimento. Alguns foram reagrupados em categorias diferentes da resolução original e treze outros procedimentos foram incluídos.

RN 154- ROL ODONTOLÓGICO- Exame histopatológico - Aplicação de cariostático - Adequação de meio bucal - Núcleo de preenchimento - Ajuste oclusal - Cunha distal - Capeamento pulpar direto , excluindo restauração final - Tratamento de perfuração radicular - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta - Exodontia de dente decíduo - Hemissecção com ou sem amputação radicular - Cirurgia periodontal a retalho- Sepultamento radicular

RN 162 - RN 162 - 17/10/2007- vigência 1º/1/2008

Obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário, dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo.

ALGUNS PONTOS IMPORTANTES:

O usuário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus. Caso o usuário opte por ser orientado por médico não pertencente à rede de profissionais da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

Objetiva: orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o usuário saiba ser portador ou sofredor, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações.

SE IDENTIFICADAS DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES

1.A Operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional ao usuário.

2. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento da CPT neste caso é obrigatória, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.

3. Caso a Operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior da CPT ou Agravo.

DLP

4. É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano de saúde. 5. Para abertura de processo administrativo por alegação de DLP, somente serão válidas as Cartas de Orientação ao Beneficiário sem qualquer rasura ou modificação da forma e conteúdo do anexo da RN.

6. A solicitação de abertura do processo administrativo que ultrapassar o período de 24 meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde será indeferida.

1. Deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor.

2. Não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

3. O formulário deverá conter perguntas ou itens a assinalar, redigidos em linguagem simples, de uso comum, evitando termos técnicos ou científicos pouco conhecidos, de uso restrito ao ambiente acadêmico ou profissional.

Declaração de Saúde

Deixar de fornecer Carta de Orientação ao Consumidor previamente ao preenchimento da declaração de saúde no momento da assinatura do contrato ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Sanção - advertência multa R$ 25.000,00

Fornecer Carta de Orientação aoConsumidor fora do padrão estabelecido pela ANS (Modelo e fonte Times New Roman, 11, espaçamento simples).

Sanção – advertênciamulta R$ de 10.000,00

IN DIPRO 15- 14/12/07- Publicada em 31/12/07

Registro de Produtos:

Dispositivos contratuais (ANEXO I)

Termo de Assunção de Obrigações (ANEXO IV).

TERMO DE ASSUNÇÃO DE OBRIGAÇÕES

À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANSDIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS – DIPRO

Em antecipação à análise do instrumento jurídico do plano(s) __(NOME(S) INFORMADO(S) NO APLICATIVO RPS)__ enviado(s) para registro, e considerando o disposto no artigo 3º da IN DIPRO nº 15/2007, esta operadora ________(RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA)____, Registro na ANS nº ___(REGISTRO)__, inscrita sob CNPJ nº _____(CNPJ)____, declara, sob as penas da lei e para fim de liberação do(s) respectivo(s) registro(s), que garantirá na íntegra as condições pertinentes ao(s) plano(s) previstas no Anexo I da IN DIPRO nº 15/2007, independentemente do disposto no documento a ser disponibilizado aos beneficiários.Para tal, adicionalmente no momento da contratação entregaremos ao contratante documento explicativo contendo, em linguagem de fácil entendimento, as condições do(s) instrumento(s) jurídico(s) do(s) plano(s) assumidas perante a ANS.Na hipótese de haver inadequações nas redações dos temas dos instrumentos jurídicos comercializados, estes serão modificados conforme orientação da ANS e disponibilizadas novas versões aos beneficiários.

(Cidade), (Data)AssinaturaNome e cargo do Representante Legal da Operadora perante a ANS

PLANOS REFERÊNCIA

Segmentação Hospitalar com Obstetrícia enfermaria. Segmentação Hospitalar com Obstetrícia enfermaria.

Pelo ARPS (Adequação de Registros de Plano de Saúde)Não é possível oferecermos nenhum diferencial.

É possível a co-participação e livre-escolha.

O QUE DIFERE?O QUE DIFERE?

Urgências e Emergências em 24hs.

LIVRE-ESCOLHA

Não há impedimentos ANS.

O Risco é a Tributação e a Caracterização da Operadora.

NOTAS TÉCNICASNOTAS TÉCNICAS

• SOMENTE PARA PLANOS SEM PATROCÍNIO EMSOMENTE PARA PLANOS SEM PATROCÍNIO EMQUE O USUÁRIO QUE O USUÁRIO PAGUE 100% VIA BOLETO.PAGUE 100% VIA BOLETO.

