Tabela de Preco ABES-SP NotreDame - SISAN

Atenção: A inclusão de enteado sem carência deverá ser efetuada em até 30 dias após a elegebilidade dos documentos comprobatórios. Para enteado maior de idade será a mesma situação, mas fora do prazo acima mencionado, acarretará no cumprimento dos períodos de carências previstos no quadro ao lado. O contratante poderá requisitar, a qualquer momento, outros documentos aqui não especificados, para comprovar as informações prestadas na proposta de adesão.

Produto para engenheiros, arquitetos e tecnólogos com CREA.

Material de Apoio ao Corretor ABES NotreDame

NotrEDAME SEguro SAúDE | CoNDiçõES VáliDAS Até 30/09/2010.

Contrato coletivo por adesão do seguro saúde NotreDame ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (estipulante ABES-SP):• todas as coberturas da lei nº 9.656/98.• Cirurgiarefrativaentre-5,0e-10,0grausemcasodemiopiaeaté6,0grausemcasodehipermetropia(Pl.Standarde Special),acimade3,0graus(Pl.ExecutiveADI*)equalquergrau(Pl.ExclusiveADI*).• Reembolsodeconsultaseexamessimples:15diasparaPlanoStandardeSpecial,7diasúteisparaPlanoExecutiveADIe3 diasúteisparaPlanoExclusiveADI(consultaseexames).• Reembolsodeinternação:15diasemtodososplanos.• Remissãoporfaltadotitular,peloprazode60meses.• Quimioterapia.• Sessõesdepsicoterapia(12sessões).• Assistênciaemviagem24horasnoBrasil(todososplanos)enoexterior(Pl.ExclusiveADI).• Centraldeatendimento:Solicitaçõesedemaisserviços-(11)31552500; 24horas-08007700370; Deficienteauditivo-08007700330.(*)Somentenaredereferenciada.QUEM PODE ADERIR/DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

Paratodososcasos,otitulardeveapresentarcomprovantedeassociadoABES-SPoucomprovantedepagamentodamensalidadeassociativa,alémdosdocumentosdescritosabaixo,conformeacategoria:Engenheiro ou Arquiteto: deveapresentarcópiadacarteiradoCREAoucópiaautenticadadodiploma/certifi-cadodeconclusãodocurso.Tecnólogo:deveapresentarcópiadacarteiradoCREA.

Parainclusãosãonecessáriososdocumentosabaixo:CópiadoRG,CPFeCertidãodecasamentooucertidãodenascimentodefilhoemcomum.Declaraçãopúblicaregistradaemcartório+CópiadoRGeCPFdo(a)companheiro(a).OUCertidãodenascimentodefilhoemcomum+CópiadoRGeCPFdo(a)companheiro(a)Cópiado“Termodeguarda”ecópiadaCertidãodenascimentodo(a)tutelado(a).CópiadaCertidãodeNascimentoouRGeCPF.CópiadaCertidãodeinvalidezdoINSSdequalqueridadeeCPF.Titularcasado:certidãodeCasamento+CópiadacertidãodenascimentodoenteadoouRG+CPF.Titularcompanheiro:declaraçãodeprópriopunhocomfirmareconhecida,constandodependênciaeconômicadoenteado+CertidãodenascimentoouRG+CPF.

TiTular:

DepenDenTes elegíveis

Cônjuge

Menor sob TuTela

CoMpanheiro(a)

Filho(a) solTeiro(a)Filho(a) inváliDo(a)

enTeaDo(a)

Grupo1 24horas Atendimentosdeurgênciaouemergência;

Grupo2 15dias Consultasmédicas,examescomplementaresambulatoriais(excetoaquelesquenecessitamdeautorização préviadaNotreDameSeguradora)ecirurgiasambulatoriaisdeporteanestésicozero;

Grupo3 180dias Todososdemaisatendimentoscobertospeloseguro(excetoosprevistosnogrupo4);

Grupo4 300dias PartosaTermo.

CARêNCIAS*contratuaiscontadasapartirdoiníciodobenefício

*Noscasosdeatendimentosdeurgênciaeemergênciaqueocorreremnosperíodosdecarênciadescritosnoquadroacimaacoberturaserálimitadaàsprimeiras12(doze)horasdeatendimento.*Quandooatendimentodeurgênciaeemergênciaforefetuadonodecorrerdosperíodosdecarênciadescritosnoquadroacima,estedeveráabrangercoberturaigualmenteàquelafixadaparaoplanoousegurodosegmentoambulatorial,nãogarantindo,portanto,coberturaparainternação.

