Relato do caso - UEL Portal antibacterianos.pdf · Ceftazidima 17 21 25 Cefepime 20 24 15...

PS, 48 anos de idade, sexo masculino,

etilista e tabagista,

queimadura 3o. grau em 28% corpo

dormiu enquanto fumava

incêndio na casa

D0Relato do caso

UTQ/HU

grave, afebril.

hidratação,

sedação, analgesia,

intubação, VM

acesso venoso

central

D0Relato do caso

D0Relato do caso

Hb 11,2 g/dL

Hemácias 3,35

milhões/µL

Leucócitos 7.400/µL

Albumina 1,81 g/dL

PCR 233,0 mg/dL

Hemocultura

Grave,

sedado,

diurese

afebril

D0Relato do caso

D1

UTQ

28 % Hb 10,6 g/dL

Hemácias 3,20 milhões/µL

Leucócitos 3.800/µL

Bastonetes 20%

Segmentado 37%

Grave

D0Relato do caso

D1

UTQ

PCR 258,0 mg/dL

D2

Febre

hipotermia

secreção

respiratória

Hipótese diagnóstica:

Pneumonia comunitária

Grave

D0Relato do caso

D1

UTQ

Urocultura

Hemocultura

Swab retal

Tomografia

Raio X

D2

Febre

hipotermia

secreção

respiratória

Suspeita

infecção

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

Tomografia de tórax

Derrame pleural

discreto bilateral

Hipótese diagnóstica:

Pneumonia comunitária

Prescrito Cefepime

2g de 8 em 8 horas

Cefepime

Betalactâmico

Cefalosporina de quarta geração

Ação na síntese da parede

Cefalosporinas de quarta geração

conservam a ação sobre bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas,

atividade contra cocos gram-positivos, especialmente estafilococos sensíveis à oxacilina.

Atravessa as meninges quando inflamadas.

Cefalosporinas de quarta geração

Indicações

atividade antipseudomonas

pneumonias hospitalares,

infecções do trato urinário graves

meningites por bacilos gram-

negativos

Cefalosporinas de quarta geração

Indicações

atividade contra estafilococos

sensíveis à oxacilina

esquema empírico em pacientes

granulocitopênicos febris

Atm Viaadm.

Dose adulto

Dose cç intervalo

cefepime IV 0,5 a 2g 50 a 100 mg/Kg/dia

8 a 12 h

Cefalosporinas de quarta geração

Cefalosporinas

Efeitos colaterais

boa tolerância

tromboflebite (1 a 5%)

hipersensibilidade

5 a 16% nos pacientes, com

antecedente de alergia às penicilinas

1 a 2,5% nos pacientes sem este

antecedente

2008

Cefalosporinas

Efeitos colaterais

anafilaxia muito rara

evitar na hipersensibilidade grave PN

Eosinofilia e neutropenia raramente

pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas

Grave

D0 D1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

Hemocultura negativa

Urocultura negativa

Swab retal: VRE

D7

Desbridamento

Cultura tecido

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10

Enxerto

Hipertenso

PCR 164

D7

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10D7

Culturas

tecido: E. faecalis

Sec. traqueal (10.000)

P. aeruginosa

Enterococcus sp

SCN

Enterococcus

faecalisPenicilina Resistente

Ampicilina Resistente

Eritromicina Resistente

Estreptomicina Sensível

Gentamicina Sensível

Rifampicina Sensível

Vancomicina Sensível

Teicoplanina Sensível

Linezolide Sensível

Fragmento de tecido

Amicacina Sensível

Gentamicina Resistente

Ciprofloxacin Sensível

Cefepime Sensível

Ceftazidima *Sensível*

Pip tazobactam *Sensível*

Imipenem Sensível

Meropenem Sensível

Polimixina Sensível

Secreção traquealPseudomonas aeruginosa

Natureza ubíquoa

infecções urinárias, bacteriúria em

pacientes com anormalidades e

manipulação urológica, imunodeprimidos

infecção ferida pélvica e abdominal

endocardite bacteriana

raramente SNC, trato respiratório

Resistência a vancomicina (VRE)

Enterococcus spp.

