Saneamento e saúde Disciplina: Problemas de Saúde Pública

Saneamento e saúde

Disciplina: Problemas de Saúde Pública

•A relação entre saúde e saneamento é das mais ponderáveis.

•As evidências do reconhecimento dessa relação datam de 4.000 anos, com as ruínas que deixaram o testemunho de práticas higiênicas na Índia.

•Hipócrates e o livro: “Ares, águas e lugares” (Séc. IV a.C.).

•Roma antiga: aquedutos•Snow em Londres (1854).

•Em 1960 os estudos que relacionavam os benefícios à saúde do saneamento evidenciaram certa dificuldade de comprovar essa relação.

•Em 1970, os órgãos internacionais passam excluir dos programas de saneamento sob o argumento dos altos custos. A terapia da reidratação oral, vacinas, tratamento contra malária e o aleitamento materno passam a ser incentivados em detrimento de ações no espaço público.

•Com a Década Internacional do Abastecimento de Água e o Esgotamento Sanitário (1981 – 1990) da ONU se construiu uma compreensão mais aprofundada das relações entre saneamento e saúde.

•Os estudos epidemiológicos das relações saúde e saneamento datam dessa época. Buscava-se formular mais rigorosamente os marcos conceituais. Foco em água e esgoto.

Modelos conceituais

•Os modelos estão em construção.

•Alguns privilegiam uma explicação biologista outros dão ênfase a uma visão mais sistêmica em face dos determinantes sociais.

Modelo: Abastecimento de água e esgotamento sanitário

Com a teoria limiar-saturação, Shuval e outros (1981), os investimentos em água e esgoto foram preteridos em relação a outras ações de atenção básica.

“Abastecimento de água e esgotamento sanitário necessários mas não suficientes” (Briscoe, 1987).

Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de água e do esgotamento sanitário sobre a saúde: Esquema conceitual

Benefícios do saneamento além da saúde:

Abastecimento de água:

• poupança de tempo

• emancipação da mulher

Esgotamento sanitário:

• segurança

• conveniência

• dignidade

• estatuto social

Sandy Cairncross (2008)

•Briscoe (1985) após estudos em Lyon (1816 – 1905) “prevê que as intervenções ambientais podem prevenir cerca de 4 vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida 7 vezes mais que as intervenções médicas”.

•Feachem (1984) após realizar três estudos de caso concluiu que a melhoria dos hábitos higiênicos pode reduzir a morbidade por diarréia em 14 a 48%.

•Esrey (1991) a partir de seis estudos relacionados com a melhoria da higiene (lavagem das mãos, a disposição de resíduos, local de defecar, e outros) concluiu por uma redução esperada de 33% na morbidade por diarréia com o aperfeiçoamento das práticas higiênicas.

Associação entre fatores de risco e diarréia, segundo diferentes níveis de significância estatística.

Marco conceitual da diarréia em Betim (MG)

FPEEE e Diarréia

Fonte: VIGIAGUA, 2000(?).

MODELO SISTÊMICO

http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htmRouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.

Disponibilidade da água e % das mortes devidas à diarréia: crianças <4 meses em Palmares, PE.

Tipo de fonte de água

% das mortes

Rede pública:

- ligação a domicílio 20.0

- chafariz (<100m da casa)

57.1

- chafariz (>100m da casa)

68.0

Poço não protegido 57.6

Cair

ncr

oss

cit

and

o E

stu

do d

o S

ESP,

195

6,

cita

do p

or

Wagner

& L

anois

(1959).

Impacto da desinfecção da água; resultados de uma experiência rigorosa na aldeia de São João, Ceará, Brazil

Grupo

Qualidade da água

Incidência da diarréia

(CF/100 ml)

(dias/ano)Hypoclorito 70

26.9Placebo

16 000

27.7

Cairncross citando Kirchhoff LV, McLelland KE, Pinho MC (1982) J. Hyg. Camb. 94: 173-180

Mortalidade de crianças por diarréia; qualidade ou disponibilidade da água?

