SIMULAÇÃO Dra. Juliana Garbayo dos Santos juliana.dossantos@previdencia.gov.br

SIMULAÇÃO

Dra. Juliana Garbayo dos Santosjuliana.dossantos@previdencia.gov.br

Simulação

É a produção intencional de sintomas físicos ou psicológicos falsos ou amplamente exagerados, motivada por incentivos externos (esquivar-se do serviço militar, fugir do trabalho, obter compensação financeira, evadir-se de processos criminais, obter drogas)

Super-simulação

É o exagero dos sintomas por parte de alguém realmente doente (também chamada simulação parcial) ou criação de novos sintomas não decorrentes da doença.

Metassimulação

É a persistência, de forma intencional, dos sinais e sintomas após cessado o transtorno real

Pré-simulação

É a simulação antecipada de uma doença para se beneficiar em uma ação planejada – premeditação / maior capacidade de planejamento do simulador

Falsa imputação

Atribuição de sintomas reais a uma causa conscientemente sabida como não tendo relação com os sintomas

Dissimulação

É a tentativa de ocultação ou minimização de sintomas ou transtornos existentes

Diagnóstico Motivação Produção de Sintomas

Transtorno dissociativo

Inconsciente Inconsciente

Transtorno Factício

Inconsciente Consciente

Simulação Consciente Consciente

SIMULAÇÃO-QUANDO SUSPEITAR

O DSMIV-TR sugere que simulação deve ser fortemente suspeitada nas seguintes situações:

a) contexto médico legal de apresentação;

b) acentuada discrepância entre o sofrimento e/ou a deficiência apontados pelo paciente e os achados objetivos;

c)falta de cooperação durante a avaliação diagnóstica e de aderência ao regime de tratamento prescrito;

d) presença de TPAS

Simulação (Diretrizes)• Diagnóstico do MA divergente da clínica observada ao

exame• Diagnóstico do MA incompatível com o tempo estimado

de recuperação • Diagnósticos incompatíveis. Exemplo: CID F20 + F32 • Diversidade de diagnósticos em exames conseqüentes

(ex: CID F32 para F20, para F40)• Somatizações• Transtorno informado incompatível com a função

laborativa. Ex: F72 e atividade referida de empregada doméstica

• Persistente ineficácia da medicação e piora contínua das queixas, sem melhora visível

• Responde a qualquer pergunta formulada esperando o acompanhante responder

• Quadro clínico existente pela ação medicamentosa

Simulação de Doença Mental

Prevalência: dados são imprecisos• 1% clínica• 5% entre população militar• > 20% meio forense (Saddock, 9ª ed)• Estudo American Board of Clinical

Neuropsychology (2002): 30% para causas trabalhistas e 8% na psiquiatria geral

• IPUB: 70-80% dos periciandos (90% na opinião de um dos professores)

“Falhas”comuns do simulador• Não agrupamento dos sintomas em uma

síndrome clínica conhecida (fingem sintomas isolados, reunidos indiscriminadamente)

• Tendem a escolher os sintomas mais exuberantes do quadro que querem imitar (“todo simulador é um ator que representa uma doença conforme ele a compreende” Ossipov, 1944)

• Adotam atitudes bizarras e estranhamente grosseiras (parecem mais “loucos”que os doentes reais)

• Tendem a fornecer respostas lentas e a repetir as perguntas do examinador (querem “ganhar tempo”)

Simulação

• Embotamento afetivo: “o empobrecimento das emoções é extremamente difícil de simular, ao contrário da depressão e da exaltação”.(Duque, 2004) Além disso, por seu caráter pouco efusivo, não costuma ser escolhido pelo simulador

• Má higiene pessoal não costuma ser escolhida (embora possa ser facilmente produzida)

• Choro durante a entrevista, ansiedade, agitação: muito escolhidos pelos simuladores, facilidade de imitação

Simulação

• Alucinações visuais: raras entre os esquizofrênicos, são populares entre os simuladores

• Alucinações auditivas: sintoma mais relatado tanto por psicóticos reais como por simuladores. Pesquisar: conteúdo, clareza, altura, nitidez, duração, frequencia, continuidade, número de vozes, tom, discurso na segunda ou terceira pessoa, dentro ou fora da cabeça, reação ás vozes etc (Resnick, 2000)

• Alucinações SQZ: intermitentes (85%), exteriores (88%), masculinas/femininas (75%), discurso ininteligível em apenas 7% das vezes, acusatórias (1/3), 30% respondem às vozes, diminuem quando se ocupa com outras atividades

Dicas

• Manter a neutralidade. Evitar mostrar desconfiança (ele vai ficar mais atento a eventuais contradições) e evitar irritação

• Atentar para a grande quantidade de respostas “não sei” e “não lembro”

• Fazer perguntas abertas (deixar o examinando falar: observar atenção, forma do pensamento, encadeamento de idéias)

• Atentar para as respostas aproximadas (vorbereiden):passam “ao lado” da resposta real, mostram que houve perfeita compreensão da pergunta e esforço deliberado para parecer “disparatado”

• Ex1:

Examinador: “Qual o estado civil da sra.?”

Segurado: “O que é estado civil?”

Examinador: “se a sra. é solteira, casada, viúva...”

Segurada: “Eu moro sozinha”

Ex.2:Examinador: “Qual o time da cruz de

malta?”Periciando: “Flamengo”

Ex.3:Examinador: “Quanto é 15-7?P: “7”E; “E 24+7?”P: “30”

DICAS • Atentar para comportamentos bizarros (ex: vir descalço, vir todo

rasgado e despenteado, mas acompanhante está bem cuidado, quer beber água da pia, fazer xixi na sala, fica balançando o corpo para a frente e para trás, não fala nada)

• Atentar para comportamentos incompatíveis com ausência de IH (Ex: “quebra tudo em casa” X nunca foi internado)

• Fazer exame físico (marcas de sol, calos nas mãos)• Investigar história de IH • Obter o máximo possível de dados colaterais (cópia do prontuário -

inclusive de outras especialidades, pesquisa na internet, comprovantes de cursos)

• Não permitir acompanhante na sala (perde fonte de averiguação)• Sugerir sintomas improváveis ou absurdos (ex: o sr. já acreditou

que os automóveis têm religião?” “Quando esta voz fala com o sr, acontece de seu braço ficar dormente?”)

Dicas• Esmiuçar todos os sintomas relatados: quando ocorrem, em que

hora do dia, o que deflagra, o que melhora, descrição detalhada das características. Exigir detalhes e exemplos do dia a dia– Ex; “Não consigo me concentrar em nada” – não aceitar; Averiguar: Em

que situações não consegue se concentrar? Exemplos do dia a dia, em que contextos, com que frequência, em qual grau? Confrontar com evidências como notas escolares, avaliações trabalhistas, testes neuropsicológicos

• Nunca permitir que o examinando controle a entrevista (ex: fale sobre o que vc não perguntou, encerre o exame precocemente saia da sala antes de concluir a perícia). São comuns tentativas de encerrar o exame, especialmente por meio de suposta agitação ou intimidação

• Aplicar testes neuropsicológicos simples: ex: desenhar relógio marcando 13:50hs, desenhar uma casa, fazer conta simples)

Dicas

• Postura hostil pode ser uma tentativa de minimizar a investigação (fazendo com que o perito se desconcentre e queira terminar logo o exame)

• Fazer entrevistas longas, prolongar ao máximo o exame. O tempo está a favor do perito (“simular dá trabalho e cansa”)

• Usar o silêncio, especialmente em entrevistas longas (deixar o simulador desconfortável)

• Não acuar o simulador • Não dizer que ele está mentindo, dizer: “acho que você

não me contou tudo ainda” ou pedir para que esclareça as inconsistências

Simulação de Amnésia• Qual a razão do déficit de memória? (TCE, hipóxia,

demência, medicamentos, envelhecimento, AVE...)• Amnésias anterógradas não interferem com

procedimentos automáticos (ex: dirigir, usar talheres, amarrar cadarços – reconhecimento > recordação)

• Avaliar déficits absurdos (ex: amnésia para dados pessoais, nomes dos filhos, quantas patas tem um cachorro)