10 vezes < infecções que S. aureus

Menor potencial patogênico

Problemático em pacientes

imunocomprometidos

Frequentes em endocardite

Enterococcus spp.

Resistência Intrínseca• Penicilinas semisintéticas

• Cefalosporinas

• Clindamicina (baixo nível)

• Sulfametoxazol-trimetoprim

• Monobactams

• Aminoglicosideos (baixo nível)

• Carbapenems (E. faecium)

• Quinupristin/dalfopristin (E. faecalis)

Moellering RC Jr et al. Clin Infect Dis. 1992;14:1173-1178.

Murray BE. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65.

Tratamento Enterococcus

Betalactâmico ou Glicopeptideo

Oxazolidinona

Tigeciclina

Aminoglicosídeos alto nível

Inibição da Síntese da Parede Celular

Betalactâmicos

Glicopeptídeos

agentes antimicrobianos mais seletivos

elevado índice terapêutico

• Alto nível

Betalactâmicos

Penicilina

Ampicilina

Inibição da Síntese Parede

Inibição da Síntese Parede

• Em usoGlicopeptídeos

VancomicinaTeicoplanina

• Novos

Dalbavancina

Oritavancina

Televancina

• Aderência à porção 30S do Ribossomo

Aminoglicosídeos

Tetraciclinas

Glicilciclinas

Inibição da Síntese Proteica

• Aderência à porção 50S do Ribossomo

Macrolídeos

Estreptograminas

Oxazolidinona

Resistência Adquirida Aminoglicosídeos (alto nível)

Clindamicina (alto nível)

Cloranfenicol

Eritromicina

Penicilina

Tetraciclina

Vancomicina

Linezolide

Quinupristin/dalfopristin (E. faecium)

Evolução Resistência 1958: vancomicina

1970: altos níveis de streptomicina

1981: resistência a altos níveis de gentamicina

e outros aminoglicosídeos

1983: -lactamase

1986: alto nível penicilina PBP alterada

1986: emergência de resistência a glicopeptídeo

classe de fármacos heterosídeos

estrutura química complexa

tratamento de pacientes com infecções graves

bactérias gram-negativas aeróbias e gram-

positivos

ineficazes contra anaeróbios

Aminoglicosídeos

Estreptomicina

primeiro aminoglicosídeo obtido a partir do

fungo Streptomyces griseus em 1944

Aminoglicosídeos

Novos: modificações em laboratório

principais representantes

Gentamicina

Tobramicina

Amicacina

Estreptomicina

Netilmicina

Paramomicina

Espectinomicina

Aminoglicosídeos

pouco absorvíveis por via oral

farmacocinética e farmacodinâmica comuns

substâncias bactericidas

atividade melhor em aerobiose e pH alcalino.

oxigênio é fundamental para o transporte ativo

Aminoglicosídeos

estrutura polar de cátions

Impede absorção por via oral

dificulta a penetração no espaço

intracelular ou barreira hematoencefálica

Aminoglicosídeos

Baixa penetração nas secreções pulmonares

e no líquor, exceto em recém-nascidos

se ligam à superfície da célula bacteriana

meio intracelular transporte ativo

diferença potencial elétrico exterior e inferior

Aminoglicosídeos

ligam-se irreversivelmente subunidades 30S

alteram seu funcionamento

proteinas defeituosas ou

não formam proteinas

Aminoglicosídeos

dependência de oxigênio

inatividade contra anaeróbios

redução de sua eficácia contra facultativas

condições de anaerobiose (coleções purulentas)

atividade bactericida relacionada pico sérico

quanto > [ ] da droga, + rápida, > efeito

atividade bacteriostática residual (betalactâmicos)

Aminoglicosídeos

Indicações

• sepse

• infecções do trato urinário

• endocardites

• infecções respiratórias

• infecções intra-abdominais

• meningites em recém-nascidos

• infecções oculares

• osteomielites e infecções de articulações

Aminoglicosídeos

• atividade contra bacilos e cocos gram-negativos

aeróbios

• Klebsiella spp.