OR (IC 95%) χ2, gl e Adjustados valor de p

Disponibilidade da águaCanalisada em casa 1.0 χ2 = 9.36Torneira no lote 1.5 (0.8-3.0) (2 gl)Poço público, chafariz etc. 4.8 (1.7-13.8) p<0.01

Qualidade da águaTratada 1.0 χ2 = 0.25Não tratada 1.4 (0.3-6.1) (1 gl) NS

Tipo de banheiroVaso com descarga 1.0 χ2 = 0.92Fossa simples 1.1 (0.5-2.3) (2gl)Nenhum 0.7 (0.2-2.5) NS

Fonte: Cairncross citando Victora CG et al. (1988) Int. J. Epidemiol. 17 (3): 651-654

Fatores de risco para Giardíase, Salvador

Fonte: Cairncross citando Prado et al. (2003) Epidemiol. Infect. 131(2): 899-906

Fator de risco Odds Ratio(IC 95%)

Nº de crianças < 5 anos 2.08(1.32-3.27)

Lixo não coletado 1.97(1.22-3.16)

Esgoto aberto visível perto da casa 1.85(1.16-2.96)

Ausência de um banheiro 2.51(1.33-4.71)

Fatores de risco para Hepatite A no Rio

Fonte: Cairnscross citando Almeida et al. (2001) Epidemiol. Infect. 127: 327-333

Fator de risco Risco relativo(IC 95%)

2-3 pessoas/cômodo> 3 pessoas/cômodo

1.4 (1.04-1.8)1.5 (1.2 – 2.0)

Situado em cima do morro 1.5 (1.02-2.2)

Esgoto aberto visível perto da casa 1.2 (1.03-1.5)

Ausência de cozinha 1.4 (1.08-1.9)

O Diagrama “F"

Mãos

Coleções de água

Pés

Môscas

Fezes AlimentosNovo

hospedeiro

Higiene das mãos

Esgotamento sanitário

Source: Wagner and Lanoix, 1958

Qualidade da Agua

Quantidade da Agua

Source: Esrey et al. 1991; Huttly et al. 1997; Curtis & Cairncross 2003.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Latrine Water Quantity Water Quality HygienePromotion

Handwash withSoap

% R

ed

uc

tio

n i

n D

iarr

ho

ea

l In

cid

en

ce

Efetividade das intervenções na redução da morbidade por diarréia

AISAM I

Famílias individuais

0

1

2

3

4

5

6

7

Sem banheiro Com banheiro

Inci

den

cia

da

dia

rrh

eia

Comunidades inteiras

0

1

2

3

4

5

6

Seminfraestrutura

Drenagem Drenagem eesgotos

Inci

den

cia

da

dia

rrh

eia

Fonte: MORAES et al. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 97, p.153-158, 2003

Incidência de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade por grupo de estudo, nov/89-nov/9020

Nº de episódios/criança.ano

0

2

4

6

8

10

N D J F M A M J J A S O N

Mês

Sem Interv.

ERDRES

Fonte: MORAES, 1997.

Impacto na saúde de diferentes níveis de esgotamento sanitário na periferia de Salvador-

BA (Diarréia)

Vermes intestinais em Salvador

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Seminfraestrutura

Drenagem Drenagem &esgotos

Pre

vale

nci

a (%

)

Trichuris Ascaris amarelão

Fonte: MORAES et al., Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 98, p.197-204, 2004

AISAM III - Salvador

Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III

Prevalência de Ascaris Lumbricóides em crianças na faixa etária de 7 a 14 anos. Baixa do

Camurujipe/Salvador, 1994 - 1997.

0

20

40

60

80

100

1994 1997

%

Fonte:Projeto AISAM III, 1997.

Prevalência de diarreia em crianças de 0 a 5 anos. Baixa do Camurujipe/Salvador, 1993 - 1998.

0

10

20

30

40

50

ago/93 ago/94 fev/95 mai/95 jul/96 jul/97 jul/98

%

Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III

Fonte:Projeto AISAM III, 1997.

Limpeza pública: Esquema das Vias de Contato Homem-lixo (em

construção)

HOMEMHOMEM

AlimentoAlimento

Vetores biológicos

(mosquitos, roedores, suínos,

moscas*, baratas*)

Vetores biológicos

(mosquitos, roedores, suínos,

moscas*, baratas*)

Vetores Mecânicos(moscas, baratas,

roedores, suínos)

Vetores Mecânicos(moscas, baratas,

roedores, suínos)

Contato Indireto

(ar, água, solo)

Contato Indireto

(ar, água, solo)

Contato DiretoContato Direto

LIXOLIXO

* Introduzido por Heller (1997)Fonte: Najm apud Heller (1997)

Limpeza pública e saúde – Modelo causal

Classificação ambiental das enfermidades transmissíveis relacionadas com o lixo.

Impacto na Saúde Pública dos Resíduos Sólidos

a Análise de variância unidirecional usada para a comparação de incidências médias:valores de p apresentado abaixob Significância da diferença de incidência em relação ao nível menos exposto: * p< 0,01 e ** p < 0,001. 

Coleta de Resíduos Sólidos Urbanos e Incidência de Diarréia (n=1.017)

Coleta de ResíduosSólidos Urbanos

Regular 31,3 1,77Irregular 30,3 2,86*bNão coletado 38,4 5,04**

% Episódio por criança ano**a

Fonte: MORAES, 2001 (?).

MODELO CAUSAL “CARÊNCIA OU PRECARIEDADE DOS SERVIÇOS DE DRENAGEM URBANA (CPSDU) - INCIDÊNCIA DE DOENÇAS”

Fig. 1 e 2 - Nascimento Jr., 1999Fig. 3 - Luiz Abreu (documental)/ Revista ECOS (publicação do DMAE- Porto Alegre-RS) /maio 98/ n. 12/ p.21Fig. 4 - Eduardo Tavares/ Revista ECOS (publicação do DMAE- Porto Alegre-RS)/nov. 98/ n. 13/ capa

CPSDU alagadiços

subpressão na rede de distribuição de água

ingestão de água contaminada

incidência de febre tifóide, diarréias, hepatite A

lançamento de resíduos sólidos namacrodrenagem

CPSDU

alagadiçose inundações

contaminação do solo por larvasinfestantes ou ovosde helmintos

contato direto com solo contaminado, ingestão de ovos pela água, alimentos,ou mãos contaminadas

incidência de helmintosescomo ascaridíase,ancilostomíase e tricuríase

proliferação do caramujohospedeiro

contaminação daágua e infecçãodo caramujo por S. mansoni

contato direto com água contaminada

incidência de esquistossomose

Características de Indivíduos Suscetíveis•ambos os sexos •todas as idades

(jovens e crianças)•instrução elementar •hábitos: nadar, brincar, lavar roupa em águas contaminadas

CPSDU

lançamento de resíduos sólidos no sistema de DU

lançamento deesgotos no sistemade DU, introduzindo leptospiras eliminadaspelos ratos que habitam as redes coletoras

inundações

disseminação dasleptospiras oriundas dos esgotos e do ambiente

contato direto com águas

contaminadas

incidência de leptospirose

CPSDU

empoçamentos e

alagadiços

proliferaçãode vetores

picada domosquito vetor infectadopela W. bancrofti

incidência defilariose

Características de Indivíduos Suscetíveis

•ambos os sexos (maioria homens)

•qualquer profissão

empoçamentos

lançamento de resíduos sólidos e esgotos no sistema de DU(drenagemurbana)

picada do mosquito vetorinfectado pelo Plasmodium

incidência de malária

Características de Indivíduos Suscetíveis

•ambos os sexos •todas as idades •instrução elementar

CPSDUempoçamentos

lançamento de resíduos sólidos e esgotos no sistema de DU

proliferação devetores

incidência de dengue e febre amarela urbana

Características de Indivíduos Suscetíveis

•ambos os sexos •todas as idades •instrução indiferente •qualquer profissão

Características de Indivíduos Suscetíveis•ambos os sexos (90%

formas graves em homens)

•todas as idades •instrução elementar •hábitos: andar descalço, nadar em águas contaminadas

limite da zona urbana

área onde há ocorrência de empoçamentos

área onde há ocorrência de empoçamentos

áreas alagadiças

áreas inundáveis

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

lançamento deesgotos namacrodrenagem

picada do mosquito vetorinfectado pelos vírus DEN 1, 2, 3 ou 4 ou amarílico

BACIA HIDROGRÁFICA EM ZONA URBANA

contaminação da água pela penetraçãode agentes patogênicos existentes nos alagadiçose áreas inundadas

Drenagem e ascaridiose em Salvador___________ Com drenagem ___Sem drenagem

Prevalência da infecção (%) 66.4 47.1

Agregação por famílias NS *

No. de fatores de risco significantes 5 9ao nível da família

Risco relativo de reinfecção (9 months) 1.30 2.35(Intervalo de Confiança 95%) (1.12-1.52) (1.93-2.86) Correlação das cargas de ovos antes/depois 0.05 0.23(r de Pearson; N = no. de crianças reinfectadas) (N=250) (N=166)Significancia da correlação NS *__________________________________________________________________

* p < 0.001

Transmissão no domínio público:

Sujeito a externalidadesO contrôle exige intervenção pública: - investimento na infraestrutura, ou - regulamento (legislação, padrões de qualidade)

Transmissão no domínio doméstico:

Uma questão de comportamentoO contrôle exige a promoção da saúde-a infraestrutura também facilita

-S. Craincross citando Moraes (1997)

Casa

BairroCidade

Rio & Ambiente

Peri-doméstico

(rua, escola,

emprego)

Os domínios doméstico e públicos

Estação de tratamento

de água

Casa

Peri-domestico

BairroCidade

Rio & ambiente

(rua, eescola,

emprego)

Captação

Adutora e armazenamento

Rede primária

Rede secundária

Ligação a domicílio

Peri-domestico

Bairro

Cidade

(rua, escola, emprego)

Casa

Estação de tratamento de água

Rede primária

Rede secundária

Ligações a domicílio

Modelos

• Ambiente / Saúde / Sociedade

3 conceitos

3 modelos

3 possibilidades de entender as relações com a saúde

Fonte: Tambellini, 2006.

Modelo 1- O ambiente como exterioridade ao homem

Homem: Agressor/agredido

Abordagem: Unidisciplinar, biologicista

Características: fragmentação com exclusão de partes, social como fator, antropocêntrismo.

Relação com a Saúde: Modelo epidemiológico clássico para DIP

Hospedeiro (homem susceptível)

(doença)

Agente Ambiente

(Espécie biológica) (condições)

Causa – efeito: linear

Consequências: positivas/ negativas Fonte: Tambellini, 2006.

Deterioração da saúde

Modelo 2 – O ambiente como sistema ecológico

Abordagem: Sistema complexo, organizado hierarquicamente e composto por elementos bióticos e abióticos em relação, dada uma fonte de energia (solar) que o percorre – fluxos alimentares/nichos.

Multidisciplinar: biologia + ciências da natureza

Homem: espécie animal.

Lógica da Natureza.

Relação com a saúde: Processo saúde/doença integrado ao ecossistema

Teoria da nidalidade: doença resultante de “encontros nocivos” com a natureza, penetração do homem em nichos de espécies patógenas, falência adaptativa (parasitismo).

Fonte: Tambellini, 2006.

Modelo 3 – Ambiente como sistema sócio

ecológicoHomem: animal sócio-político

Organização hierárquica: componentes sócio, técnico, biológico, físico-químico.

Abordagem: Multidisciplinar/alta-complexidade/ incerteza

- Fluxo de energia (alimentares)

- Fluxo de relações sociais (afetivos)

Lógicas em Relação: lógica da natureza e lógica da sociedade

Relação com a saúde: modelo eco sócio- sanitárioFonte: Tambellini, 2006.

Fonte: Tambellini, 2006.

MODELO SISTÊMICO

http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htmRouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.

Os modelos

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.

Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006

Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006