• Testes de fixação (ex: 3 palavras)• Oferecer pistas• Piora do desempenho quando se informa que é um teste

de memória

Rey Memory Test

A B C

1 2 3

a b c

О □ Δ

Simulação de Convulsões

• Ausência da fase tônica • Movimentos assincrônicos dos membros durando mais

do que poucos minutos• Consciência normal• Ausência de sintomas prodrômicos• Ausência de incontinência urinária• Ausência de ferimentos decorrentes das crises• Níveis normais de prolactina sérica 15-30 min após as

crises• EEG não mostra alterações características• Costumam referir refratariedade do tratamento, mas

raramente estão em dose plena ou em uso de múltiplas drogas

Simulação de Depressão• Simuladores podem ser extremamente

detalhistas nas queixas de se sentir triste e deprimido e de não dormir

• Alterações do apetite e do peso, descuido com aparência e falta de vaidade pessoal costumam estar ausentes

• Descrito simuladores que recusaram alimentação por meses

• Ausência de bradipsiquismo (lentificação do pensamento e inibição psicomotora), ômega melancólico, postura depressiva, flutuação cicardiana dos sintomas

“Falhas” na simulação nas Psicoses

• fluente descrição dos sintomas X retraimento / empobrecimento verbal

• abertura imediata dos delírios X suspicácia• Alucinações dramáticas com conteúdo bizarro “característico de

filmes de ficção científica”• Alucinações constantes• Ausência de relutância em admitir a doença / insight• Ausência de ef. colaterais (parkisonismo, obesidade)• Alterações bizarras do conteúdo sem alterações da forma• Início súbito de idéias delirantes• Ausência de sintomatologia negativa• Histórico de IH, uso de diversos esquemas terapêuticos

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

• Resposta a uma situação estressante, de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria dos indivíduos.

• “Aflição dos impotentes” (desastre / atrocidade – impotência)• Os sintomas típicos incluem a repetição do evento traumático sob a

forma de lembranças invasivas ("flashbacks"), de sonhos ou de pesadelos;

• Estado de "anestesia psíquica" , embotamento emocional, retraimento social, indiferença ao ambiente, anedonia, evitação de atividades que lembrem o e evento, hiperatividade neurovegetativa, hipervigilância, estado de alerta, insônia, ansiedade, depressão, ideação suicida

• O período que separa o evento do início do transtorno pode variar de 3 semanas a 6 meses

• A evolução é flutuante, mas se faz para a cura na maioria dos casos. Em uma pequena proporção de casos, o transtorno pode apresentar uma evolução crônica durante numerosos anos e levar a uma alteração duradoura da personalidade

Simulação de TEPT

“É raro encontrar um diagnóstico psiquiátrico que todos gostam de ter. O TEPT parece ser um deles” (Andreasen, 1995)

Simulação de TEPT

“A condição com maior probabilidade de ser simulada é o TEPT” (Resnik, 1997)

Simulação de TEPT

• Transtorno de fácil simulação (abundante literatura à disposição e sintomas puramente subjetivos)

• A hipótese de simulação deve ser SEMPRE aventada (Saddock)

• Uso de jargões psiquiátricos (“tenho lembranças intrusivas”)• Capacidade para atividades de lazer mas não para laborativas• Mais declarações espontâneas como “eu tenho TEPT”• Ênfase nos sintomas dramáticos(flashbacks e pesadelos) X faltam

os sintomas mais sutis e a ansiedade que incapacita para atividades em geral (avaliar incapacidade para o trabalho X inc. para demais atividades (lazer, estudo, idas a fóruns – tenacidade na demanda legal coexistindo com depressão incapacitante)

• História pregressa de dificuldades no trabalho (avaliar personalidade pré-mórbida)

• Pesadelos que sempre repetem a mesma cena; (pesadelos do TEPT verdadeiros variam o tema e diminuem em algumas semanas –meses)

• Pesadelos desacompanhados de movimentos bruscos• Respostas evasivas e muitas respostas “não sei”

“Falhas” na simulação do TEPT

Dicas para o TEPT

• Avaliar o trauma em si (BO, noticiário, BAM)

• Observar sinais de distraibilidade, irritabilidade, hipervigilância

• Sugerir sintomas incomuns: fala acelerada, menor necessidade de sono, viagens impulsivas

“Detectar a simulação é muito difícil para quem pensa que é fácil ou simples” (Cláudio Duque)

Referências

• Malingering. In: Cap.26. Another Conditions that may be a focus of clinical attention.In: Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9ª ed.

• Taborda, Chalub, Abdalla-Filho. Psiquiatria Forense. Cap.6: Simulação (Cláudio Duque)

• Knoll, James; Resnick, Phillip. The detection of malingered post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North America, 29, 2006.