• Serratia spp.

• Enterobacter spp.

• Citrobacter spp.

• Haemophilus spp.

• Acinetobacter spp.

• P. aeruginosa

Aminoglicosídeos

atividade contra bactérias gram-positivas

• S. aureus

• S. epidermidis

• L. monocytogenes

• E. faecalis

• Nocardia asteróides

• Micobactérias

Aminoglicosídeos

efeitos colaterais

Nefrotoxicidade

Ototoxicidade

paralisia neuromuscular

eficácia comprovada

raro desenvolvimento de resistência bacteriana

pequeno risco de alergias

baixo custo

utilizados pacientes hospitalizados graves

Aminoglicosídeos

resistência três mecanismos bioquímicos:

alteração do ribossomo

Alteração da permeabilidade

Alteração da droga

enzimas que modificam e inativam

acetilação, adenilação, fosforilação

Aminoglicosídeos

Aminoglicosídeos

plasmídios conjugativos e não (transposons)

constitutivos, não induzidos

resistência durante o tratamento é rara.

Aminoglicosídeos

Propriedades famacológicas

Pouco absorvíveis por via oral

(descontaminação da flora intestinal)

níveis séricos máximos 60 a 90 minutos

via intramuscular, e

infusões intravenosas por 30 minutos.

Aminoglicosídeos

Propriedades famacológicas

atividade bactericida relacionada ao pico sérico

quanto maior a concentração da droga mais

rápida e maior o efeito bactericida

importante atividade bacteriostática residual,

principalmente quando do uso concomitante

com antimicrobianos ß-lactâmicos

Aminoglicosídeos

Efeitos colaterais

são potencialmente nefrotóxicos

após 7 a 10 dias de tratamento

insuficiência renal aguda do tipo não

oligúrica, por necrose tubular aguda

reversibilidade com a interrupção

Aminoglicosídeos

Efeitos colaterais

Fatores de risco

uso concomitante outras drogas nefrotóxicas,

idade avançada,

doença hepática subjacente,

uso prévio de aminoglicosídeos e

estados hipovolêmicos

Aminoglicosídeos

Efeitos colaterais

Ototoxicidade

relativamente incomum

importante por sua irreversibilidade

mesmo após a interrupção da droga.

importante bacilo não fermentador

oportunista hospitalar

colonizante da fibrose cística (FC)

isolados multirresistentes,

infecção essencialmente incurável

Pseudomonas aeruginosa

pressão de seleção de antibióticos

co-seleção de resistência

hipermutabilidade,

mecanismos de mutação

comprometem todos antibiótico

exceto polimixinas

fator atenuante

paciente geralmente respondem

Pseudomonas aeruginosa

Multirresistência varia com local

Reflete acúmulo de mutações que afetam

efluxo

permeabilidade

expressão cromossômica de β-lactamases

menos frequentemente

genes adquiridos e plasmídeos.

Pseudomonas aeruginosa

Resistência aos carbapenens, imipenem

mutação simples mediada pela perda de porinas

carbapenem específicos (OprD).

Menos freqüentemente MBLs:

VIM e IMP MBLs internacionalmente,

SPM-1 no Brasil.

Agentes muito ativos: polimixinas

Pseudomonas aeruginosa

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10D7

Culturas

Tecido: E. faecalis

Traqueal: P. aeruginosa e

Enterococcus sp.

Enterococcus

faecalisPenicilina Resistente

Ampicilina Resistente

Eritromicina Resistente

Estreptomicina Sensível

Gentamicina Sensível

Rifampicina Sensível

Vancomicina Sensível

Teicoplanina Sensível

Linezolide Sensível

Fragmento de tecido

Amicacina Sensível

Gentamicina Resistente

Ciprofloxacin Sensível

Cefepime Sensível

Ceftazidima *Sensível*

Pip tazobactam *Sensível*

Imipenem Sensível

Meropenem Sensível

Polimixina Sensível

Secreção traquealPseudomonas aeruginosa

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D7

Substituido

Cefepime por

Vancomicina e

Piperacilina-

tazobactam

D10

Inibidores de Betalactamases

Penicilinas de amplo espectro

produção das ß-lactamases meio mais eficiente e comum das bactérias se

tornarem resistentes aos antimicrobianos ß–lactâmicos.

Novas estratégias foram desenvolvidas para recuperar o espectro destes antimicrobianos.

Inibidores de Betalactamases

Os inibidores de ß–lactamases,

quando em associação com

antimicrobianos ß-lactâmicos,

ligam-se às ß-lactamases. Dessa

forma, evitam a hidrólise do anel ß–

lactâmico e potencializam sua

atividade.

Piperacilina – tazobactam a proporção da associação é de 8:1

após 30 minutos da infusão a meia-vida é

de 0,7 a 1,2 horas

boa distribuição tecidual e em líquidos

orgânicos, incluíndo pulmões, pele, mucosa

intestinal, vesícula e líquidos biliares

atinge baixos níveis no LCR na ausência de

inflamação

Piperacilina – tazobactamativa contra cepas de S. aureus

oxacilina sensível, Estreptococos e

Enterococos

tazobactam aumenta a atividade da

piperacilina contra

enterobacteriaceas produtoras de ß-

lactamases, H. influenzae, N.

gonorrhoeae, e M. catarrhalis

Piperacilina – tazobactam

a maioria das P. aeruginosa é resistente

todos os anaeróbios gram-positivos e

negativos são suscetíveis à combinação de

piperacilina e tazobactam, “In vitro” e “in

vivo”,porém para os anaeróbios não há

vantagem em relação às outras

associações

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10D7

Vancomicina

tazocin

PCR 189 mg/dL

13.800 leucócitos

Urina I 45.000

leucócitos

D13

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10D7

Vancomicina

tazocin

Culturas

Sec traquealSangueUrina

D13

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D10D7

Vancomicina

tazocin

Hemocultura

Gram: leveduras

D15

PrescritoFLUCONAZOL

Antifúngicos

Azóis (imidazóis e triazóis)

Poliênicos

Não-poliênicos

Nucleosídeos pirimidínicos

Equinocandinas

Azóis imidazóis e triazóis

Cetoconazol

Itraconazol

Fluconazol

Voriconazol

Mecanismos de ação

• inibem a citocromo P450 e outras enzimas

responsáveis pela biosíntese do ergosterol

• perda da integridade da membrana fúngica

•Azóisdesestabilização da membrana e parede

Azóis

Compostos sintéticos

- Imidazóis

- Triazóis

Azóis- características comunsEspectro:

Candida, Cryptococcus, Histoplasma,

Paracoccidiodes, dermatófitos,

Coccidioides, Sporotrichum e

Blastomyces

Azóis- características comuns

Via oral e toxicidade baixa

Inibição da 14-alfa-desmetilase

Inibidores do Citocromo P450

Fluconazol - usoVO e IV

Comprimidos de 50,100 e 200 mg

Ampolas de 200 mg

Indicações

– Criptococose e Candidíase

Fluconazol – toxicidadeNáusea e vômitos

Rash, Stevens-Johnson

AST e ALT elevadas

Hepatite sintomática (rara)

Cefaléia e convulsões

Grave

D0

Relato do casoD1

UTQ

D2

Suspeita

infecção

CEFEPIME

tecido

estável

D7

Vanco

tazocin

D13 D15

Retirada de

cateter e SVD

Culturas:

sangue e urina e

ponta de cateter

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco 28.100 leucócitos

secreção traqueal

K. pneumoniae 1.000.000

ESBL

A. baumannii 10.000

D17

Betalactamases

Penicilinases

AmpC

TEM, SHV

ESBL (TEM1, SHV2, CTX-M, GES)

Carbapenemases

KPC

Oxacilinases

Metalobetalactamases

Evolução das ESBL

Ampicilina

1965

TEM-1

E. coli

S. paratyphi

1970s

TEM-1

28 BGN

1983

ESBL

Europa

1987

ESBL

EUA

2003

>130 ESBLs no mundo

(100 TEM,

30 SHV, …)

1963

Cefalosporinas 3a ger

1980s

ESBL - Extended Spectrum Beta-Lactamases

Presente em BGN - plasmidial conjugativo

K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis

Atualmente grupo MSPACE, P. aeruginosa

derivadas TEM-1, TEM-2, SHV-1, CTX-M

ESBL - Extended Spectrum Beta-Lactamases

Degrada penicilinas, cefalosporinas 1a.,

3a., 4a. geração e monobactâmicos

Exceto cefamicinas e carbapenem

Inibidores betalactamases (clavulanato)

Efeito inóculo

Klebsiella pneumoniae R < S > Halo mm

Amicacina 14 17 19

Gentamicina 12 15 17

Ciprofloxacin 15 21 23

Norfloxacin 12 17 18

Aztreonam 23 27 19

Cefalotina 14 18 00

Cefotaxima 22 26 16

Ceftazidima 17 21 25

Cefepime 20 24 15

Sulfa-trimetoprim 10 16 00

Ertapenem 21 25 26

Meropenem 19 23 24

Imipenem 19 23 24

3a. S3a. geração R

4a. geração R

monobactam RESBL?

Klebsiella pneumoniae R < S > Halo mm

Amicacina 14 17 19

Gentamicina 12 15 17

Ciprofloxacin 15 21 23

Norfloxacin 12 17 18

Aztreonam 23 27 19

Cefalotina 14 18 00

Cefotaxima 22 26 16

Ceftazidima 17 21 25

Cefepime 20 24 15

Sulfa-trimetoprim 10 16 00

Ertapenem 21 25 26

Meropenem 19 23 24

Imipenem 19 23 24

Interp

Sensível

Resistente

Sensível

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

ESBL

Resistente

Resistente

Sensível

Sensível

Sensível

1a. escolha drogas alternativas

R a

CPM

Carbapenens Se Sensível: FQ,

Tige, Colistina

R a

CBP

Tigeciclina

Polimixina E

Bactérias Gram negativas Fermentadoras

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

28.100 leucócitos

secreção traqueal

K. pneumoniae 1.000.000 ESBL

A. baumannii 10.000

D17

Amicacina 00

Gentamicina 00

Ciprofloxacin 00

Ceftazidima 23

Cefepime 18

Aztreonam 24

Sulfametoxazol 00

Ertapenem 22

Imipenem 23

Ceftazidima-AC

ESBL

28

+

Caso clínico 2K. pneumoniae

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

28.100 leucócitos

secreção traqueal

K. pneumoniae 1.000.000 ESBL

A. baumannii 10.000

D17

Trocado

piperacilina-tazobactam

por imipenem

Dia 18 - 08/06:

leucocitose 12.300/mm3,

53% de polimorfonucleares

19% de linfócitos,

hemoglobina de 7,9 g/dL,

plaquetas de 122.000/uL e

PCR de 134 mg/L;

