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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
II Curso de Pneumologia na Graduação
Dr. Luiz Carlos Corrêa da SilvaDr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
Pavilhão Pereira Filho – Santa CasaPavilhão Pereira Filho – Santa CasaPorto alegre – RSPorto alegre – RS
BRONQUIECTASIAS
Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
Chefe do Serviço de Pneumologia daSanta Casa de Porto Alegre
Professor de Pneumologia:
-Universidade Fed. Ciências da Saúde P.A. -Universidade Fed. Rio Grande do Sul -Universidade de Passo Fundo (Visitante)
Especialista em Pneumologia pela SBPT
Coord. Programas de Controle do Tabagismo: Fumo Zero AMRIGS, Santa Casa, UFCSPA
Declaração de atividades do palestrante Declaração de atividades do palestrante que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA)que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA)
Dr. Luiz Carlos Corrêa da SilvaDr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
“MANTENHO MÁXIMA ISENÇÃO NAS RELAÇÕES COM A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE EQUIPAMENTOS”
“NÃO PARTICIPO DE ENSAIO CLÍNICO COM MEDICAMENTOS
RELACIONADOS COM BRONQUIECTASIAS”
PAVILHÃO PEREIRA FILHO, SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE
2010 – 45 ANOS DE EXISTÊNCIA
5
Bronquiectasias
6
- Definição- Mecanismos- Prevalência- Classificações- Imagens- Manifestações clínicas- Como confirmar- Como tratar- Como prevenir
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Bronquiectasias
DefiniçãoSão dilatações brônquicas permanentes,
irreversíveis, geralmente múltiplas.
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Bronquiectasias
Definição(cont.)
Em infecções broncopulmonares agudas (por exemplo, pneumonias) pode haver dilatações brônquicas transitórias que revertem com a resolução do processo. Isto não se considera “bronquiectasias”!
9
Bronquiectasias
Definição(cont.)
Há 2 características radiológicas definidoras das bronquiectasias:
-o calibre brônquico não se reduz, no sentido da periferia, costumando até aumentar (1);
-ausência ou redução das vias laterais(2)
Pulmão normal
Via aérea axial
Via aérea lateral
(periferia)
Bronquiectasia
(periferia)12 2
2 2
Bronquiectasias Mecanismos
Pulmão normal
Via aérea axial
Via aérea lateral
Aumento da pressão endobrônquica (p.ex.: retenção de secreções)
Aumento da tração peribrônquica (atelectasia ou fibrose)
Diminuição da resistência da parede brônquica (p.ex.: bronquite terebrante)
BRONQUIECTASIAS
(1)
(2)
(3)
(NORMAL)
Bronquiectasias
Mecanismo (obstrutivo)
(3) Pulmão normal(1) Via aérea axial
(2) Via aérea lateral
(1)
(2)
(3) (3)
(3) (3)
(3)(2)
(1)
(5) Pulmão atelectásico
(5)
(4)
(4) Obstrução da via lateral por inflamação/infecção
(6)
(7)
(6) Dilatação brônquica (fase inicial)
(7) BRONQUIECTASIA
(2)
(2)
(4) (4) (4)
(5) (5)
(5) (5) (5)
Bronquiectasias
Mecanismo (por tração)
(3) Pulmão normal(1) Via aérea axial
(2) Via aérea lateral
(1)
(2)
(3) (3)
(3) (3)
(3)(2)
(1)
(4) Pulmão fibrótico
(4)
(5)
(6)
(5) Dilatação brônquica
(6) BRONQUIECTASIA
(2)
(2)
(4) (4)
(4) (4) (4)
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Bronquiectasias
Classificação etiológicaPós-infecciosas: sarampo
coquelucheadenovirus (p. ex. 21)tuberculoseaspergilose broncopulmonar alérgicaoutras infecções
Associadas a condição subjacente:fibrose císticadiscinesia ciliarsíndrome de Youngsíndrome de Williams-Campbellimunodeficiênciatraqueobroncomegaliafibrose pulmonarobstrução endobrônquica
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Bronquiectasias
Fibrose cística (“Mucoviscidose”) –
-Hereditária
-Sintomas desde a infância
-Clínica:
-doença pulmonar supurativa
(infecções resp. de repetição + bronquiectasias)
-deficiência pancreática
-Diagnóstico:
-eletrólitos no suor ↑ (Cl e Na > 60 mEq/L)
-análise das mutações mais conhecidas
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Bronquiectasias
Discinesia ciliar –
-Defeito congênito dos cílios (mobilidade alterada)
-Clínica:
-vias aéreas sups./infs. (sinusite/bronquiectasias)
-trompas Falópio/espermatozóides (esterilidade)
-R-X de tórax: dextrocardia (“situs inversus”) - 50%
-Diagnóstico:
-Bx mucosa nasal: alterações dos microtúbulos dos
cílios – braços da dineína com alterações
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Prevalência
Bronquiectasias
Sua ocorrência tem relação direta com o número
e gravidade de infecções respiratórias da
comunidade, particularmente em jovens.