REgRAS PARA REDUÇÃO DE CARêNCIASParaaquelesbeneficiários sem plano de saúde anterior ou usuário/segurado fora das congêneres,comidadeinferiora59anos,nãoexistemcarênciasnosgrupos1e2,tendoreduçãodecarênciapara120diasnoGrupo3esemalteraçãonoGrupo4.Beneficiários das congêneres, com período de permanência de 6 a 12 meses,comidadeinferiora59anos,emplanocompatível,têmisençãototaldecarênciasnosGrupos1e2,ereduçãopara90diasnoGrupo3.OGrupo4permanecesemalteraçãodecarências.Beneficiários das congêneres, com idade inferior a 59 anos de idade, com permanência em plano compatível superior a 12 meses,têmisençãototaldecarênciasnosGrupos1,2e3,esemalteraçãonoprazodecarênciasparao Grupo4.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REDUÇÃO DE CARêNCIASProPonente oriundo de Plano individual:• Comprovantecomdatadeinícionoplanoanterior(cópiadocontratooucartãodeidentificação).• Cópiados3últimosrecibosdepagamentocomquitação,oudeclaraçãodacongênereempapeltimbradocomcarimbode CNPJ,informandoadatadeinício,condiçõesdepagamentoerelaçãodosdependentes.

ProPonente oriundo de Plano emPresa ou coletivo

• Declaraçãodaempresa/instituição,empapeltimbrado,comcarimbodeCNPJ,mencionandoadatadeiníciodoplano, relaçãodedependentesetodasasinformaçõesacimasolicitadas.

DAS CONgêNERES |SeráanalisadaasimilaridadeentreosprodutosAtenção:aopçãoporplanodecategoriasuperioraoantigoplano,dequalquerumadasoperadorasabaixo,implicaránocumprimentodecarênciasdonovoplano.AGF/AllianzAmilBlueLifeBradescoCabesp

CarePlusgolden CrossLincxMarítimaMedial

MediserviceomintPortoSeguroSulAméricaunibanco Aig

unimedAutogestõespuraspatrocina-dasporempregadoras

TABELADEPREçOS|valoresemreaiscomIOF.

Este material contém informações resumidas. Condições contratuais disponíveis para análise. Preços sujeitos a alterações (reajustes), conforme condições gerais do contrato, sem prévio aviso da seguradora. A redução/isenção de carências está sujeita a pré-requisitos do segurado, que serão analisados. A cobertura para partos e suas conseqüências não está inclusa na redução de carências. Março/2010.

Fechamento das vendas todo dia 15 ou no dia útil anterior. Informações resumidas e sujeitas à alte-ração sem prévio aviso. Uso interno.

importante

• PodesercomercializadoemtodooEstadodeSãoPauloeRiodeJaneiro.• Ovencimentodovalormensaldobenefícioserátododia25domêsanterioràvigência,edeveráserpagodiretamentena redebancária.• Ataxadecadastramentoeimplantação(quenãoéo1ºpagamentodovalordobenefício)édevidasomenteemcasode aceitaçãodo(s)proponente(s)aocontrato.• Iníciodevigência:dia1ºdomês.• Mêsdoreajusteanual:setembro.

Standard Special Executive ADI Exclusive ADI enfermaria apartamento apartamento apartamentoAté 18 anos 93,72 112,41 144,77 331,48De 19 a 23 anos 115,98 139,27 179,53 411,03De 24 a 28 anos 145,92 175,23 225,86 517,09De 29 a 33 anos 148,99 178,89 230,59 527,91De 34 a 38 anos 152,98 183,69 236,77 542,11De 39 a 43 anos 162,35 194,50 250,72 573,99De 44 a 48 anos 229,15 275,17 354,67 812,01De 49 a 53 anos 254,31 305,74 394,14 902,65De 54 a 58 anos 309,23 371,80 479,26 1.097,70A partir de 59 anos 560,21 673,55 868,21 1.988,59

RESUMODAREDEREFERENCIADADEhOSPITAIS,MATERNIDADESEPRONTOS-SOCORROS

PLANOS STANDARD E SPECIAL

região central

hosp.eMat.S.Rafael ...................................hhosp.eMat.Mod.doTamandaré .....h/M/PShosp.Bandeirantes .................................h/PShosp.doCâncer ............................................hhosp.ePS.Sta.Cecília ..................h/PS/hi/PSihosp.eMat.Sta.Joana ...........................h/MIgesp ........................................................h/PSPró-MatrePaulista (apartirdoPlanoSpecial) ...........................M

região norte

hosp.eMat.Nsa.Sra. doRosário ................................h/M/PS/hi/PSihosp.S.CamiloSantana ............h/M/PS/hi/PSihosp.Presidente .....................................h/PShosp.NipoBrasileiro ...............h/M/PS/hi/PSihosp.SanPaolo ...........................Dh/h/M/PS

região sul

hosp.eMat.Sta.Marina .........h/M/PS/hi/PSiAACD-hosp.AbreuSobre ..........................hAPI-AssistPsiq.Integrada ...............Dh/h/PShosp.doRimehipertensão ..................h/PShosp.eMat.SãoLeopoldo .....h/M/PS/hi/PSihosp.S.Paulo ...........................h/M/PS/hi/PSiCasadeSaúdeSantaRita ............................hhosp.eMat.Sepaco ...........................h/M/PShosp.eMat.Vida’s .............................h/M/PShosp.Nsa.Sra.deLourdes .....................h/PShosp.eMat.Sta.Maria- CruzAzul .......................................h/M/PS/PSihosp.Jaraguá ...............................h/M/PS/PSihosp.S.CamiloIpiranga .........h/M/PS/hi/PSihosp.Sta.Cruz ........................................h/PShosp.Sta.Paula .......................................h/PShosp.eMat.Nsa.Sra.deFátima ...........h/PShosp.RubenBerta ............................Dh/h/PS

região leste

DhdeErmelinoMatarazzo ...Dh/h/PS/hi/PSihosp.eMat.Paranaguá .......................PS/PSihosp.VascodaGama .............................h/PShosp.Aviccena ..............................h/PS/hi/PSiCasadeSaúdeSanta Marcelina..................................h/M/PS/hi/PSihosp.VillaLobos .....................................h/PShosp.eMat.S.Miguel ...........................M/PShosp.GeraldaPenha ..................h/M/PS/PSihosp.eMat.S.Cristóvão .............Dh/h/M/PSCasadeSaúdeV.Matilde ........h/M/PS/hi/PSiCEMAhosp.Especializado ....................h/PS

região oeste

hosp.AlbertSabin ....................h/M/PS/hi/PSi

hosp.Iguatemi ........................................h/PShosp.Itamaraty .............................h/PS/hi/PSihosp.Panamericano ...............................h/PShosp.Portinari ..........................h/M/PS/hi/PSiPlenaSaúde ............................................h/PShosp.dasClínicas .........................h/PS/hi/PSi

Abcd e região

ProntoAtendimentoVitalCareDiaDema ....Dhhosp.S.LucasDiaDema ..................h/M/PS/PSihosp.Américamauá. ...........................h/M/PShosp.eMat.Mauámauá ...................h/M/PShosp.RibeirãoPiresRibeiRão PiReS .........h/M/PSNeomater SbC .........................Dh/h/M/PS/hihosp.S.BernardoSbC ..................................hhosp.eMat.AssunçãoSbC .....h/M/PS/hi/PSiIntermédicaabC ...................................PS/PSiBenef.Portuguesade S. Caetano do Sul .........................h/M/PS/PSihosp.S.CaetanoSCS ..........................h/PS/hiEspaçoAbertohosp.DiaSbC ....................Dhhosp.IforSbC ..........................................h/PShosp.eMat.CentralSCS ........................h/PShosp.eMat.BartiraSto. anDRé ...........h/M/PShosp.eMat.Christovão da gama Sto. anDRé .............................h/M/PS

região de guarulhos

AMA aRujá ...........................................h/M/PSCEAM FRanCo Da RoCha ........................h/M/PShosp.CarlosChagasGuaRulhoS ...h/M/PS/PSihosp.BomClimaGuaRulhoS.........h/M/PS/PSihosp.SaúdeGuarulhosGuaRulhoS .....h/M/PShosp.StellaMarisGuaRulhoS ..............h/M/PS

mogi das cruzes e região

CasadeSaúdee Mat. Santana moGi DaS CRuzeS ..h/M/PS/hi/PSihosp.eMat. IpirangamoGi DaS CRuzeS ...............Dh/h/M/PShosp.eMat.MogiDor ..........Dh/h/M/PS/PSiSta Casa de Misericordia guararema ..........................................h/M/PS

osasco e região hosp.eMat.Renascença ........h/M/PS/hi/PSihosp.eMat.Montreal.............h/M/PS/hi/PSihosp.eMatSinoBrasileiro ................h/M/PS

suzano

hosp.eMat.CamposSalles...............h/M/PS

Baixada santista

hosp.Sto.AmaroGuaRujá ......Dh/h/M/PS/PSiCasadeSaúdedeSantosPRaia GRanDe PS/PSiCto.Med.FreiGalvãoSantoS ........h/PS/hi/PSihosp.Sto.Antônio de Santos SantoS ...........................Dh/h/M/PS

hosp.ePSInfantildoGonzagaSantoS .hi/PSiCasadeSaúdedeSantosSantoS ........h/M/PShosp.S.LucasSantoS ...........................h/M/PShosp.deClínicas S.SebastiãoSão SebaStião .....................h/M/PSSta Casa de S. Vicente São ViCente .......h/M/PS

PLANO EXECUTIVE ADI Todaarededosplanosanterioresemais:

região central

hosp.AlemãoOswaldoCruz .................h/PShosp.Samaritano ....................h/M/PS/hi/PSihosp.Sta.Catarina ..................h/M/PS/hi/PSiBeneficênciaPortuguesa ....................h/M/PShosp.Sta.Isabel ...........................h/M/PS/PSihosp.NovedeJulho .........................h/PS/PSihCor-hosp.doCoração .......................h/PSPSInf.doSabará ....................................hi/PSiiNCor ......................................................h/PS

região sul

hosp.SãoLuiz itaim ..............................h/M/PShosp.SãoLuizmoRumbi .....................h/PS/PSi

região oeste

hosp.Metropolitano .....................h/PS/hi/PSihosp.S.CamiloPomPéia .......................h/M/PS

região do aBcdhosp.eMat.Brasil ..................................h/PSBenef.Portuguesade Sto.AndréSto. anDRé ...........................h/M/PS

Baixada santista

hosp.AnaCostaCubatão ............................PShosp.AnaCostaGuaRujá ........................h/PShosp.AnaCostaPRaia GRanDe .....................PShosp.AnaCostaSantoS .......................h/M/PShosp.AnaCostaSão ViCente ........................PS

PLANO EXCLUSIVE ADITodaarededosplanosanterioresemais:

região central

hosp.SírioLibanês ..................................h/PS

região sul

hosp.IsraelitaAlbertEinstein .....h/M/PS/PSi

Legenda:Dh=dayhospital|h=hospital|M=maternidade|PS=pronto-socorro|hi=hospitalinfantil|PSi=pronto-socorroinfantil

PLANOS STANDARD E SPECIAL CampanaCDBRhesusMaximagemBioquímicoBioclínico

BioCiênciaLavoisierUCDUltrassonCto.Diag.Cto.deDiag.ArturParadaNasaLaboratórioClín.SchmillevichCriespClinorteCto.DiagnósticoSta.Joana

PLANO EXECUTIVE ADIDelboni AuriemoBiespLegoCuraCto.Ultr.eRadiologiaSalomão&ZoppiDigimagemCto.Diag.SírioLibanês

PLANO EXCLUSIVE ADIFleuryClub DAURPUnid.RadiológicaPau-listaCto.DiagnósticoEinstein

RESUMODAREDELABORATORIAL-SãOPAULO

ExEMPLOSDEREEMBOLSO

Standard Special ExecutiveADI ExclusiveADIConsultas 77,74 77,74 154,62 234,39RessonânciaMagnéticadeCrânio

501,98 501,98 501,98 1.793,86

TomografiadeTórax 541,11 541,11 541,11 2.093,10UltrasomTransvaginal 118,49 118,49 118,49 465,30Mamografia 119,19 119,19 119,19 375,83Raio-xTórax 40,56 40,56 40,56 134,20TesteErgométrico 104,04 104,04 104,04 416,17Colesterol(hDL) 14,54 14,54 14,54 57,80glicemia 8,09 8,09 8,09 32,37Colecistectomia com Colangiografia

982,63 1.965,27 2.456,59 6.878,44

hemorroidectomia 401,72 803,45 1.004,31 2.812,07PontedeSafena 2.109,77 4.219,55 5.274,43 14.768,41ImplantedeMarcaPasso 815,01 1.630,02 2.037,52 5.705,06hérniadeDisco 1.473,95 2.947,90 3.684,88 10.317,66Amidalectomia com Adenoidectomia

317,91 635,82 794,78 2.225,38

FraturadeClavícula 520,22 1.040,44 1.300,55 3.641,53PartoCesariana 1.184,94 2.369,88 2.962,35 8.294,59Fisioterapia* 12,72 12,72 12,72 50,87Acupuntura* 28,90 28,90 28,90 115,60Escleroterapia nãocoberto nãocoberto 25,00(1) 50,00(2)

R.P.G. nãocoberto nãocoberto 30,00(3) 55,00(4)

Fonoaudiologia 12,72(5) 12,72(5) 20,00(6) 40,00(7)

ValoresemReais(R$)

(*)Osprocessosdereembolsoserãoavaliadosdeacordocomasindicaçõesmédicasdotratamento.(1)Limitede6sessõesporanoeporsegurado. (2)Limitede15sessõesporanoeporsegurado. (3)Limitede15sessõesporanoeporsegurado. (4)Limitede30sessõesporanoeporsegurado. (5)Limitede6sessõesporanoeporsegurado. (6)Limitede10sessõesporanoeporsegurado. (7)Limitede25sessõesporanoeporsegurado.Lembrandoque,paraasolicitaçãodereembolso,oprocedimentodeveráserrealizadoporprofissionaiscomCRM/CREFITO/CRP/CRF,constandonoreciboocarimboeassinaturadosmesmos.

ANS nº 417122