Relato do caso

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Heo, Uro e cateter

Geotrichum sp

Imipenem

D18

Anfotericina B

Anfotericina B - Poliênicosdesestabilização da membrana e parede celular

• se liga ao ergosterol da membrana

citoplasmática dos fungos com perda

da integridade e efluxo de íons

intracelulares

Anfotericina B

Espectro de ação

Candida, Cryptococcus, Histoplasma,

Coccidioides, Paracoccidiodes,

Sporothrix, Fusarium, Blastomyces,

Aspergillus, Penicillium, Mucor e

Rhizopus

Anfotericina B - farmacocinética

Absorção oral <5%

Via de administração – IV

Meia vida de eliminação – 15 dias

Ligação à beta-lipoproteínas – 91-95%

Metabolismo –Desconhecido

Excreção urinária diária – 3%

Anfotericina B

Efeitos adversos dose-dependentes

Toxicidade renal

Perda de K+ e Mg++

Lesão tubular

Insuficiência renal

Anemia

Cardiotoxicidade

Anfotericina B – formulações lipídicas Lipossomal (Ambisome) – lipossomas

[sérica] semelhante e menor

toxicidade

ABCD (Amphocil) – dispersão coloidal

[sérica] baixa e menor toxicidade

Anfotericina B – formulações lipídicas

ABLC (Abelcet) – complexo lipídico

[sérica] baixa e menor toxicidade

AB associada ao Intralipid® - sem

evidência científica que sustente

esta prática

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

HipotermiaPCR 142

Leucócitos: 18.300

D 22

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Sec traqueal

Acinetobacter baumannii 106

Klebsiella pneumoniae 103

(KPC)

D 24

A. baumannii 106

Amicacina R

Gentamicina R

Ciprofloxacin R

Cefepime R

Sulfametoxazol-

Trimetoprim

S

Aztreonam R

Imipenem R

Meropenem R

Imipenem EDTA

Caso clínico

risco de mortalidade controverso

algumas infecções são fatais

tratamento depende polimixinas (60%)

pneumonia (nebulização)

poucos antibióticos novos potenciais

Acinetobacter carbapenem R

Rara até 2000, posteriormente aumentou

propagação clonal de cepas com IS Aba-1

regulação da OXA-51-like,cromossômica

regulação carbapenemases adquiridas como

OXA-23, OXA-40 (OXA-24) ou OXA -58

OXA-23: mais comum, se originou em A.

radioresistens

algumas estirpes adquiriram MBLs

Acinetobacter carbapenem R

carbapenemases OXA: espalhou hospitais.

OXA-40: Norte Espanha e Chicago

Clone SE (OXA-51):

Reino Unido e E.U.A.

resistência variável ao imipenem,

borderline susceptibilidade à tigeciclina e

suscetibilidade total a polimixinas

Acinetobacter carbapenem R

Clone OXA-23

suscetível apenas à tigeciclina e polimixina.

ACB20 OXA-40

estirpe que circula em torno de Chicago

apenas polimixina

Acinetobacter carbapenem R

1a. escolha drogas alternativas

Acineto Ampic-sulbac,

Carbapenems

Tig, FQ x AGL,

IMPx AGL ou RIF,

Colistina

Pseudo Pipe-tazo,

Ciprofloxacin,

Carbapenem,

Colistina

Azt, CAZ x AGL,

CEF x AGL

Bactérias Gram negativas Não Fermentadoras

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.

1a. escolha drogas alternativas

R a

CEF

Carbapenens Se Sensível: FQ,

Tige, Col

In vitro: Cef.

parenterais,

Ticar- cl,

Pipe-tazo,

R a

CBP

Tigeciclina

Polimixina E

(colistina)

Bactérias Gram negativas

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy; 2008.

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Introduzido Colistina

•Suspenso: Vancomicina

•Mantidos: Imipenem e

Anfotericina B

D 24

Polimixinaspolipeptídeos

mecanismo de ação distinto outros

atm

resistência cruzada remota

ativas contra muitas espécies de MR

duas polimixinas

colistina (polimixina E)

polimixina B.

PolimixinasMecanismo de ação

interagem com a molécula de

polissacarídeo da membrana

externa BGN

retira Ca2+ e Mg 2+ (estabilidade

polissacarídeo)

independente da entrada do

antimicrobiano na célula bacteriana

Polimixinas

Mecanismo de ação

• aumento de permeabilidade da membrana

• rápida perda de conteúdo celular

• morte da bactéria

• potente atividade bactericida

PolimixinasMecanismo de ação

• atividade anti-endotoxina: o lipídeo

A da molécula de lipossacarídeo,

que representa a endotoxina da

bactéria gram-negativa, é

neutralizado pelas polimixinas.