• A A REVALIDAÇÃOREVALIDAÇÃO DEVERÁ DEVERÁ SER ANUALSER ANUAL ONLINE ONLINECOM A ANS. APÓS O RECEBIMENTO DO PROTOCOLO COM A ANS. APÓS O RECEBIMENTO DO PROTOCOLO E VERIFICAÇÃO NO SITE SOBRE O SUCESSO DA E VERIFICAÇÃO NO SITE SOBRE O SUCESSO DA TRANSMISSÃO, TRANSMISSÃO, GUARDAR GUARDAR OS DOCUMENTOS OFICIAISOS DOCUMENTOS OFICIAISPOR 05 ANOSPOR 05 ANOS. NÃO É PRECISO ENVIÁ-LOS À ANS. . NÃO É PRECISO ENVIÁ-LOS À ANS. SOMENTE SE A MESMA SOLICITAR.SOMENTE SE A MESMA SOLICITAR.

NOTAS TÉCNICASNOTAS TÉCNICAS

SE NÃO HÁ RENOVAÇÃO DE NOTAS TÉCNICASSE NÃO HÁ RENOVAÇÃO DE NOTAS TÉCNICAS

ATIVOS COMERCIALIZAÇÃO

SUSPENSA

A LEI 9656 PERMITE QUE A LEI 9656 PERMITE QUE NOSSOS PRODUTOS NOSSOS PRODUTOS

TENHAM:TENHAM:

- CO- PARTICIPAÇÃO.

• A Co- Participação é uma das possibilidades tratadas pela Lei, para minimizar os custos.

• RN 100 - Co-Participação: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à Operadora, após a realização de procedimento.

• A Franquia é uma das possibilidades tratadas pela Lei, para minimizar os custos.

• RN 100 - Franquia: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da por não ser responsabilidade contratual da

OperadoraOperadora. .

CO-PARTICIPAÇÃOCO-PARTICIPAÇÃO

FRANQUIAFRANQUIA

CONTRIBUIÇÃOCONTRIBUIÇÃO

CUIDADO COM A INTERPRETAÇÃOCUIDADO COM A INTERPRETAÇÃO

CO-PARTICIPAÇÃOCO-PARTICIPAÇÃO

Poderá ser em % % ou em Real (R$).

EXCETO: EXCETO:

Internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas só poderão ter co- só poderão ter co-participação em valor monetário participação em valor monetário “Real - R$”.“Real - R$”.

FAIXAS ETÁRIASFAIXAS ETÁRIAS

1ª− até 18 anos;2ª− de 19 a 23 anos;3 − de 24 a 28 anos;4ª− de 29 a 33 anos;5ª − de 34 a 38 anos;6ª− de 39 a 43 anos;7ª− de 44 a 48 anos;8ª− de 49 a 53) anos;9ª − de 54 a 58 anos;10ª− de 59 anos em diante.

FAIXAS ETÁRIASFAIXAS ETÁRIASRESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 63 DE, 22 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 63 DE, 22

DE DEZEMBRODE 2003DE DEZEMBRODE 2003

I - I - O valor fixado da 1ª1ª para a última faixaúltima faixa etária não poderá ser superior a a seis vezes o valor da primeira faixa etária = 500% primeira faixa etária = 500%

II - A variação acumulada entre a sétima e a a sétima e a décima faixas (140%) décima faixas (140%) não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima entre a primeira e a sétima faixas (145%).faixas (145%).

1ª - 0 a 18 Da 1ª

2ª - 19 a 23

3ª- 24 a 28

4ª- 29 a 33

5ª- 34 a 38

6ª- 39 a 43

7ª- 44 a 48Da 7ª para Para a 7 ª(145%)

8ª- 49 a 53

9ª- 54 a 58

10ª- 59 ou + Para a 10ª (140%) Máximo 500%

VARIAÇÃO DE FAIXAS ETÁRIASVARIAÇÕES DE PERCENTUAISAté 18 anos (1ª faixa)

da 1ª para 2ª faixa %da 2ª para 3ª faixa %da 3ª para 4ª faixa %da 4ª para 5ª faixa %da 5ª para 6ª faixa %da 6ª para 7ª faixa %da 7ª para 8ª faixa %da 8ª para 9ª faixa %da 9ª para 10ª faixa %

FAIXAS ETÁRIASFAIXAS ETÁRIASRESOLUÇÃO NORMATIVA – ANTERIOR A RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANTERIOR A RN N° 63 DE, 22 DE DEZEMBRODE 2003RN N° 63 DE, 22 DE DEZEMBRODE 2003

1ª1ª até 17 anos de idade;até 17 anos de idade;2ª2ª de 18 a 29 anos de idade;de 18 a 29 anos de idade;3ª3ª de 30 a 39 anos de idade;de 30 a 39 anos de idade;4ª4ª de 40 a 49 (quarenta e nove) anos de idade;de 40 a 49 (quarenta e nove) anos de idade;5ª5ª de 50 a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;de 50 a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;6ª6ª de 60 a 69 anos de idade;de 60 a 69 anos de idade;7ª7ª de 70 anos de idade ou mais.de 70 anos de idade ou mais.