Diminuiu com a introdução de:
- antibióticos
- vacinas (principalmente sarampo e coqueluche)
- tratamento precoce das infecções respiratórias
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Classificações
Patológica-Radiológica (Reid, 1950)
CilíndricasCísticas (saculares)Varicosas
Estado do pulmão adjacente BroncopneumônicasAtelectásicas
Apresentação clínica Supuração crônica (“broncorrêicas”)Hemoptises repetidas(“broncorrágicas”)
Natureza Congênitas (?)Adquiridas
Bronquiectasias
18Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio
Bronquiectasias (imagens)
19
Bronquiectasias (E) e espessamento brônquico. Compare-se com o lado direito (normal).
Bronquiectasias (imagens)
20
Índice bronco-arterial (IBA) = diâmetro brônquico intraluminal ÷ diâmetro da art. pulmonar adjacente
A. IBA>1. Áreas de aprisionamento aéreo e áreas de bronquiectasias. B. IBA normal. C. Paciente A - cálculo de IBA (D2/D1).
Bronquiectasias (imagens)
21
Perda do afilamento brônquico usual, característico das bronquiectasias.
Bronquiectasias (imagens)
22
Bronquiectasias, nódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento em lobos inferiores, por acúmulo de secreção. A - nódulos centrolobulares e o padrão de árvore em brotamento no LIE. B - imagem tridimensional coronal das bronquiectasias e nódulos centrolobulares no LIE.
Bronquiectasias (imagens)
23
TC em inspiração (A) e expiração (B) - pacientecom bronquiectasias. Em B, áreas de aprisionamento aéreo, coincidente com as áreas de bronquiectasias.
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias
25
Bronquiectasias
Manifestações clínicas
SintomasTosse e Expectoração, frequentemente volumosa, por longo tempo (anos). Expectoração purulentaInfecções respiratórias de repetição Pneumonias de repetiçãoHemoptises de repetição
Sinais Estertores localizadosHipocratismo digital
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Bronquiectasias
Manifestações clínicas (cont.)
Rinossinusite crônica associada é frequente
Bronquiolopatia difusa – quando presente e significativa, agrava o quadro clínico-funcional
Quanto maior a gravidade do caso, maioré a chance de colonização e infecção por germes mais difíceis de tratar (Pseudomonas,Estafilococo, outros Gram-negativos)
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Bronquiectasias
Investigação Diagnóstica
Dados clínicos costumam ser importantes
R-X de tórax: pode ser aparentementenormal em mais de 50% dos casos; asalterações costumam ser inespecíficas.
O “padrão-áureo” (ou “gold standard”) para odiagnóstico de bronquiectasias foi a Broncografia. Hoje é a TC Tórax.
Bronquiectasias
Investigação Funcional
Resultados da espirometria:
-Normal -Dist. Vent. Obstrutivo (de graus variáveis)-Dist. Vent. Restritivo ( “ “ “ )-Dist. Vent. Misto ( “ “ “ )
Resultados da gasometria arterial:
-Normal -Hipoxemia proporcional à gravidade do caso
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Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias no LIE
30Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio
Bronquiectasias (imagens)
BronquiectasiasAspectos tomográficos
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias
Quando suspeitar:
-Tosse e expectoração, geralmente desde a infância-Infecções de repetição-Hemoptises de repetição-Estertores úmidos-Hipocratismo digital-Alterações radiológicas
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
As evidências para intervenções terapêuticas nas bronquiectasias, salvo nos casos de Fibrose Cística, são muito limitadas:-etiopatogenia frequentemente não esclarecida
-“n” insuficiente de casos assemelhados
-faltam marcadores de atividade adequados
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
Algumas intervenções consagradas parapacientes com Fibrose Cística ou DPOC têm sido recomendadas, mas carecem de validação por ensaio clínico.
Em revisões pela base de dados Cochrane, não se encontrou evidências consistentes para uso de broncodilatadores, oxigenoterapia contínua, e, inclusive, tratamento cirúrgico.
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
Portanto, como regra, as condutas terapêuticas para bronquiectasias são baseadas na experiência de autores (séries de casos) e por analogia com doenças assemelhadas (particularmente, Fibrose Cística e DPOC)
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
O tratamento visa, acima de tudo, melhorara Qualidade de Vida do paciente:
- controle dos sintomas- tratamento imediato/eficaz das exacerbações- prevenção de infecções e outras complicações- estabilização da doença- manter vida profissional produtiva- ter vida social digna
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Três modelos distintos:
1.Doença sistêmica / bronquiectasias bilat. (defic. imunológica, discinesia, fibrose cística)
-> Tratamento clínico
2. Bronquiectasias em múltiplos segmentos, (pós-infecciosas)
-> Tratamento clínico
3. Bronquiectasias localizadas (uni ou bilat.)-> Tratamento cirúrgico -> CURA
Bronquiectasias
Tratamento clínico(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Para as exacerbações infecciosas: -antibiótico (amoxacilina <-> ciprofloxacina) -fisioterapia (para drenagem das secreções)
Pacientes com doença obstrutiva significativa(bronco-bronquiolopatia) devem receber as medicações de manutenção usadas para DPOC: BD / AIE / Anticolinérgico
• Antibióticos
• Orais, parenterais, ou aerossolizados - na dependência da situação clínica.
• Nas exacerbações agudas, antibacterianos de amplo espectro são preferidos.
• Para pacientes ambulatoriais, de leve a moderadamente doentes: amoxicilina, tetraciclina, azitromicina, cefalosporina de segunda geração, por 7-10 dias.
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias
Tratamento cirúrgico(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Papel da cirurgia:
-Curativo: quando a doença é localizada
-Paliativo: -Remoção das áreas mais doentes-Redução da produção de muco-Redução do shunt
-Definitivo:-Tx para doença em estágio final
Bronquiectasias
Tratamento cirúrgico(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Critérios para intervenção cirúrgica:
-Doença localizada
-Reserva pulmonar adequada
-Processo irreversível
-Sintomas significativos(p. ex.: tosse, hemoptise,
pneumonia recorrente)
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Bronquiectasias
Conduta Terapêutica (cont.)(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Quando os pacientes são MUITOSINTOMÁTICOS e não se consegue controle (infecção / hemoptises), deve ser considerada a possibilidadede tratamento cirúrgico, ainda que paliativo, visando melhora na Qualidade de Vida.
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Bronquiectasias
Conduta Terapêutica (cont.)(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Quando o problema é HEMOPTISE –
Hemoptises volumosas e/ou persistentesdevem ser tratadas imediatamente, preferencialmente por ressecção cirúrgica.Se isto não for possível, EMBOLIZAÇÃODE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS poderá serrealizada imediatamente.
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Bronquiectasias
Prevenção
- Vacinação (coqueluche, sarampo, influenza)
- Pronta solução para corpo estranho aspirado para as vias aéreas inferiores e para outras causas de obstrução brônquica
- Controle adequado de condição predisponente (vide lista anterior)
-Tratamento adequado das infecções respiratórias, particularmente na infância - uso criterioso de antibiótico e fisioterapia.
BronquiectasiasSérie de Casos
Pavilhão Pereira FilhoSanta Casa - Porto Alegre
46Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
47Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
...Saúde...
...Qualidade de Vida...
...Felicidade...
Porque não?
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPTSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT
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PERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTESPERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTES
1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?)1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?)
2. Quer parar de fumar?2. Quer parar de fumar?
3. Como pretende parar de fumar?3. Como pretende parar de fumar?
4. Quer auxílio para parar de fumar?4. Quer auxílio para parar de fumar?
INCENTIVAR SEMPRE A CESSAÇÃO
1.Iniciativa própria – o fumante para por conta própria
2.Intervenção breve - o médico/equipe de saúde apoia por aconselhamento sistemático
(é importante acompanhar o paciente!)
4.Programa de Tratamento promovido por instituição – multidisciplinar, estruturado, com base em:(1) tratamento cognitivo-comportamental e(2) medicamentos
3.Tratamento com recursos habituais recomendados pelas Diretrizes/INCA
ATUALIZADAATUALIZADA
FAÇA SUA ESSA IDÉIA!
52
FUMO ZERO AMRIGS-CREMERS-SIMERS
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54
Gramado: cidade-candidata 2014
XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Gramado te espera!Gramado te espera!
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