PolimixinasIndicações clínicas

• infecções graves por

BGN MR:

• P.aeruginosa e

A.baumannii,

PolimixinasMecanismos de resistência

• resistência intrínseca às polimixinas

▫ cocos gram-positivos

▫ bacilos gram-negativos:

Burkholderia cepacia

Proteus spp.

Serratia spp.

Stenotrophomonas maltophilia

Enterobacter spp.

PolimixinasMecanismos de resistência

• gram-positivos:

• resistência natural - incapacidade da

droga de penetrar na parede celular.

• gram-negativos:

• mecanismo semelhante, ou

• diminuição na ligação à membrana

Novas drogas Bacilos NF

• Acinetobacter

• Pseudomonas

Polimixina

Doripenem

SideróforosmonobactamBAL30072

OximinocefalosporinaCXA-101 (FR264205)

Peptídeos

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

26.800 leucócitos/µL, 88% seg

hem 3,01 milhões/µL , Hb 9,2 g/dL

cultura de secreção traqueal:

K. pneumoniae (KPC) 103 UFC/mL,

A. baumannii 106 UFC/mL IMP Res

D 29

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

PCR 291 mg/L,

13.700 leucócitos/µL,

91% segmentados

D 31

Mantidos

Imipenem, Colistina

Anfotericina

Introduzido Linezolide

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

secreção traqueal:

A. baumannii 104 UFC/mL,

K. pneumoniae 104 UFC/mL.

D 33

Colistina

D24

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Suspenso Imipenem

Mantidos: Colistina,

Anfotericina e Linezolide

D 33

Colistina

D18

Evoluiu bem até D 38

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Colistina

D 24

• após vinte dias paciente afebril

• hemoculturas de controle

negativas para fungos

• suspenso anfotericina B

D39

Exame D-42 01/07

Sódio 146

Potássio 4,50

Cálcio 7,3

Magnésio 3,56

Fósforo 8,60

Lactato 2,00

Glicemia 131

Uréia 47

Creatinina 1,68

Bilirrubina

Total

0,11

AST 30

ALT 18

Colesterol total 73

Colesterol HDL 13

Colesterol LDL 30

Triglicerídeos 148

Fosfatase alcalina 338

Bilirrubina Indireta 0,03

Bilirrubina 0,08

Proteina C reativa (PCR) 159,0

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Colistina

D 24 D42

Hemo negativa

Sec. traqueal

P. aeruginosa

K. pneumoniae 106

K. pneumoniaeR < S > Halo

mm

Amicacina 14 17 18

Gentamicina 12 15 12

Ciprofloxacin 15 21 18

Norfloxacin 12 17 18

Aztreonam 23 27 00

Cefalotina 14 18 00

Cefotaxima 22 26 07

Ceftazidima 17 21 11

Cefepime 20 24 00

Sulfa-trimetoprim 10 16 00

Ertapenem 21 25 00

Meropenem 19 23 20

Imipenem 19 23 23

Tigeciclina 14 18 23

Beta-lactamases Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)

Degrada os carbapenêmicos e todos os betalactâmicos

Descrito inicialmente em K. pneumoniae

Hoje encontrada em Enterobactérias e bacilos gram-

negativos não fermentadores

Klebsiella pneumoniaeR < S > Halo mm

Amicacina 14 17 18

Gentamicina 12 15 12

Ciprofloxacin 15 21 18

Norfloxacin 12 17 18

Aztreonam 23 27 00

Cefalotina 14 18 00

Cefotaxima 22 26 07

Ceftazidima 17 21 11

Cefepime 20 24 00

Sulfa-trimetoprim 10 16 00

Ertapenem 21 25 00

Meropenem 19 23 20

Imipenem 19 23 23

Tigeciclina 14 18 23

Hodge+

Interp

Sensível

Resistente

Resistente

Intermediário

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

Intermediário

Sensível

Sensível

Provável

KPC

P. aeruginosa

Amicacina Resistente

Gentamicina Resistente

Ciprofloxacin Resistente

Cefepime Resistente

Sulfametoxazol

-Trimetoprim

Resistente

Aztreonam Sensível

Imipenem Resistente

Meropenem Resistente

Polimixina Sensível

Caso clínico

Metalobetalactamases Cromossomal algumas espécies

Elementos móveis:

