Setor de Reprodução Humana DGO - USP Ribeirão Rui Alberto Ferriani

Setor de Reprodução HumanaDGO - USP Ribeirão

Rui Alberto Ferriani

Grants de Projetos de Pesquisa – Merck Sharp

Dohme, Schering Plough - Organon, Bayer – Schering

Palestrante – Merck Sharp Dohme, Bayer – Schering,

Schering Plough - Organon, Libbs, Astra Zeneca,

Janssen, Wyeth

Declaração de Conflito de

interesses

Reprodução Assistida

Reprodução Assistida

Diagnóstico Pré ImplantacionalDiagnóstico Pré Implantacional

Útero de substituição

Ética

Moral

Lei

Controle de Fiscalização

•Conselho Federal de Medicina (CFM 1358/92)

•Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC 33, 17/02/2006

•Sociedades Médicas

•Red Latinoamericana

•CONEP

Aspectos Éticos e Legais

Lei do Planejamento Familiar, nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996

...A assistência em Planejamento Familiar deve incluir a oferta de

todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção,

cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde

das pessoas.... faz-se necessário a elaboração de uma política para

atenção na rede SUS a casais com infertilidade e a casais portadores

do HIV que desejem ter filhos.

Aspectos Éticos e Legais

PORTARIA MS 426/2005, Art. 9° - Determinar que os atuais

serviços de Média e Alta Complexidade públicos ou filantrópicos, que

já realizam os procedimentos em Reprodução Humana Assistida,

devem se adaptar às normas da presente Portaria, e solicitar

credenciamento e habilitação ao gestor estadual ou municipal em

Gestão Plena do Sistema, no prazo de 180 dias a contar da data desta

publicação

Aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres

humanos

Todo procedimento de qualquer natureza

envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja

ainda consagrada na literatura científica, será

considerado como pesquisa e, portanto, deverá

obedecer às diretrizes da presente Resolução.

Resolução nº 196/96 e 251Resolução nº 196/96 e 251

Projetos de Lei sobre FA

•Dep. Luis Moreira PL 3638/93

•Dep. Confúcio Moura PL 2855/97

•Sen. Lucio Alcântara PLS 90/99

Código Civil•Art 1597 - Presumem-se concebidos na constância do

casamento os filhos:

•III- havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo

que falecido o marido

•IV- havidos a qualquer tempo, quando se tratar de

embriões excedentários, decorrentes de concepção

artificial homóloga

•V- havidos por inseminação artificial heteróloga, desde

que tenha a prévia autorização do marido

Art. 5o É permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilização

de células-tronco embrionárias obtidas de embriões

humanos produzidos por fertilização in vitro e não

utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes

condições:

        I – sejam embriões inviáveis; ou

        II – sejam embriões congelados há 3 (três) anos ou mais,

na data da publicação desta Lei, ou que, já congelados na data

da publicação desta Lei, depois de completarem 3 (três) anos,

contados a partir da data de congelamento.

Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005

        § 1o Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos

genitores.

        § 2o Instituições de pesquisa e serviços de saúde que

realizem pesquisa ou terapia com células-tronco embrionárias

humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e

aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa.

        § 3o É vedada a comercialização do material biológico a

que se refere este artigo e sua prática implica o crime tipificado

no art. 15 da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.

Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005

Lei Biossegurança 11.10524 DE MARÇO DE 2005

        Art. 6o Fica proibido

IV – clonagem humana

Resolução CFM 1358/92

• Não seleção de sexo ou outra característica

biológica

• Número embriões transferidos não superior a 4

• Proibida a redução embrionária

• Aprovação do cônjuge ou companheiro,

estando casada ou em união estável

Resolução CFM 1358/92

•Registro completo das informações

•Doação sem caráter lucrativo

•Doação anônima

•Não permitido descarte de embriões

•Gestação de substituição permitida

Lei Itália 40/2004Apenas casais inférteisExclusão problemas genéticos e infecciososLimita embriões criados (3)Obrigação transferir todos os embriões formadosProibição criopreservação embriõesProibição doaçõesProibição PGDProibição pesquisa células troncoÚtero substituição proibido – mãe é quem dá à

luz

Lei Alemanha- Ato 1989Restrições

Limita em 3 blastocistos e seleção

Proibição doações

Proibição PGD

Útero substituição

The Observer January 2006Passport, tickets, suncrem, sperm…..

Faced with long waiting lists at home, infertile British women are booking IVF holidays in the sun

Fecundação

8 - 18 semanas

Nascimento

Nidação

Início vidaA definição de uma pessoa é uma questão moral e

não científicaEmbriologia : fatos marcantes oitava semana

O bom da filosofia é que não se precisa convencer

ninguém

The beginning of human life and embryos: a philosophical and theological perspective. Aksoy, S. Reproductive BioMedicine Online; 2007;14: Suppl. 1. 2007

86–91

Embriões•O fato que toda pessoa começa sua vida como um

embrião não prova que os embriões sejam pessoas

•Respeito pelo potencial de gerar vida humana

•Não é coisa

•Não é produto (cosmético, etc)

•Embrião em uma placa petri tem o mesmo status

moral de um ser humano ?