FAIXAS ETÁRIASFAIXAS ETÁRIASRESOLUÇÃO NORMATIVA – ANTERIOR A RN RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANTERIOR A RN

N° 63 DE, 22 DE DEZEMBRODE 2003N° 63 DE, 22 DE DEZEMBRODE 2003

1- Os percentuais foram fixados de modo que o valor daúltima faixa etária, não seja superior a seis vezes o valor a primeira faixa etária (500%).

2- Os usuários com mais de 60 anos de idade e quetiverem permanecido no plano contratado, ou sucessor, por pelo menos 10 (dez) anos, consecutivos e ininterruptos, estarão isentos do aumento decorrente de modificaçãode faixa etária.

da 1ª para 2ª faixa _____%da 2ª para 3ª faixa _____%da 3ª para 4ª faixa _____%da 4ª para 5ª faixa _____%da 5ª para 6ª faixa _____%da 6ª para 7ª faixa _____%

VARIAÇÃO DE FAIXAS ETÁRIAS

INSTRUMENTOS CONTRATUAISINSTRUMENTOS CONTRATUAIS

Hoje a Hoje a ANSANS permite que ofereçamos permite que ofereçamos diferenciaisdiferenciaisem instrumentos jurídicos à parte do contrato em instrumentos jurídicos à parte do contrato assistencial.assistencial.

Se Se acopladosacoplados ao produto assistencial serão ao produto assistencial serão incorporados às coberturas e farão parte do incorporados às coberturas e farão parte do Registro de ProdutoRegistro de Produto..

DIFERENCIAIS DE MERCADODIFERENCIAIS DE MERCADO

ALGUNS CENÁRIOSALGUNS CENÁRIOS

• O número de idosos aumentou expressivamente nos últimos anos.

• Dados do IBGE sobre a pirâmide populacional brasileira apontam para isto.

É POSSÍVEL...É POSSÍVEL...

• Pensar em plano de saúde sem lembrar dos idosos?

• Estabelecer estrat é gias de vendas sem incluir aqueles com mais de 65 anos?

• Construir contratos que não incluam atenção domiciliar?

• Fazer cálculos atuariais sem considerar doenças crônico-degenerativas?

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE EM ATIVIDADEEM ATIVIDADE

COOPERATIVA MÉDICA: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971.

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos.

MEDICINA DE GRUPO:demais empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

ODONTOLOGIA DE GRUPO: demais empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Planos Odontológicos.

AUTOGESTÃO: entidades que operam serviços de assistência à saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.

FILANTROPIA: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.

SEGURADORA especializada em saúde: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.

ADMINISTRADORA: empresas que administram planos de assistência à saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem beneficiários.

REGULAMENTAÇÃO REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDEDOS PLANOS DE SAÚDE

A Regulamentação dos planos de saúde aproximou as coberturas entre as Operadoras.

Num mercado competitivo, vale a criatividade e os diferenciais.

Postulado principal: estarmos atentos às necessidades do Mercado.

INSTRUMENTOS CONTRATUAISINSTRUMENTOS CONTRATUAIS

PRODUTOS RECOMENDADOS:PRODUTOS RECOMENDADOS:

MÚLTIPLOMÚLTIPLO

PARTICIPATIVOPARTICIPATIVO

RISCO COMPARTILHADORISCO COMPARTILHADO

FÁCILFÁCIL

LIVRE-ESCOLHALIVRE-ESCOLHA

PRODUTOS RECOMENDADOS:PRODUTOS RECOMENDADOS:

PROTEÇÃO NO TRABALHO SAÚDE OCUPACIONALPROTEÇÃO NO TRABALHO SAÚDE OCUPACIONAL

PROTEÇÃO NO TRABALHO ATPROTEÇÃO NO TRABALHO AT

MARCA ÚNICAMARCA ÚNICAConceito: Saúde do TrabalhadorConceito: Saúde do TrabalhadorProteção, Integração TotalidadeProteção, Integração Totalidade

Mandala: pessoas organizadas em um círculo, integração, objetivo comum

Cruz: representando a saúde

Escudo: defesa dos interesses dos clientes Unimed

PRODUTOS RECOMENDADOS:PRODUTOS RECOMENDADOS:

PROTEÇÃO NO TRABALHO SOPROTEÇÃO NO TRABALHO SO

Produto que atende as Produto que atende as Normas RegulamentadorasNormas Regulamentadoras em em Saúde Ocupacional, atuando principalmente na Saúde Ocupacional, atuando principalmente na prevençãoprevenção dos dos Acidentes de TrabalhoAcidentes de Trabalho e e Doenças ProfissionaisDoenças Profissionais e do e do Trabalho.Trabalho. É um produtoÉ um produto modular modular que abrange PCMSO, PPRA, CIPA, que abrange PCMSO, PPRA, CIPA, Laudos Técnicos....Laudos Técnicos....

É UM IMPORTANTE É UM IMPORTANTE NICHONICHO A SER EXPLORADO E QUE A SER EXPLORADO E QUE FIDELIZA O CLIENTE.FIDELIZA O CLIENTE.

PRODUTOS RECOMENDADOS:PRODUTOS RECOMENDADOS:

PROTEÇÃO NO TRABALHO ATPROTEÇÃO NO TRABALHO AT

Produto que cobre os Produto que cobre os Acidentes de TrabalhoAcidentes de Trabalho ocorridos na ocorridos naempresaempresa ou durante o ou durante o percurso percurso do funcionário, com a possi- do funcionário, com a possi-bilidade da contratação de cobertura para as bilidade da contratação de cobertura para as Doenças Doenças Profissionais e do Trabalho.Profissionais e do Trabalho.

É UM IMPORTANTE É UM IMPORTANTE NICHONICHO A SER EXPLORADO E QUE A SER EXPLORADO E QUE FIDELIZA O CLIENTE.FIDELIZA O CLIENTE.

DIFERENCIAIS DE MERCADODIFERENCIAIS DE MERCADO

AMT (ACONSELHAMENTO MÉDICO POR TELEFONE).AMT (ACONSELHAMENTO MÉDICO POR TELEFONE).

ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR.ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR.

UNIMED BENEFÍCIO UNIMED BENEFÍCIO FARMÁCIAFARMÁCIA..

132132 FARMÁCIAS DISTRIBUÍDAS NO TERRITÓRIO NACIONAL FARMÁCIAS DISTRIBUÍDAS NO TERRITÓRIO NACIONAL

FARMÁCIAS PRÓPRIAS UNIMEDFARMÁCIAS PRÓPRIAS UNIMED

DIFERENCIAIS DE MERCADODIFERENCIAIS DE MERCADO

BENEFÍCIO FAMÍLIA (UNIMED DO BRASIL)BENEFÍCIO FAMÍLIA (UNIMED DO BRASIL)

TRANSPORTE AEROMÉDICOTRANSPORTE AEROMÉDICO

MEDICINA PREVENTIVAMEDICINA PREVENTIVA

DIFERENCIAIS DE MERCADODIFERENCIAIS DE MERCADO

GARANTIA FUNERALGARANTIA FUNERAL

UNIMEDUNIMED ASSISTÊNCIA RESIDENCIALASSISTÊNCIA RESIDENCIAL

UNIMED ASSIST (ASSISTÊNCIA EM VIAGENS)UNIMED ASSIST (ASSISTÊNCIA EM VIAGENS)

UNIMED VIDA (SEGURO DE VIDA)UNIMED VIDA (SEGURO DE VIDA)

UNIMED ACIDENTES PESSOAISUNIMED ACIDENTES PESSOAIS

É IMPORTANTE ESTARMOS ATENTOS AOS DESEJOS, ÀS NECESSIDADES, ÀS

VONTADES DE NOSSOS CLIENTES E CLIENTES EM POTENCIAL

PRODUTOS PRODUTOS

DIFICULDADES...DIFICULDADES...

AUSÊNCIA DE AUSÊNCIA DE REDE NACIONAL / INTERCÂMBIOREDE NACIONAL / INTERCÂMBIO

PARA PRODUTOS NACIONAIS. PARA PRODUTOS NACIONAIS.

ESTAMOS PROCURANDO DESPERTAR ESTAMOS PROCURANDO DESPERTAR O SISTEMA UNIMED PARA O O SISTEMA UNIMED PARA O

DESENVOLVIMENTO DE NOVOSDESENVOLVIMENTO DE NOVOS

PRODUTOS.PRODUTOS.