Plasmidio

Integrons

IMP, SPM. VIM, GIM, SIM, NDM

Zinco dependente

Constitutiva ou Adquirida

Imipenem e Meropenem R

Aztreonam S – baixa afinidade

Teste de Arakawa

Pseudomonas aeruginosaMultiresistência (Intrínseca+ Adquirida)

Carbapenems:

Carbapenases/metalo-beta-lactamases

Perda de porinas (OprD)

Ativação de bombas de efluxo (compartilhadas)

Cefalosporinas e Aztreonam

Hiperprodução de AmpC

ESBL

Ativação de bombas de efluxo

Fluoroquinolonas

Mutações nos sítios das topoisomerases

Ativação de bombas de efluxo

Aminoglicosídeos

Enzimas modificadoras

Biofilme

Resistência a

desinfetantes

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Colistina

D 24 D42

• Introduzidos:

Levofloxacina e Imipenem

• Suspensos:

colistina e linezolide

• isolamento para KPC

D 46 05/07

Densidade 1.010

pH 5,5

Proteina Traços

Glicose Ausente

Acetona Ausente

Hemoglobina 3+

Bilirrubina Aus

Nitrito ( - )

Células epit. 1.000

Leucócitos 612.000

Hemácias 48.000

Bactérias 2+

Leveduras Ausente

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Colistina

D 24D50

Levofloxacin

Meropenem

D42

20.900 leucócitos sg

612.000 leuc urina

Urocultura

K. pneumoniae

E. aerogenes 10 7

05/07 Urina

K. pneumoniae 107 E. aerogenes 107

Amicacina

Gentamicina

Cefepime

Cefotaxima

Ceftazidima

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Aztreonam

Imipenem

Meropenem

Piperac-tazobactam

Tetraciclina

Sulfa- trimetoprim

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

ESBL

Resistente

Resistente

Resistente

Sensível

Sensível

ESBL

Sensível

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

Resistente

ESBL

Resistente

Resistente

Resistente

Sensível

Sensível

ESBL

Sensível

Resistente

ESBL ESBL

Exame D- 48 07/07

Sódio 140

Potássio 4,00

Lactato 0,90

Uréia 81

Creatinina 1,33

Bilirrubina Total 0,34

Proteina C reativa (PCR) 38,7

D - 52 11/07

Hemácias 2,39

Hemoglobina 7,5

Hematócrito 21,8

VGM 91,2

HCM 31,4

CHCM 34,4

Leucócitos 20.900

Metamielócitos 0

Mielócitos 0

Bastonete 0

Segmentados 83

Eosinófilos 0

Basófilos 0

Linfócitos

Típicos

14

Linfócitos

Atípicos

0

Monócito 3

PLAQUETAS 160

D0

Relato do caso

UTQ

D2

cefepime

D10

Vanco

tazocin

D15

fluco

D17

Imipenem

D18

Anfotericina B

Colistina

D 24 D53

LevofloxacinMeropenem

D42

Leucocitúria 130.000

PCR 145

Uro, Hemo e cultura de swab

retal e sec traqueal

D – 53 12/07

Densidade 1.020

pH 5,0

Proteina ausente

Glicose ausente

Acetona ausente

Hemoglobina 2+

Bilirrubina ausente

Nitrito ( - )

Células epit. 6.000

Leucócitos 130.000

Hemácias 1.000

Bactérias ausente

Leveduras ausente

Exame D -53 12/07Urocultura Neg

Hemocultura Neg

Swab retal Neg

Sec. traqueal K. pneumoniae (CR)

A. baumannii

P. aeruginosa 104