Clonagem Reprodutivavs

Clonagem Terapêutica

Tecido fetal ou embrionárioAplicações terapêuticas

•Incentivo à obtenção tecido

•Evitar o debate sobre aborto

•Usuários de tecidos não designados pelas doadoras

•Sem ganho financeiro

•Pesquisas sob aprovação ética

FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 311

Uso embriões para pesquisa

•Alto potencial terapêutico células tronco

Mesmo futuro mostre ganhos menores estimado, ganhos

sobre conhecimento de biologia celular, processos

moleculares, inprinting genômico e processos patogênicos

Pennings, G. Reproductive BioMedicine Online; 2007; Suppl. 1. 92–97

Uso embriões para pesquisa

•Princípio subsidiaridade

Nenhuma pesquisa em organismos com alto status moral

deveria ser feita se os mesmos resultados poderiam ser

obtidos com pesquisas em indivíduos com menos status

moral

De Wert et al, 2002. Health Care and Philosophy 5, 79–90.

Uso embriões para pesquisa

•Material humano vs. material animalPesquisa animal não elimina necessidade pesquisa humanos

•Células tronco embrionárias vs. adultasComparáveis ? Diferentes utilidades ?

•Embriões para pesquisa vs. embriões supra numerários Embriões clonados (Somatic Cell Nuclear Transfer)

Pouca capacidade implantaçãoMesma carga genética pessoa a ser tratadaMenor viabilidade diminui status moral Alto grau de instrumentalização - ofensivo

Uso embriões para pesquisa

•Princípio separação

Deveria haver completa separação entre decisão de criar, doar e destruir um embrião vs. uso do material

Ato errado (destruição embrião)

Seu uso subsequente resultado ato errado

Uso embriões para pesquisa

A separação elimina a cumplicidade antes e após o fato

Produzir vs. Usar

Maioria embriões pós FIV não serão usados

Embriões para pesquisa(Boer, 1999).

Uso embriões para pesquisa

Decisão doar

•Infertileuta não envolvido na pesquisa

•Sem compensação financeira

•Oferecer aos pacientes doação pesquisa APÓS decisão de

não usar fins reprodutivos

•Sem doação direta a pessoas específicas

European Working Group on Human Embryo Research, 1995; National institutes ofHealth, 2000; Nuffield Council on Bioethics, 2000

Uso embriões para pesquisa

Dada a importância da pesquisa científica e dos benefícios

para a humanidade, não se deveria aceitar muitas

restrições da maioria das promissoras linhas de pesquisa

para satisfazer uma visão rara e extrema dos embriões

Pennings, G. The ethics of using embryos in research 2007 ;14:Suppl. 1. 92–97. Reproductive BioMedicine Online

Seleção de Sexo

•Separação esperma

•Mais barato

•Menor acurácia

•PGD

•Mais caro

•Destino embriões descartados

Seleção de Sexo

•Indicações

•Doenças ligadas ao sexo

•Sem razão médica

Seleção sexo razões não médicasPró

• Discriminação gênero

• Criança como um fim e

não um meio

• Respeito culturas e

tradições

• Desbalanceamento

populacional

Contra

Liberdade

reprodutiva – direito

escolha

Sem unanimidade entre eticistas

Milliez. Reproductive BioMedicine Online;14. Supp.1. 2007 114–117

Quem poderia se beneficiar da RA?

•Casamento ou união estável

•Estabilidade conjugal

•Produções independentes

•Homossexuais

Acesso de pessoas sem união estável

•Pessoas não casadas e homossexuais tem interesse em ter filhos

•Não há evidência de que crianças criadas por homossexuais tenham

prejuízo em sua formação

•Programas devem tratar todos os casos sem discriminação\

Access to fertility treatment by gays, lesbians,and unmarried persons. The Ethics Committee of the American Society for Reproductive

Medicine. Fertil Steril 2006;86:1333–5.

Os direitos das crianças nascidas por RA são respeitados?

Direito à família vs. Respeito à criança

Adoções

Doação de gametasIndicações

Congênita, genética, iatrogênica

Evitar transmissão doenças genéticas

Sem evidências de impacto negativo sobre a prole

Obrigatório

Screening e quarentena

Risco genético e infeccioso doador

Controle de doadores – evitar consanguinidadeFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310

Doação de gametasObrigatório

Aconselhamento psicológico

Conhecimento real do procedimento

Efeitos idade materna sobre a prole

Manter ou não anonimato para prole

Sem remuneraçãoFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.

International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310

Doação de gametas

Gratuidade

Constitucionalmente vedada a remuneração

Não há punição prevista

Benefícios para a doadores

Comercialização

Diferenças entre homens e mulheres

Doação de óvulosSem remuneração

FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310

Doação de gametas

Perda anonimato

Perturbação à família

Maior interesse da criança

Direito informação (criança) vs.Direito segredo (doadores)

Indicação médica

Risco comercialização países pobres

Turismo reprodutivo

Doação sêmen

Suécia

Doação de gametasAnonimato

Doador Criança

Perda anonimato não é apreciada pela maioria dos

doares ou receptores. Se será apreciado pela

crianças, permanece por ser esclarecido

Wray, 2002. Being a child of donor insemination – consultation is in progress whether to persist with donor anonymity. British Medical Journal 324, 1339

Doação de Embriões

Fins reprodutivos Proibido

Pesquisa (supra-numerários)

Permitido

Produção embriões para pesquisa Não proibidoSuécia, 2003

Redução embrionária

•Questões técnicas

•Questões psicológicas

•Questões legais e éticas

•Crime de interrupção da gravidez

•Proibida pelo CFM

Útero de substituição

•Sómente indicações médicas

•Não aceitável por razões sociais

•Evitar gravidez múltipla

•Autonomia da gestante (Incluindo decisões sobre a

gravidez que conflitem com os interesses do casal)

•Não comercial

•Cuidado com mulheres países pobres vs. casais países ricosFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.

International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313

Útero de substituição

•Aconselhamento casal e da gestante

•Acompanhamento psicológico

•Riscos e benefícios técnica e gravidez

•Encorajados a revelar à criança

•Aprovados Comitê Ética e amparo legalFIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health.

International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313

Útero de substituição

•Gratuidade

•Parentesco

•Consentimento informado

•Aprovação CRM

•Direitos legais

•Cuidados psicológicos

Diagnóstico pré implantacionalBiópsia embrião

Diagnóstico doença específica ou seleção sexoScreening para melhorar taxas gravidez

Aborto recorrente e idade maternaSeleção para genes indesejados

Diagnóstico genes BRCA1, BRCA2 e gene

ligado câncer coloretal hereditário

(HNPCC).

BMJ  2006;332:1174 (20 May),

PGD na Inglaterra

PGD na ItáliaCasais de risco doença genética séria deveriam desistir

ou arriscar-se às chances de 25% ou 50% de terem seu

filho com a doença

Alternativamente, eles podem engravidar

espontaneamente e submeter-se a diagnóstico pré natal

e interromper a gestação se criança afetada.

A lei protege o embrião, mas permite aborto em estágio

mais tardio desenvolvimento.

Diagnóstico pré implantacionalBiópsia embrião

Diagnóstico doença específica ou seleção sexoScreening para melhorar taxas gravidez

Aborto recorrente e idade maternaSeleção para genes indesejados

Destino embrião afetadoPesquisaDescarte

Biópsia corpúsculo polarÉticoDiagnóstico apenas defeitos maternos

Criopreservação de embriões

•Questões técnicas

•Questões éticas e legais

•Direitos embriões – heranças, direitos pais

•Destino posterior

•Pressão psicológica

•Descarte, custo

Criopreservação de gametas

Até que idade?

Reprodução e HIV

AIDS

MORTE

SOBREVIDA

REPRODUÇÃO ??

DESEJORISCO

DESEJO RISCO

Autonomia Responsabilidade Médica

Futuro Criança

Autonomia

Direito casal

Beneficência

Bem estar criança

FIGO 2006Qualquer restrição deveria ser claramente

justificada e não baseada em discriminação.

Mulheres, incluindo trabalhadoras do sexo, têm direito a escolhas de seu comportamento sexual.

Prevenção - com informação sobre riscos - é essencial.

International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 93: 187-8

Por que atenderTratamento igual a todos

Sob a lei. ... Indivíduos afetados sem culpa

Sociedade tem obrigação prover recursos

para superar situações de desvantagem

(Sauer,2003Am J Bioeth 3,33–40)

Para quem oferecer

RA para casais soro discordantes com ‘pelo menos um dos pais hábil para criar o filho até a idade adulta’

(ESHRE Ethics and Law Task Force, 2004).

Quando parar ?

Até onde ir ?

Corpo DocenteProf.Dr. Rui Alberto FerrianiProf.Dr. Marcos Felipe Silva de SáProfa.Dra. Rosana Maria dos ReisProfa Dra Ana Carolina Rosa e SilvaProfa Dra Paula Andrea Navarro MÉDICOS ASSISTENTESLuiz Alberto ManettaRodrigo Alves FerreiraStael Porto LeiteCarolina SalesLaura SantanaIuri DantasJúlio César Rosa e SilvaWellington de Paula Martins 

BiólogasMaria Aparecida Carneiro VasconcelosMaria Cristina Picinato Medeiros AraujoMarilda Hatsumi Yamada DantasRoberta Cristina Giorgenon   EnfermagemSandra Aparecida ViannaMaria Auxiliadora Pádua Rosa Técnica Laboratório Maria Albina Verceze Bortolieiro

Psicóloga Andrea Borsari

Setor de Reprodução HumanaSetor de Reprodução HumanaDGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USPDGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP